急性ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南解读.ppt

急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗 2010中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 2012esc 2013accf aha 目录 一 前言二 心肌梗死的定义 诊断和分类三 早期医疗与急诊流程四 临床和实验室评价 危险分层五 人院后初始处理和再灌注治疗六 抗栓和抗心肌缺血治疗七 特殊类型stemi八 并发症及处理九 出院前危险性评估十 二级预防与康复治疗 一 前言 2013年accf aha重点强调了在再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 指南对治疗的建议以国际通用方式表示 建议分类 类 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益 有用和有效 应该应用 类 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点 a类 有关证据 或 观点倾向于有用和有效 应用该治疗措施或操作是适当的 b类 有关证据和 或 观点尚不能充分证明有用和 或 有效 需进一步研究 该治疗措施或操作可以考虑应用 类 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效 并对某些病例可能伤害 不推荐使用 证据级别 a 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 b 资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 c 专家共识 或 小型临床试验 回顾性研究或注册登记 二 心肌梗死的定义 诊断和分类 一 定义ami可从与临床 心电图 生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义 按全球统一定义 心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和 或 收缩带坏死 全球心肌梗死工作组发布mi新定义 esc acc aha whf 二 存在下列任何一项时 均可诊断心肌梗死 三 心肌梗死临床分类 stemi的病理学 stemi ck mborctn nstemi uap ctnornot 三 早期医疗与急诊流程 一 早期分诊和转运推荐 二 缩短院内时间延迟 一 早期分诊和转运推荐 拟行再灌注治疗的stemi患者 可行直接pci的医院 未开展或不能独立开展直接pci的医院 开始溶栓治疗 非高危患者建议转诊至可行直接pci的医院 尤其缺血症状持续存在 怀疑溶栓失败患者 b c 高危患者应及时转诊至可行直接pci的医院进行冠脉造影 pci cabg a b 在可行直接pci的医院评估冠脉造影的时机 转运患者至可行pci医院 a 请有资质的医生到有硬件但不能独立进行pci的医院行直接pci b c 送导管室行直接pci a 所有12小时内发病并且有症状的st段心肌梗死都应该实施再灌注治疗 直接pci是再灌注治疗的首选方法 并且应由有经验的医师进行操作 120 90 30 随着转运的延迟 直接pci相比溶栓治疗的优势逐渐减少 延迟超过120分钟两者预后基本相似 若延迟在90 120分钟之间 转运pci仍然优于溶栓治疗 症状识别 呼叫120 入院后 导管室 入院前 心肌细胞丧失增加 pci治疗时间的延迟 时间就是生命 时间就是心肌 二 缩短院内时间延迟10min内完成首份心电图 30min内开始溶栓治疗 120min内完成球囊扩张 即从就诊至球囊扩张时间 120min 不具备pci条件且不能在120min内完成转运的医院 应立刻进行溶栓治疗 i b 对怀疑心肌梗死的患者 不管是否接受直接pci 建议院前使用抗栓治疗 包括强化抗血小板药物 水溶性阿司匹林150 300mg 氯吡格雷300mg 和抗凝药物 普通肝素或低分子肝素 i c 进行cabg者 不用抗血小板药物 四 临床和实验室评价 危险分层 临床评估 病史采集体格检查 实验室检查 鉴别诊断 危险分层 心电图心肌标志物超声心动图 主动脉夹层心包炎急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病 高龄 女性 killip分级ii 级 既往心肌梗死史 房颤 前壁心肌梗死 肺部罗音 血压100次 min 糖尿病 肌钙蛋白明显升高溶栓治疗失败新发生心脏杂音 ami诊断至少具备以下两条 a 缺血性胸痛的临床病史b 心电图的动态演变c 心肌坏死标记物浓度的动态改变应注意非典型疼痛部位 无痛性心肌梗死和其他不典型的表现 特别是女性 老年 糖尿病及高血压患者 血清生化标志物 a 建议于入院即刻 2 4小时 6 9小时 12 24小时测定 b 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物 ami症状发生后2 4小时开始升高 10 24小时达到峰值 肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断ami c 肌酸激酶同工酶 ck mb 对判断心肌坏死的临床特异性较高 ami时其测值超过正常上限并有动态变化 由于首次stemi后肌钙蛋白将持续升高一段时间 7 14d ck mb适于诊断再发心肌梗死 血清生化标志物 磷酸肌酸激酶 ck 广泛分布于骨骼肌 缺乏特异性 因此不再推荐用于诊断ami 天门冬氨酸氨基转移酶 ast 乳酸脱氢酶 ldh 和乳酸脱氨酶同工酶对诊断ami特异性差 也不再推荐用于诊断ami 肌红蛋白测定有助于早期诊断 但特异性较差 鉴别诊断 stemi应与主动脉夹层 心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别 主动脉夹层 撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥 无心电图动态变化 急性肺动脉栓塞 突发呼吸困难 可伴胸痛 咳血及严重低氧血症 心电图 d 二聚体及cta有助鉴别 急性心包炎 胸膜刺激性疼痛 向肩部放射 前倾坐位可减轻 可闻及心包摩擦音 心电图除avr导联外其余导联st段呈弓背向下型抬高 无镜像改变 气胸 呼吸困难 胸痛 患侧呼吸音减弱 胸片明确 消化道疾病 有消化道症状 体征 危险分层 危险分层是一个连续的过程 需根据临床情况下不断更新最初的评估 1 独立危险因素 高龄 女性 killip分级 级既往心肌梗死 心房颤动 房颤 前壁心肌梗死 肺部啰音 血压 100mmhg 心率 100 min 糖尿病 肌钙蛋白明显升高 2 溶栓治疗失败 胸痛不缓解 st段持续抬高 3 血液动力学异常的下壁stemi4 stemi新发生心脏杂音时 提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流 超声心动图检查有助于确诊 五 人院后初始处理和再灌注治疗 一 住院后初始处理 二 再灌注治疗 一 住院后初始处理 一般处理 吸氧和心电图 血压和血氧饱和度监测 及时发现和处理心律失常 血液动力学异常和低氧血症 血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1 3d 第2天可允许坐在床旁大便 高危患者卧床时间可适当延长 迅速给予有效镇痛剂 静脉注射吗啡3mg 必要时5min重复i次 总量不宜超过15mg stemi患者需禁食至胸痛消失 流质 半流质饮食 逐步过渡到普通饮食 必要时使用缓泻剂 纠正缺氧 严重低氧血症 需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 卧床休息 剧烈胸痛 饮食问题 二 再灌注治疗 具有pci能力的医院再灌注策略 建议无pci能力的医院再灌注策略 建议 直接pci 治疗意见 i级直接pci治疗应针对缺血症状持续时间少于12小时的stemi患者 证据等级a 直接pci治疗应针对缺血症状持续时间少于12小时 不宜使用纤维蛋白溶解疗法 与首次医疗接触延迟无关 的患者 证据等级b 直接pci治疗应针对发生心源性休克或急性严重心力衰竭 与心肌梗死出现的延迟无关 的患者 证据等级b iia级对于症状出现后12至24小时内 临床和 或心电图证据表明存在局部缺血的患者 适宜采用直接pci治疗 证据等级b iii类 危害对血液循环稳定的stemi患者进行直接pci治疗时应避免对非梗死动脉进行pci 证据等级b iia类对进行直接pci治疗的患者适宜采用人工血栓抽吸 证据等级b 直接pci 血栓抽吸 直接pci 应用支架 i类 在直接pci治疗时置入支架 裸支架或药物洗脱支架 对stemi患者有效 证据等级a 对于出血风险较高 无法进行1年双重抗血小板治疗 dapt 或预计1年后进行侵入性或手术治疗的患者 适宜置入裸支架 证据等级c 直接pci 应用支架 iii类 危害对无法进行延长dapt治疗或不耐受的stemi患者而言 应避免在直接pci时置入药物洗脱支架 否则会增加过早停用一种或两种药物时支架内血栓形成风险 证据等级b 直接pci 抗血小板治疗 直接pci 抗血小板治疗 i类1 直接pci前患者应服用阿司匹林163 325mg 证据水平b 2 直接pci后患者应持续服用阿司匹林 时间不限 证据水平a 3 应在直接pci过程中或术后尽早给与stemi患者负荷剂量的p2y12受体抑制剂 可选药物包括 氯吡格雷600mg 证据水平b 或 普拉格雷60mg 证据水平b 或 替卡格雷180mg 证据水平b 4 直接pci治疗过程中植入支架 裸支架或药物洗脱支架 的stemi患者术后应接受1年的p2y12抑制剂治疗 维持剂量如下 氯吡格雷75mg 日 证据水平b 或 普拉格雷10mg 日 证据水平b 或 替卡格雷90mg 2次 日 证据水平b 直接pci 抗血小板治疗 iia类直接pci治疗后 患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高的维持剂量 证据水平b 在服用普通肝素 ufh 的stemi患者进行直接pci治疗 无论是否植入支架或氯吡格雷预治疗 时 适宜开始静脉糖蛋白 gp iib iiia受体拮抗剂治疗 如阿昔单抗 证据等级a 高剂量替罗非班丸剂 证据等级b 或双片剂埃替非巴肽 证据等级b iib类stemi患者直接pci治疗前 在预导管插入实验室环境 如救护车 急诊室 中为患者静脉注射gpiib iiia受体拮抗剂可能较为合理 在stemi患者进行直接pci治疗的过程中 在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理 证据等级b 在患者植入药物洗脱支架过程中 可以考虑连续使用超过一年的p2y12抑制剂 证据等级c 直接pci 抗血小板治疗 iii类 危害先前有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者不可使用普拉格雷 证据等级b 直接pci 抗血小板治疗 直接pci 抗凝治疗 i类对于进行直接pci的stemi患者 推荐如下抗凝方案 注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平 并考虑患者是否服用gpiib iiia受体拮抗剂 证据水平c 或有无普通肝素治疗史情况下 服用比伐卢定 证据水平b iia类对于具有高出血风险的进行直接pci治疗的stemi患者 比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与gpiib iiia受体拮抗剂联合治疗 证据水平b 直接pci 抗凝治疗 直接pci 抗凝治疗 iii类 危害磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险 不宜作为单一抗凝药物用于辅助pci治疗 证据水平b 在未植入支架时 可以对部分患者进行气囊血管成形术 与替卡格雷联用时 推荐阿司匹林维持剂量为81mg 日 二 再灌注治疗 无pci能力的医院再灌注策略 建议 在首次医疗接触 fmc 120分钟内进行初级pci预期有延迟时的溶栓治疗 溶栓治疗 溶栓治疗 i级在无禁忌证时 应给予st抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗 当预料到初级pci治疗不能在fmc120分钟内实施时 应在在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗 证据级别 a iia级存在pci禁忌症和pci不起作用的时候 如果在发病12至24小时内有临床和 或心电图上的缺血证据出现 大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定 那么对stemi患者进行溶栓治疗是合理的 证据级别 c iii类 危害st段压低患者不能进行溶栓治疗 除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与avr导联st段抬高相关的梗塞 证据级别 b 溶栓治疗 溶栓获益溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通 从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注 stemi时 不论选用何种溶栓剂 也不论性别 糖尿病 血压 心率或既往心肌梗死病史 获益大小主要取决于治疗时间和达到的timi血流 发病3h内行溶栓治疗 其临床疗效与直接pci相当 发病3 12h内行溶栓治疗 其疗效不如直接pci 但仍能获益 发病12 24h内 如果仍有持续或间断的缺血症状和持续st段抬高 溶栓治疗仍然有效 iia b 溶栓的生存获益可维持长达5年 左束支传导阻滞 大面积梗死患者 溶栓获益最大 院前溶栓获益更大 但条件难以达到 溶栓禁忌证 一 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常 如动静脉畸形 颅内恶性肿瘤 原发或转移 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史 不包括3h内的缺血性卒中 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血素质 不包括月经来潮 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤慢性 严重 没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良 收缩压大于等于180mmhg或者舒张压大于等于110mmhg 痴呆或已知的其他颅内病变 溶栓禁忌证 二 创伤 3周内 或者持续 10min的心肺复苏 或者3周内进行过大手术 近期 4周内 内脏出血 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 感染性心内膜炎 5d至2年内曾应用过链激酶 或者既往有此类药物过敏史 不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 目前正在应用抗凝剂 国际标准化比值 inr 水平越高 出血风险越大 另外 根据综合临床判断 患者的风险 效益比不利于溶栓治疗 尤其是有出血倾向者 包括严重肝肾疾病 恶液质 终末期肿瘤等 年龄大于等于75岁患者应首选pci 若选择溶栓治疗应谨慎 酌情减少溶栓药物剂量 溶栓剂选择非特异性纤溶酶原激活剂 常用的有链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂 rt pa 基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物 瑞替普酶 r pa 兰替普酶 n pa 替奈普酶 tnk tpa 等 选择性更高 半衰期延长 适合弹丸式静脉推注 可院前使用 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素 48h 以防止再闭塞 剂量和用法 备注 冠状动脉timi血流一般是指急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况 冠状动脉造影将其分为4级 timi0级 无灌流 即在闭塞部位及远端无前向血流 造影剂 充盈 timi 级 微灌流 即造影剂通过闭塞部位 但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流 timi 级 部分灌流 造影剂通过闭塞段并到达远端血管 但其充盈速度与正常血管相比明显减慢 timi 级 完全灌流 前向血流充盈远端血管快速而完全 溶栓治疗 抗血小板治疗 溶栓治疗 i级stemi的患者接受溶栓治疗时 阿司匹林 162 325mg负荷剂量 和氯吡格雷 年龄 75岁患者负荷剂量为300mg 年龄 75岁的患者为75mg剂量 的 证据级别 a stemi的患者接受溶栓治疗时阿斯匹林应继续给药 证据级别 a 和氯吡格雷 每天75mg 应持续至少14天 证据级别 a 长者可达1年 证据级别 c iia级溶栓治疗后维持使用每天阿司匹林81mg较高剂量是合理的 证据级别 b 抗血小板治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 i级接受溶栓治疗再灌注的stemi患者应接受抗凝治疗至少48小时 且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳 证据级别 a 推荐的治疗方案包括 ufh作为权重调整后的静脉注射和输液给药目的是为了使48小时内或至血运重建后 活化的部分凝血活酶时间为对照的1 5 2 0倍 证据级别 c 依诺肝素应根据年龄 体重 和肌酸酐清除率给药 先给予静脉注射 然后在15分钟内通过皮下注射 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止 证据级别 a 磺达肝癸先给与初始静脉注射剂量 然后如果估计的肌酐清除率大于30ml min 在24小时内每日由皮下注射给药 直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止 证据级别 b 溶栓治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 转运pci 溶栓治疗后stemi患者转运至具有pci资质的的医院进行冠状动脉造影i级发展成心源性休克或急性严重心衰的stemi患者 即使心肌梗塞发生后治疗延迟 如果适合 推荐将其转运到具有pci资质的医院进行冠状动脉造影 证据级别 b iia级stemi患者表现出未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的证据时 紧急转移到具有pci资质的医院进行冠状动脉造影是合理的 证据级别 b 已经接受溶栓治疗的stemi患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据转移到有pci资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的 患者逻辑上入院造影可以尽快开展 最好在24小时内 但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2 3小时内进行 证据级别 b 溶栓治疗 转运pci 虽然个别情况会有所不同 临床稳定是指低心排出量 低血压 持续性室性心动过速 明显的休克 高级别室性或有症状的室上性心动过速 自发的复发性缺血等不良事件的缺乏 不发生 溶栓治疗 转运pci 出血并发症及其处理 疗效评估 择期介入治疗 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用推荐等级i级 st段抬高心肌梗死患者满足以下任意一条件者 可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者 证据等级 b 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危 证据等级 b 或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血 证据等级c 择期介入治疗 冠脉动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗的患者中的运用推荐等级iia级再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有再行冠脉造影行血运重建的指证 在可能的情况下应尽快进行 证据等级 b 出院前 进行溶栓治疗后病情平稳的st段抬高心梗患者出院前有行冠脉造影指证 在可能的情况下应尽快进行 24小时内最佳 但应避免在溶栓后的最初2 3小时内 择期介入治疗 择期介入治疗 经皮冠脉介入治疗在早期行溶栓或未行再灌注治疗患者中的运用推荐等级i级冠脉条件适宜或满足以下任意一条件的患者 方可行经皮冠脉介入治疗治疗以解除解剖学上显著狭窄的闭塞动脉 心源性休克或急性严重心力衰竭患者 证据等级 b 出院前无创性心肌缺血评估为中到高危 证据等级 b 或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血 证据等级 c 择期介入治疗 推荐等级iia级再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者有行择期pci的指证 在接诊医院有条件的情况下应尽快进行 证据等级 b 对于进行溶栓治疗后的病情平稳的st段抬高心梗患者 其显著狭窄的闭塞动脉有行择期pci治疗指证 在接诊医院有条件的情况下应尽快进行 24小时内最佳 但应避免在溶栓后的最初2 3小时内 证据等级 b 择期介入治疗 推荐等级iib级对于病情平稳的st段抬高性心肌梗死患者 发病24小时后 对显著狭窄的梗死动脉的择期pci是介入治疗的一部分 证据等级 b 推荐等级iii级 无获益对于血流动力学及心电平稳且无严重心肌缺血证据 仅1到2血管病变的无症状st段抬高性心肌梗死患者 不应在发病24小时后 对完全闭塞的梗死动脉进行择期pci 证据等级 b 择期介入治疗 cabg st段抬高的心肌梗塞 stemi 患者的冠状动脉旁路移植术i级急诊cabg的适应症 出现持续或复发性缺血 心源性休克 严重心衰 或其他高风险的特点的st段抬高的心肌梗塞 stemi 患者和冠状动脉解剖特点不适于进行pci治疗的患者 证据级别 b 建议在stemi患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行cabg手术 证据级别 b iia级血流动力学不稳定和需要急诊cabg手术治疗的stemi患者使用机械支持循环是合理的 证据级别 c iib级没有发生心源性休克 不适合行pci治疗或溶栓治疗的stemi患者 发病后6小时内可以考虑急诊cabg手术治疗 证据级别 c cabg cabg stemi患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与抗血小板药物的使用有关i级 阿斯匹林不应在急诊cabg手术之前停止使用 证据级别 c 如果有可能 在急诊体外循环下进行cabg手术 氯吡格雷或者替卡格雷至少在急诊cabg手术24小时前停止使用 证据级别 b 短效静脉gpiib iiia受体拮抗剂 如依替巴肽 替罗非班等 至少应在急诊cabg手术2 4小时前停止使用 证据级别 b 阿昔单抗至少应在急诊cabg手术12小时前停止使用 证据级别 b cabg stemi患者急诊冠状动脉搭桥术的的关系时机与抗血小板药物的使用有关iib级 急诊非体外循环冠状动脉搭桥术在24小时内给予氯吡格雷或替卡格雷是可取的 特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时 水平证据 b 急诊冠状动脉搭桥术在5日内给予氯吡格雷或替卡格雷 或是7日内给予普拉格雷是可取的 特别是当心肌血运重建的益处大于出血的风险时 水平证据 c cabg 常规药物治疗 常规药物治疗 类 患者发病后最初 小时内就应该服用口服 受体阻断剂 但出现以上症状者中一下或一项以上者禁用 心衰表现 低输出量状态 心源性休克危险增加 或者其他口服 受体阻断剂的禁忌证 pr间期超过 秒 二度或三度心脏传导阻滞 急性哮喘 反应性的气道疾病 证据水平 b级 对于没有禁忌证的所有stemi患者 受体阻断剂应在住院期间以及出院后持续使用 证据水平 b级 具有初步的 受体阻断剂禁忌证的stemi患者在发病后最初的24小时内应接受重新评定 已确定期是否具有随后使用 受体阻断剂的资格 证据水平 c级 常规药物治疗 受体阻断剂 a类在演示的时候 对于同时患有高血压和持续性缺血并无禁忌证的stemi患者 适合使用静脉注射 受体阻断剂 证据水平 b级 常规药物治疗 受体阻断剂 第 类 对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0 40的stemi患者 在发病后最初 小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂 ace 证据水平 a级 对于有适应症但是不耐受ace i的stemi患者应该使用血管紧张素受体阻断剂 证据水平 b级 对于射血分数小于等于 并有心衰症状或者糖尿病 而且正在接受 受体阻断剂和ace i药物治疗的无禁忌证的stemi患者应该使用醛固酮拮抗剂 证据水平 b级 a类 对于所有无禁忌证的stemi患者都适合使用ace i 证据水平 a级 常规药物治疗 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂 类所有无禁忌证的stemi患者适合用初步或持续高强度他汀类药物治疗 证据水平 b级 类对于stemi患者应该进行一次快速血脂分析 并最好在 小时内报告 证据水平