牙及牙槽外科.doc

牙及牙槽外科第一节 牙拔除术（exodontia）一、#适应症 *口腔医师的责任首先是保存牙齿，最大程度的保持其功能和美观；决定是否拔牙要极端慎重。应拔除可（暂）保留牙体病损牙体组织龋坏或破坏严重，现有的修复手段已无法恢复和利用者，及穿底不能修补者牙冠破坏严重而牙根经治疗后可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留根尖周病根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法愈合者牙周病晚期牙周病，牙槽骨吸收严重牙外伤跟中1/3折断冠折通过治疗后常可保留；冠根折应依据断面位置、松动度、牙周组织等情况、固定条件等考虑是否保留；根尖1/3折断可经治疗后观察；脱位或半脱位牙若牙体组织基本完整应复位保留。错位牙影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者额外牙引起正常牙萌出障碍或错位，造成错合畸形者埋伏牙、阻生牙引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏者滞留乳牙影响恒牙萌出者对应恒牙先天缺失或无法就位者治疗需要因正畸治疗需要减数的牙，因义齿修复需要拔除的牙，囊肿或良性肿瘤累及的牙、可能影响治疗效果者，恶性肿瘤时位于放疗照射区的牙病灶牙引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦癌等局部病变骨折累及的牙尽可能保留。二、术前评估与禁忌症全身情况：第一级：病人心肺肝肾和CNS功能正常，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。 第二级： 等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。 第三级： 病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。 第四级： 功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。 第五级：患者病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险。 如系急诊手术，则在评定等级后加E，以资区别。系统病变对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症可耐受禁忌症或暂缓拔牙心脏病心功能尚好，I或II级（以2%lidocaine为宜，去甲肾上腺素总剂量控制在0.04mg以内冠心病患者术前口服扩冠脉药物，内科监控下可拔牙心瓣膜病患者术前预防性使用抗生素（阿莫西林（成人2g，儿童50mg/kg）术前1h口服为标准预防用药）（1） 有近期心肌梗死病史者（2） 近期（140/90mmHg），最好在监护下行牙拔除术（3） 术中必须保证无痛，局麻以lidocaine为宜，Adr一次剂量不超过0.04mgBP180/100mmHg时应先控制造血系统疾病（血液病）贫血（1） 血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上（2） 慢性贫血者（3） 老年或动脉硬化者，血红蛋白应保持在100g/L左右白细胞减少症或粒细胞缺乏症中粒（2-2.5）*109/L，或WBC4*109/L中粒100*109/L急性期血友病血友病甲如必须拔牙时应补充凝血因子VIII当血浆中因子VIII浓度提高到正常的30%时可行拔牙或小手术，提高到60%时可行较大手术糖尿病空腹血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dL）而又无酸中毒症状者接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1-2h进行未控制而严重的DM甲亢在Graves病控制后，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下注：麻药中勿加Adr术前中后监测脉搏和BP肾脏疾病处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐冠部远中1/2常发生阻力，通过切开、分离即可解除骨阻力来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨质主要为去骨法垂直阻生时，冠部骨阻力多在远中；近中或水平阻生时多在远中和颊侧。根部阻力来自牙根周围的骨组织，是拔牙需克服的主要阻力。牙根多、粗长、分叉大；根尖弯曲肥大；根周骨质致密或与牙根形成粘连，都是增加根部骨阻力的因素。分根，去骨，增隙多根牙可用劈开或钻磨的方式分开后，分别取出，单纯去骨创伤较大，用摇动、骨凿楔入、细钻磨扩大根周间隙，亦可解除压力。邻牙阻力是第二磨牙在拔除智牙时产生的妨碍脱位运动的阻力，视其与阻生8的接触程度和阻生位置而定。以近中阻生牙的根尖未圆心，以根尖到冠部近中牙尖为半径画弧线，若弧线与邻牙冠部远中面相重叠可判断会有邻牙阻力。分冠，去骨。（七）拔牙方法：1、麻醉通常采用下牙槽、舌、颊一次阻滞麻醉在智牙的颊侧近中、颊侧远中角及远中三点注射含血管收缩剂（Adr）的药液以减少术中出血2、切开、翻瓣常用角形切口：（1）近中颊侧切口：自邻牙的远中或近中颊面轴角处，与龈缘成45，向前下勿超过移行沟底。 （2）远中切口：从远中龈缘正中斜向外后方，勿偏舌侧；涡轮机拔牙则为从远中龈缘的舌侧角开始，向外后方成弧形切开； （3）长度：以翻瓣后能适当暴露颊侧和远中的骨面为度。 （4）切开时应直达骨面，全层切开黏骨膜。翻瓣由近中切口开始，沿骨面翻起，不可将骨膜与黏膜强力分离；颊侧瓣掀起一般不要超过外斜嵴，切口舌侧黏骨膜也应稍加分离。3、去骨一般垂直阻生去骨要达牙各面外形高点以下；水平和近中阻生颊侧为劈开分牙，应达近中颊沟之下，远中至牙颈部以下。（1）使用骨凿去骨，应在第二磨牙的远中颊侧骨皮质凿一纵向切痕，形成应力中断线（2）凿骨应利用骨纹理，按去骨量的需要，力求大块，凿次少，以减少创伤（3）敲击骨凿时，助手应按住下颌角部4、分牙劈（截）冠和分根劈开方法：正中劈开（纵劈），近中劈开（斜劈），横劈法（多用涡轮钻）用锤凿法成功劈开的关键：牙冠发育沟清晰明显，牙冠部无龋坏，牙根分叉明显且分叉处高，牙不松动，锐利而合适的凿。5、增隙指将骨凿紧贴根面凿入，利用松质骨的可压缩性，以扩大牙周间隙，解除根周骨阻力的方法使用圆凿凿入根长的1/2或2/3即可。6、拔出阻生牙7、拔牙创处理（1）使用劈开法或去骨法拔牙，应认真清理碎片或碎屑，但不可用刮匙过度搔刮牙槽窝，以免损伤残留的牙周膜而影响愈合（2）在垂直阻生牙的远中、水平阻生或近中阻生牙冠部的下方常存在肉芽组织，如探查为脆弱松软、易出血的炎性肉芽组织，应予以刮除；如已形成较致密的纤维结缔组织，探查有韧性感则对愈合有利，不必刮除。（3）去除低位阻生牙包绕牙冠部的牙囊（4）对扩大的牙槽窝应压迫复位；锐利的骨边缘应加以修整；大部游离的折断骨片应取出；骨膜附着多的骨片予以复位（5）应避免过多的唾液进入拔牙窝与血液混合，封闭拔牙窝前，用NS冲洗，去除各种残渣，以棉球拭干，使血液充满牙槽窝。8、缝合通常第二磨牙远中、切口转折处可不缝。缝合时先缝近中再缝远中先从切口近中未翻瓣侧膜龈联合稍下位置刺入，使针按其弧度贴骨面自然顺畅推进。一般近中颊侧切口缝合一针即可。9、压迫止血二、上颌阻生第三磨牙拔牙术（一）临床分类（略）（P.85）（二）适应症： 1、牙本身龋坏； 2、与邻牙间有食物嵌塞； 3、无对合牙且下垂； 4、部分萌出，反复产生冠周炎； 5、咬颊或摩擦颊粘膜； 6、有囊肿形成； 7、妨碍下颌冠突运动； 8、压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛； 9、妨碍义齿的制作及戴入。第三节 拔牙创的愈合拔牙创出血和血凝块形成拔牙后即刻牙槽窝内出血。15-30min后出血停止形成血凝块封闭创口。此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。血块机化、肉芽组织形成拔牙后数h，牙龈组织收缩。约24h后，来自牙槽壁的成纤维细胞向血块内生长；同时来自邻近ves的内皮细胞增殖，形成血管芽，并连成毛细血管网。大约7d后血块始被肉芽组织所替代，这时牙槽突开始破骨性吸收。结缔组织和上皮组织替代肉芽组织拔牙后3-4d更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20d左右基本完成。上皮自牙龈缘开始向血凝块表面生长，但在24-35d乃至更长时间，上皮组织的生长仍未完成。术后5-8d开始形成新骨，不成熟的纤维状骨逐渐充满拔牙窝。在牙槽窝的尖锐边缘骨继续进行，当拔牙窝充满骨质时，牙槽突的高度将降低。原始的纤维样骨替代结缔组织大约38d后，拔牙窝的2/3被纤维样骨质充满，至3个月后才能完全形成骨组织，此时骨质密度较低，X线检查仍可看到牙槽窝影像。成熟的骨组织替代不成熟的骨质、牙槽突功能性改建牙槽突的改建早在术后3d即开始。40d后愈合区逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层密质骨覆盖这一区域。3-6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构。第四节 牙拔除术的并发症一、牙拔除术中并发症原因预防处理晕厥恐惧、疼痛等与局麻时相同牙根折断钳喙夹持位置不正确；拔牙钳选择不当；牙冠破坏广泛或有较大充填体；老年人的牙、死髓牙，根治后的牙脆性大；牙根外形变异；根周骨质因各种病理生理因素而致密化使弹性下降或牙根固连；拔牙用力过大、幅度过大、方向错误、使用力不当等。原则上均应取出。软组织损伤牙龈损伤安放牙钳时将牙龈夹入钳喙与牙之间；牙龈分离不彻底，牙与牙龈仍有连接；使用牙挺时运动幅度过大。安放牙钳时有插钳动作，发现牙龈与患牙仍有粘连应及时分离已撕裂的牙龈应复位缝合。邻近软组织损伤局麻状态下被牙钳柄夹住而未察觉；骨凿、牙挺使用时支点不牢、用力过大、保护不到位；黏骨膜瓣设计过小，术野暴露不充分，强行牵拉致黏骨膜瓣撕裂；使用钻时保护隔离不力。操作时保持可靠的支点，使用有控制的力，稳妥有效的保护，避免过度的牵拉是防止发生软组织损伤的要点。撕裂伤应仔细复位缝合。穿刺伤较深，处理时可不缝合。骨组织损伤牙槽突骨折拔牙用力不当，牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常。术前充分评估拔牙的困难程度，操作中勿使用突然的暴力，逐步加大扩大牙槽窝。骨折后若骨折片与牙根粘连，不可强行将牙拔出，应用分离器仔细分离黏骨膜后再取出；如牙已拔出，骨片一半以上无骨膜附着，应取出骨片，修整锐利边缘后缝合；若骨片大部有骨膜附着，可将其复位，牙龈拉拢缝合。下颌骨骨折暴力术前仔细分析阻生牙的位置和骨质情况，避免在凿、挺时的暴力。一旦发生要尽早发现，按颌骨骨折的处理原则及时处置。邻牙、对合牙损伤邻牙所用牙钳钳喙过宽或安放牙钳未与牙长轴一致，牙挺使用不当，以邻牙为支点选择合适的牙钳，遵循牙钳、牙挺的使用原则。对合牙易发生在拔下颌前牙时要待牙齿充分松动后再牵引，并注意左手的保护位置。神经损伤易发生的N：颏神经，舌神经，鼻腭神经，颊神经，下牙槽神经。可使用减轻水肿、减压药物及促进神经恢复的药物（vitB1、B6、B12等）TMJ损伤开口过大，时间过长而发生脱位；拔下颌牙的摇动、锤凿引起不适术中固定托住下颌断根移位取根过程中盲目操作，器械顶在断根的断面上，并向根尖方向施力。应注意直视操作，凿、挺刃应插入牙周间隙，避免暴力，注意保护原则上均应取出。口腔上颌窦穿通多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦、窦底穿孔；因磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时穿破窦底。已有交通时，处理方法取决的交通口的大小：（1） 小的穿孔（直径2mm左右）：可按拔牙后常规处理。除常规注意事项外，切忌鼻腔鼓气、吸食饮料、吸烟，避免强力喷嚏，并预防感染。（2） 中等大小穿孔（直径2-6mm左右）：按上述方法处理，并将两侧牙龈拉拢缝合，进一步固定保护血凝块，使用滴鼻剂。（3） 交通口大于7mm：需用邻位组织瓣关闭创口。可将颊侧牙槽突适当降低后利用颊侧梯形组织瓣关闭；也可用腭侧黏骨膜舌形瓣转移封闭创口。组织瓣封闭交通口的关键是组织缝合区有足够的新鲜创面接触，且下方有骨支持；必须做到无张力缝合。二、拔牙后反应和并发症（一）拔牙后反应性疼痛 一般拔牙术后，常无疼痛或仅有轻度疼痛，通常可不使用止痛剂。创伤较大的拔牙术后，特别是下颌阻生智牙拔除后，常出现疼痛，术后应常规使用镇痛剂。 *主要与干槽症鉴别： 反应性疼痛：当日即出现，拔牙创多正常，即使拔牙创空虚也无腐臭，疼痛不严重，3-5d内消失。 干槽症：3-5d后剧烈放射痛，拔牙创有腐臭，如不加处理，疼痛可持续达10余日。 预防：尽量减小手术创伤，保护拔牙创内血凝块，予适当的镇痛剂可预防或降低疼痛程度。（二）术后肿胀反应 多在创伤大时，特别是翻瓣术后出现。与翻瓣时的创伤、瓣的切口过低或缝合过紧有关。 肿胀开始于术后12-24h，3-5d内逐渐消退。肿胀松软而有弹性，手指可捏起皮肤。 预防：黏骨膜瓣的切口尽量不要越过移行沟底；切口不要缝合过紧，以利渗出物排出；术后冷敷、加压包扎；也可用肾上腺皮质激素与麻药混合后术区局部注射。（三）术后开口困难 单纯反应性开口困难主要是由于拔除下颌阻生牙时颞肌深部肌腱下段和翼内肌前部受创伤及创伤性炎症激惹，产生放射性肌痉挛造成的。 明显的开口受限可用热含漱或理疗帮助恢复。（四）拔牙后出血 原发性：拔牙后当日，取出压迫棉卷后，牙槽窝出血未止仍有活动性出血。 继发性：拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血。 检查：全身状况、局部情况。进一步检查必须在麻醉下进行，去除表面血块，仔细查找出血部位，判断出血原因。 处理：（1）先向病人解释安慰，稳定情绪； （2）对有全身出血背景者，在积极处理局部的同时，必须结合全身处理，必要时可输液、输血 （3）残余肉芽组织、软组织撕裂等原因引起出血者，可采用搔刮、缝合的方法解除。 （4）对广泛的渗血，可在拔牙窝内置入碘仿海绵、止血纱条，加水平褥式缝合两侧牙龈，结合棉卷压迫止血； （5）如出血未止，且明确来自牙槽内者可用长碘仿纱条来自牙槽窝底紧密填塞。 *拔牙后出血患者处理后，应观察30min以上，确认无出血后方可离开。 如血液流入邻近组织间隙中可形成瘀斑或血肿，一般可不作特殊处理，较大血肿应使用抗菌药物预防感染。理疗可促进其吸收。（五）拔牙术后感染 多为牙片、骨片、牙石等异物和残余肉芽组织引起的慢性感染。 处理：局麻下彻底搔刮冲洗，去除异物及炎性肉芽组织，使牙槽窝重新形成血凝块而愈合。 *急性感染主要发生在下颌阻生智牙拔除后，会引起颌面部间隙感染，尤其应注意咽峡前间隙感染。沿舌神经走行方向切开黏