血栓闭塞性脉管炎护理查房.doc

血栓闭塞性脉管炎查房主持人：参加人员：病情介绍：赵青明：病员男性，78岁，于2013年1月6日背入病区，以“右下肢血栓闭塞性脉管炎，右足坏死”收入院。呼吸平稳，右下肢至右足疼痛，右足皮温低，右足背及胫后动脉搏动消失，右足第3-5趾及前足皮肤坏死，干瘪，恶臭，右下肢感觉及运动功能正常，第1-2足趾血运差，感觉尚可。病员骶尾部有压疮，皮肤破溃，面积直径4厘米。T36.7，P82次/分，R20次/分，BP150/110mmHg。于1月14日在腰麻下行“右股骨髁上高位截肢术”。术后切口置管，抗炎对症治疗。于术后第四日，（18日）出现红色稀便，请呼吸消化科医生会诊，给予对症治疗三天后症状解除。现右下肢残端切口换药，等待拆线。血栓闭塞性脉管炎概念、病因及临床表现。闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢远端中动脉、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎血栓性病变，好发于男性青壮年，尤以下肢多见。病因尚不明确，现在一般认为与下列因素有关：1，吸烟。2，寒冷，潮湿，外伤。3，感染，营养不良。4，激素紊乱（性激素和前列腺素）。5，遗传。6，血管神经调节紊乱。7，自身免疫功能紊乱。上述因素中，主动或被动吸烟是本病发生或发展的重要环节。临床表现病程分为3期1，局部缺血期 表现为患肢苍白、发凉、酸胀发力和感觉异常，包括麻木，刺痛和烧灼感等。随后出现间歇性跛行，随病情进展，跛行距离逐渐缩短，休息时间延长。此期还可能表现为反复发作的游走性血栓性脉管炎，及浅表静脉发红、发热、呈条索状，且有压痛。2,营养障碍期 患肢出现静息痛，皮温明显下降，肢端苍白，潮红或发绀，可能伴有营养障碍的表现，如皮肤干燥、脱屑、脱毛及肌肉萎缩等。患肢动静脉搏动消失，但未出现肢端溃疡或坏疽。3，组织坏死期 患肢肢端发黑、干瘪，溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，若并发感染，坏疽及转为湿性。严重者出现全身中毒症状。病员的基础护理内容。指导按时翻身，避免局部长期受压，加强营养，促进压疮好转并预防压疮的再次生成。保持体表卫生，着整洁柔软舒适的衣物，保持床单位的整洁。病员现存的护理问题，护理措施及效果评价。自理缺陷，与身体虚弱无力有关。加强生活护理。疼痛，合理应用镇静剂及止痛剂。知识缺乏 向病人宣教疾病相关知识。皮肤完整性受损，与压疮有关。减少局部皮肤受压，减轻现有压疮及预防新压疮。病员术前准备。术前12小时禁食水，皮肤准备。心理护理，病员对截肢难以接受。保证充足睡眠。饮食。练习床上大小便。病员术后护理病员在腰麻下行“右股骨高位截肢术”毕平车回室，神志清，呼吸平稳，持续术中生理盐水组静滴，右大腿残端切口辅料完好无渗出，切口引流管通畅，引出暗红色血性液体，留置尿管通畅，引出淡黄色尿液，给予引流管及尿管妥善固定，告知注意事项。给予执行术后医嘱，二级护理，禁食水6小时，去枕平卧位6小时，给予吸氧3升/分，告知用氧安全，给予多功能监护，血氧饱和度为99%，指导定时按摩受压部位皮肤，预防压疮生成。T36.8，P86，R19,BP140/85。给予抗炎补液对症治疗。1、严密观察全身状况和残端伤口情况，床旁交接班。2、床旁备止血带、沙袋。严密观察伤口渗血情况。3、了解病人疼痛情况，必要时镇痛、镇静剂。4、观察残端皮肤有无压痛发红及皮肤刺激等，包扎时骨突出处用棉垫衬护，绷带包扎不宜过紧，不能在残端近端加压，以免远端缺血，引起疼痛，水肿等。如在残端使用压力过大，应在数小时侯后放松一次，重新包扎。5、术后抬高患肢不宜超过两日，使患肢维持在伸展位或功能位。可在两腿间放置一软枕。6、伤口愈合后，指导病人没日用中性肥皂清洗残肢，不能清泡或在残肢上涂冷霜或油，以免软化残肢的皮肤，也不可查酒精酒精会使皮肤干裂。7、给予残端均匀压迫，使残端软组织收缩。还可对残端进行按摩或拍打，用残端蹬踩等，并涿渐负重，可强化残肢面的任性及肌肉力量。护理问题 ：针对病员术后情况提出当前及潜在的护理问题及给予的护理措施。知识缺乏:向病员及家属讲解手术的过程及术后注意事项。各个管路的护理方法。应激性溃疡:严密观察病员呕吐，排便和血压情况，如出现呕血，柏油便，血压下降等情况，立即通知医生。出血及血肿:残端置管，加压包扎。残端感染:术后切口换药，保持切口辅料整洁，干燥，完整覆盖。合理使用抗生素。残端窦道和溃疡:加强残端皮肤及辅料的护理，促进局部血液循环，减少受压，增加残端的耐摩擦力，保持辅料的完整清洁干燥，抗生素预防感染。疼痛:应用止痛剂，放松心情，分散注意力。营养不良:增进病员进食的欲望，提供适合病员身体需要的易消化饮食。坠积性肺炎：加强床上翻身，叩背，保持室内空气清新，湿度适宜，预防肺部感染。泌尿系统感染:多饮水，保持外阴部清洁，每日行尿管护理2次/日。便秘:易消化食物，床上进行顺时针环形腹部按摩。正确的功能锻炼1、鼓励病人早日床上坐起或离床进行残肢运动训练，上肢12日后可离床，下肢23日后练习床上坐起，情况好者，56天后扶拐下床活动。该阶段主要练习呼吸运动，健肢的运动，以及残肢近侧部分的肌肉运动。2、伤口拆线后行残肢肌肉的主动活动截肢侧关节活动，按摩等。3、询问病人运动后感觉，如有不适应卧床休息，防止过度运动。4、如病人害怕疼痛，可在运动前30分钟给予止痛剂饮食指导。进食低盐低脂，高热量，高维生素，高蛋白富含纤维素饮食，多饮水，少食多餐。避免食用产气的食物，增加腹胀的因素特殊情况。病员发生应激性溃疡。什么是应激性溃疡？应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克，多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一，应激性溃疡的病灶有4大特点：是急性病变，在应激情况下产生;是多发性的;病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶而累及胃窦部;并不伴高胃酸分泌。18日10:30，病员排大便为红色稀薄样，立即请呼吸消化科医生会诊，给予禁食水，给予云南白药0.5克6小时一次口服，生理盐水50毫升+去甲肾上腺素4毫克6小时一次交替口服。给予多功能监护监测血压情况，静脉输注生理盐水250+奥美拉唑80毫克静滴，生理盐水250+止血芳酸0.4静滴，人血白蛋白12.5静滴，备血，给予输B型红细胞悬液2单位。19、20日，继续奥美拉唑组药物静滴，静脉营养补液治疗，口服止血药物。20日，病员排大便正常，停止止血口服。21日，病员由禁食水改为流食。应激性溃疡症状缓解。病员排便刺激肛周皮肤，知道家属加强肛周皮肤护理，防止出现皮肤破损。向家属及病员解释应激性溃疡的病因机理，治疗过程及效果，争取病员及家属的配合