急诊科科室管理手册第二章.doc

第2章 急诊科应对重大、紧急、意外事件处理预案急诊科应对灾难启动急救医疗服务体系（EMSS）方案一、目的：EMSS系统主要是应对地震、水灾、火灾、重大交通事故、楼房倒塌、爆炸等灾难事故造成的群体伤员的紧急医疗救治。其分三个阶段。1.院前急救。2.院内急救。3.专科治疗。二、EMSS组织结构1.指挥系统：院长全面指挥。2.协调系统：医务处协调医疗抢救各个科室的支持，如各临床科室、辅助科室、手术室、物资供应，安置伤病患者顺利住院等医疗保障。3.抢救组1）组长：急诊科主任。指挥协调抢救，决定收容，全权负责诊断救治方案，决定伤病患者治疗的轻重缓急次序，组织会诊，负责向医疗机构行政部门汇报，以求得相关科室的支 援。2）主治医师（A班）：协助组长负责危重病患者的救治，可代组长履行职责。3）住院医师（B班、C班）：高年资及低年资医师各若干 人。参加抢救全过程。高年资者全面评价伤病患者，协助主治医师进行急救性操作，如深静脉穿刺、重点胸腹检査。低年资 者做股动脉穿刺抽血、放置导尿管、骨折固定、伤口包扎、小淸创缝合并书写病历。a.麻醉/急诊医师：负责清理气道、气管插管、人工通气上呼吸机、头颈神经系统检査、下胃管。b.抢救护士：主管心电、血压监测、输液、报生命体征（血压、呼吸、脉搏c.记录护士：记录生命体征、抢救过程、化验结果。d.巡回护士：供应抢救物品，配合各种操作。e.化验技术员：取血、尿等标本，査血型及取血、电解质、血气分析等。f.放射科技术员：拍摄X线片，需做CT者在医师陪伴下到CT室做胸、腹、头部CT检査。g.血库人员：保证供血。h.保卫人员：由保安担任，维持抢救现场秩序，阻止无关人员围观，保证伤病患者进入急诊室后在院内运行的迅速、安 全。4.抢救设备：心电除颤仪、监护仪、呼吸机、简易呼吸复 苏器、直视喉镜、各种大小的气管内导管、吸引器和胃肠减压 器、中心静脉压监测装置、氧气源、深静脉穿剌装置、各种消 毒急救手术包、各种急救药品及用品和各种液体及急救血浆 代用品、无影手术灯、手电筒，以及记录抢救过程的摄像机。5.抢救场地：医院急诊内、外抢救室；大批伤员可在急诊大厅抢救。6.物资供应及保障平车、床、抢救物资、水、电等。7.辅助科室手术室、血库、CT室、化验室、B超室、X线 室。8.支援临床科室脑外科、胸外科、骨科、普外科、烧伤整 形、泌尿外科、血管外科二线医师。9.通讯及急诊呼叫系统1）院外呼叫系统:事故地点与医院联络，或120急救系统与医院急诊科联络。2）院内呼叫系统：急诊科与院医务部指挥协调部门联络以及各支持系统的联络：辅助科室、临床科室。3）科内呼叫系统：急诊科本科内的呼叫联络。三、急诊科抢救预案院内抢救重视三个环节:急诊室、加强监护室、手术室。（一）急诊室：主要任务是对伤员进行初期评价、复苏及二期评价。1.初期评价1）气道与颈椎:气道是否通畅，颈椎有无损伤。2）呼吸:有无呼吸道梗阻，注意张力性气胸、开放性气胸 及肺挫伤的连枷胸。当伤员进人急诊室，迅速脱去其衣服，先回答几个问题。a.伤员有无呼吸停止及气道阻塞。b.伤员有无呼吸困难？程度如何？用口或鼻呼吸？有无哮鸣音？是否有端坐呼吸？辅助呼吸肌参加呼吸？c.伤员清醒否？有无误吸的可能？d.两侧胸壁是否对称？有无胸壁活动受限和反常呼吸？有无皮下气肿？e.胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？3）处理a.开放气道，吸氧。b.呼吸频率35次/分或呼吸困难，要及时进行气管插管。如严重颌面伤、气道异物时应行气管切开术或环甲膜穿刺术。如气道开通仍不能缓解呼吸困难，应考虑气胸、血气胸的可能，应行胸腔穿刺，证实后做闭式引流。4）循环:根据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验估计血压和组织灌注情况。如颈静脉怒张，考虑气胸、心脏压塞、心脏挫伤、心肌梗死或空气栓塞。颈静脉塌陷为低血容量休克。尽快止血控制出血，用大量 敷料加压包扎止血。对骨盆骨折及下肢骨折可使用抗休克裤止血。5）正确评价休克程度a.血压：失血达20%血压开始下降，失血30%血压60 80mmHg；失血达 40%血压 30SOmmHg。b.脉博：比血压敏感，如120次/分考虑血容量不足。c.皮肤灌注：血容量不足，四肢发凉，出汗。d.尿量:尽早留置尿管，15分钟观察尿量1次，30ml/h 则血容量不足。e.意识状态:烦躁不安、不合作是血容最不足的表现。6）中枢神经系统检査a.迅速评价伤员的意识水平、瞭孔大小及反应，用AVPU 法。A:伤员是否清醒？ V:伤员对语言有无反应？ P:对疼痛有无反应？ U:有无任何反应？b.使用GCS评分法更有意义。7）充分暴露伤员：全面评价伤员的伤情，应脱去甚至剪去衣服。2.复苏1）吸氧。2）建立静脉通路:至少2条大口径（16号以上）针头或尽快行深静脉置管，同时取血査血型、配血、血常规、生化、血气分析检査。平衡液快速输入。输血先考虑同型血，再用经交叉配合的O型血，紧急可直接输人O型血。3）评价复苏效果：呼吸频率、脉率、血压、脉压差、血气分析、尿量等，定期记录比较评价复苏效果。4）抗休克裤应用：主要用于下肢、下腹部、骨盆伤使用时充气到维持伤员血压在一定水平上。5）心电监测：及时发现心律失常并处理。6）留置导尿管和胃肠减压管:便于复苏时观察尿量和防止误吸。如阴囊血肿摸不到前列腺不应插人导尿管，如筛板骨 折不应插胃管以免误人烦腔。3.二期评价经初期评价和复苏后伤员病情趋于稳定， 应继续进行二期评价。从头到足全面检査，包括头、颌面、颈 椎、胸腹、四肢、直肠及神经系统等。1）颌面部外伤：只要无呼吸道阻塞等紧急情况，留待伤后 710天处理。2）颈部伤员带头盔者，只要没有呼吸困难应先拍摄X线颈椎侧位片，后卸头盔，以免加重脊髓损伤。3）直肠指检不应忽视：可检查肠腔出血、前列腺位置、骨盆骨折、直肠壁的完整及肛门括约肌。4）腹腔灌洗:适合于中枢神经系统损伤而昏迷者合并药物和酒精中毒神志不清，合并下胸部肋骨骨折或骨盆骨折时， 当腹部体征不易肯定，应行腹腔灌洗，以明确诊断。5）四肢骨折:应注意检査四肢远端动脉搏动（足背动脉、桡动脉），早期诊断大血管损伤。6）神经系统检査重视意识水平动态观察，定期GCS评分，估计病情进展及预后。7）病史采集:要简明扼要，重点为AMPLE。a.A:过敏史，过敏性药物。b.M:用药史，伤后用镇痛镇静药。c.P:过去史，心、肺、肝、肾、脑等病史及手术史。d.L:进食史，伤前进食情况。e.E:受伤经过，事故种类及受伤机制。8）受伤机制的分析：闭合性损伤，以汽车事故为例。a.前方暴力时发现方向盘弯曲或挡风玻璃破碎，考虑颈椎骨折、连枷胸、心脏挫伤、肝脾破裂及髋关节后脱位。b.侧方暴力时常引起对侧颈部扭伤、连枷胸、肝脾破裂。c.后方暴力时常引起颈部损伤，如典型的甩鞭损伤。d.弹射伤常引起多发伤、颈椎骨折。贯通伤：火器伤和刃 器伤。（二）加强监护室(ICU)主要任务是维持生命器官的功能，以争取时间对原发创伤进行特异性治疗。首要工作的是支持通气和氧合功能，防止循环衰竭和休克，即首先纠正威胁生命的生理紊乱而不是医治创伤本身。1.对暂无急诊手术指征的严重外伤患者，严密观察病情变化，随时准备进行抢救手术。2.对手术后的伤员要密切注意伤情变化和脏器功能及营养支持。3.对心肺复苏后或病情危重不适手术者，先抢救生命，稳定生命体征，为手术创造条件。（三）手术室:适于手术抢救的伤病患者立即送手术室进行急诊手术抢救。医院启动原流程急诊科人员准备及职责急诊科区域设备区域、设备、物资、人力急诊科物资耗材储备管理规范一、要求1.急诊科应有能够移动的储物架或储物柜或抢救车。2.按期清点和检査作为突发事件的应急使用。3.急诊1位护士长负责监管。4.安排1名总务护士负责物资管理。二、医疗物资：颈托，纱布、纱垫，绷带，夹板，开放静脉用物，采取血标本用物,套管针(型号齐全)或穿剌针，氧气管+负压吸引管，各种型号注射器，输血器、输液器，补充用物：大量液体、TAT、缝合包。三、生活物资：被单或毛毯、一次性水杯、一次性储物袋、一次性食品袋、快速洗手液。四、防化物资：A级防护服、呼吸器、C级防护服、呼吸面罩、过滤器、橡胶手套。急诊科突发群体化学药品中毒救治实施方案急诊科突发批量意外事件医疗工作流程急诊科突发批量意外事件护理工作流程发生突发事件急诊护士必须遵循此流程进行工作。1.发生事件时，总指挥为流水组组长，各组组长接到报告，立即安排现有岗位人员到位。2.各护理组组长按照人员替代原则启动预案，通知相关护士迅速到岗，替代空缺岗位。3.红、黄、绿区组长负责本区域抢救、诊治等工作。急诊科医护人员空缺的紧急替代程序一、目的：通过紧急替代程序,使急诊各个岗位均有相应的人员负责，不能空岗，以免延误患者的救治。二、适应性1.在各个班岗的医师、护理人员突然患病，不能履行值班工作者92.遇有大型突发群体伤患者，超过现有岗位救治人员能力时93.遇有突发大型事故需要急诊科参加应急小分队立即赶赴事故现场时。三、组织结构1.领导小组：组长：科主任；副组长：科副主任、科护士长。2.I级组员：急诊流水护士长、急诊留观护士长、EICU护士长。3.级组员：副护士长。四、替代程序1.级程序:各个班组因病因事缺1人，由站护士长安排及时协调人力补替上岗解决。2.级程序:如需3人以上替代者，科副主任、科护士长协调解决。3. I级程序:需要3人以上替代组建应急小分队，由科主任负责解决。五、替代方法1.3级、2级者由科二线或总务护士临时替代。2.I级者立即通知由各班在家中休息者集中替代。3.遇到大型突发事件，急诊流水需要紧急人员时，首先启动EICU、观察室在岗人员，次之上报医院管理部门，启动医院应急系统，完成岗位应对能力的人员补充。急诊科对应群体性受伤、生病、中毒的应急预案为应对群体性（3人以上）受伤、生病和中毒，以及其他突发公共卫生事件，以便科室、医院职能部门能及时掌握情况，协调各方面工作，组织力量进行及时有效的抢救和治疗，制订以下规定。一、及时报告:凡涉及群体性公共卫生事件，比如3人以上的受伤、生病和中毒等事件，接诊后给予详细登记。首诊医师 和(或）A班立即报告。二、报告程序及时限1.参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告。2.参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告。3.节假日、夜间向院总值班报告。4.在口头或电话报告的同时，科室、病房应填报书面报告单，在24小时内报医务处。三、报告内容1.灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因，伤病员的 伤、病情、预后、采取的抢救措施等。2.大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、 诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。四、救治措施:对于突发事件，在报告之后的短时间内应采取以下措施。1.立即展开全面救治。首先分诊，根据病情进行轻、中、 重和危重分级，然后分别给予治疗措施。2.如果面临人员紧张，首先启动急诊科人员应急预案，将白班人员、下班未离院人员或者在家休息人员紧急征调。3.利用急诊科现有场地，展开施救。4.病员分流：病情轻者经诊治无生命危险之隐患，可带药回家，定时门诊复诊。病情较重、短时间难以恢复者可以收住病房进一步治疗。有生命危险者在抢救室给予相应救治措施，在生命征基本稳定后可转重症监护室进一步治疗。5.人员调动：经急诊科全力救治，仍然面临医务人员紧张、施救场所受限的情况，可能影响到伤者、病者的救治，及时向医务处、门诊部、总值班等职能科室汇报，请求全院支持。启动医护人员增援机制，安排人员及时到场。急诊科流水紧急疏散风险当急诊一楼发生地震、火灾时，所有工作人员应遵循“患者先撤医护人员后离”的原则，紧急疏散患者。一、当班护士和主管医师要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即拨打保卫处电话或消防中心电话“119”报警。二、如为失火，烟较大时，所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。三、立即报院总值班、紧急疏散指挥组。四、疏散原则为能行走的患者指挥其自行逃生，不能行走的患者由医护人员协助逃生。五、主1班负责打开急诊大门，组织急诊大厅的患者疏散。 挂号员、护工立即将大厅不能行走的患者疏散到门外。六、主2班立即进人抢救室协助患者的疏散工作，抢救室护士指挥在场医务人员及家属依次将患者推出抢救室，使用呼吸机的患者立即改用简易呼吸器，由抢救护士协助疏散。七、急诊各班护理人员在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃、易爆物品。八、在保证人员安全的条件下，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。九、发现某一房间发生火灾，室内有易燃、易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，主要易燃品酒精在治疗室，由治疗护士要以最快速度疏散邻近人员。十、如室内无人，也无易燃、易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大蔓延；要集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。十一、关闭邻近的门窗，拉开着火部位的电闸（由消防中心 或电工室人员操作）。- 19 -急诊科流水疏散示意图急诊科留观室紧急疏散风险预案当急诊留观室发生地震或火灾时，医务工作人员应遵循患者先撤、医务人员后离的原则紧急疏散。当班护士和主管医师 要立即报警，拨打消防中心电话119或拨打保卫处电话，并通 知总值班和紧急疏散指挥小组。、主班护士迅速打开通道门，全面指挥、调配医务人员疏散患者。二、疏散患者的原则：能行走的患者指挥其自行逃生，不能行走的患者由医护人员协助逃生。三、治1班负责南出口，治2班负责北出口，护1和护2班 负责楼道所有患者及家属，值班医生（2人），协助重病患者转移。四、发生火灾或地震时尽量走急诊楼梯，避免与主楼的住院患者和家属争抢通道。五、如为火灾，要判断火源方位，关上离火源较近的防火门。六、若主要易燃品酒精在治疗室，由治疗护士以最快速度疏散邻近人员。七、发生火灾时应嘱患者及家属用湿布遮捂口鼻，貼近地面逃生。八、患者全部转移到安全的地方后，医务人员方可离开。九、如有时间可将贵重仪器、物品、资料转移到安全地方。EICU紧急疏散预案为了进一步加强和规范急诊重症监护病房的消防安全管理工作，提高全体医务人员的安全意识、防止突发事件的发生和提髙自救能力，特制订本方案。、消防疏散指挥领导小组组 长：医疗组长、护士长。副组长：医疗小组长、主班护士。组 员：在岗所有医护人员、护理员、保洁员。二、报警程序1.发生火灾时，无论火灾大小都要立即拨通“119”电话报警（白天由主班护士、夜间由护士组长负责通知和报告同时立即通知有关人员到场，如领导小组成员、保安队等。2.报瞀时应报告火灾位置和起火部位、燃烧的物质、火势的大小、所威胁的人员物资情况，以及报警人姓名、电话号码等。三、应急疏散的措施1.发生火灾时，主班护士在报警的同时，要迅速査明起火原因。护士长要一边组织人员灭火，一边安排医护人员和保安，对患者进行紧急疏散。2.对病房中病情相对较轻、且能行走的患者，治1、治2的护士协同医师负责搀扶患者转移至安全地方。3.对病房中病情较重、且不能行走的患者，治3的护士协 同保安及医师负责推床转移患者。4.如病房大门被火封堵时，护士长应迅速组织人员从安 全楼梯疏散患者。5.如火灾发生在其他病区时，立即关闭防火门，同时用湿床单将门缝堵住。6.患者撤离火灾现场后，应及时清点人数，如发现人数不对，应立即査明原因。7.医务人员要尽可能地疏散危险及贵重物品，并设法切断可燃物的来源。急诊科发生流行性疑似传染病的应急程序及工作流程一、一旦发现疑似传染病，立即启动应急预案。二、立即报告医务处及护理部，并在医务处的统一协调下开展一切工作。三、在医院感染控制组的指导下，给予患者隔离救治、消毒及防护。四、密切观察病情的动态变化及医务人员的感染情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。五、备好防护与消毒物品，确保医务人员的安全。六、医护人员要做好隔离防护工作，认真执行防护标准。急诊科启动EMSS流程图严重创伤救治工作流程急诊科抢救小组通讯通畅及到位时间规定、急诊科主任及科护士长保持呼叫畅通状态，做到随呼叫随反应，必要时立即到位。二、医院抢救医师保持呼叫通畅状态，做到随呼叫随应。三、涉及急诊抢救呼叫会诊医师应在呼叫接通时，5分钟内回应电话。四、涉及急诊抢救呼叫会诊医师应在10分钟内到达现场。五、会诊医师根据会诊要求应携带必要的仪器设备。六、急诊观察室涉及专科会诊应在10分钟内到达会诊现场。急诊科高峰时段人员安排及患者分流工作预案一、8:0018:00时段负责人为急诊科副主任，18:00 8:00时段为急诊A班副主任医师。二、急诊患者多或高峰时段出现，诊区医师紧张时，可以根据急诊现状进行人员替代，指挥权为上述负责人。三、在每年的高峰期、长节假日、流行高发期或高峰时科内增加1位医师岗位。四、负责人可根据急诊区域工作现状、忙闲程度，调配人员去相应忙的区域临时工作。五、必要时可以上报总值班，根据全院情况调配人员。六、患者就诊高峰时期，立即增开一间诊室，分流患者。七、患者集中就诊时如群体性事件，立即分流患者，安排患者在急诊东侧区域候诊。目标：确保高峰时段人员缺乏时能够及时补充人员。合理分流患者。严重创伤抢救预案一、定义：多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继 有2个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。1.头颅:颅骨骨折，伴昏迷或半昏迷的颅内血肿，脑挫伤伴颌面部骨折。2.颈部:颈部外伤伴大血管损伤、血肿，颈椎损伤。3.胸部:多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔，心、大血管和气管损伤，膈肌破裂。4.腹部:腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。5.泌尿生殖系统：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道破裂，阴道断裂。6.骨盆骨折伴休克。7.脊椎骨折伴神经系统损伤。8.上肢:肩胛骨、长骨干骨折。9.下肢长骨干骨折。10.四肢广泛撕脱伤。二、诊断1.密切注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物。2.检査重点：呼吸道是否通畅，是否出血、休克，按 CRASHPLAN 程序检査：C = cardiac (心脏）R = respiratory (呼吸）A=abdomen(腹部）S=spinal(脊骨）H = head(头部） P= pelvis(骨盆）L=limb(四肢A = arteries动脉）N =nerves(神经）3.头颅:意识水平，瞳孔反射，肢体运动障碍，头颅部X线片，CT检査。4.胸部：反常呼吸运动，胸壁塌陷，主要依据物理检查：皮下捻发音气管、食管断裂，叩诊听诊肺不张，血气胸；触肋骨骨折；胸腔穿刺血气胸；胸部X线片。 5.心脏:颈静脉怒张伴休克心脏压塞；心电图心脏超声，心包穿剌。6.腹部：腹膜刺激征，腹腔穿刺，直肠指诊；B超：肝、胆、 胰、脾、腹膜后血肿；X线片：腹内游离气体。7.泌尿：血尿，导尿，直肠指诊，B超。8.骨盆:会阴部瘀血斑，血肿，阴道出血，X线片，CT。9.四肢:肢体功能障碍肿胀，压痛，肢体变畸形，X线片检查。10.血管:肢体血管搏动，缺血体征，皮肤苍白，温度低。三、实验室检査1.血型和交叉配血。2.动脉血气分析。3.血常规：HB，WBC，血细胞比容。4.血凝：血小板，凝血因子II，纤维蛋白原。5.血生化：血糖、尿素氮、肌酐、电解质、乳酸、渗透压、胆红素。6.尿常规。四、处理1.原则:分秒必争，准备迅速、有效。2.抢救程序：VIPC。1）V=ventilation保持呼吸道通畅，通气供氧，气管内插管，环甲膜切开和气管切开。2）I=infusion输液、输血，扩充血容量。a.30分钟内输人平衡液10002000ml。b.低分子右旋糖酐或706代血浆5001000ml。c.非交叉配血的0型全血400600mi。d.5%碳酸氢钠150ml。e.同型血。3）P= pulsation对心功能的监测。心电图、血压、中 心静脉压(CVP)、休克伴有静脉怒张,CVP高，血压低，则合并心源性休克。4）C=control bleeding控制明显和隐匿性出血。a.明显外出血止血法：局部加压包扎，固定骨折。b.隐匿性出血止血法：大量快速输液、血的条件下，血压仍低，应警惕胸、腹、腹膜后大出血，胸腹腔穿刺和超声检査手术止血。c.血管栓塞止血:对骨盆骨折后严重腹膜后血肿有效。5）应用广谱抗生素。6）急诊手术。急诊科发生各种紧急状态的应急程序、患者突然发生病情变化时的应急程序1.应立即通知值班医生。2.做好抢救的准备工作。3.配合医生抢救。4.必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知住院处，由住院处通知家属。5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务处规定及时通知医务处或院总值班。二、患者突然发生猝死时的应急程序1.发现后立即抢救，同时通知值班医师和上级医师。2.通知家属，抢救紧张时可通知住院处，由住院处通知家属。3.向院总值班或医务处汇报抢救结果。4.患者抢救无效死亡，家属到院后，通知太平间，让家属将患者接走。5.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。三、患者有自杀倾向时的应急程序1.患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。2.通知医师。3.派人看护患者，安慰劝导患者，使其尽量保持平静。4.没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外发生。5.通知患者家属，要求24小时陪护，不得离开。6.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。四、患者自杀后的应急程序1.发现患者自杀，应立即通知医生赴现场，看患者是否有抢救的可能，如可能立即抢救，2.保护现场(病房及病房外现场3.通知医务处或院内总值班，服从领导安排处理。4.通知家属。五、患者发生坠床(摔倒）时的应急程序1.患者不慎坠床(摔倒），立即通知医师。2.在医师检査后，再搬动患者。3.进行必要的检査，如X线检査等。4.及时采取合理的处置措施和治疗。5.向上级领导汇报。六、患者外出或外出不归时的应急程序1.通知病室医师。2.通知医务处或院内总值班，护理部。3.通过住院处，找家属査找患者。4.患者回来后立即通知院总值班，第2天按院规处理。5.若确属外