医疗质量综合服务能力讲义.doc

第二部分 综合服务能力第三章 医疗质量四、其他科室质量管理(二)麻醉治疗管理衡水市中医医院(总 本第20本)82 / 85目 录麻醉科科室简介13.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。(4分)3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师定期能力评价和再授权机制。2 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。143.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。(4分)3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。173.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。373.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。(2分)413.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。(5分)3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。433.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。733.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。76衡水市中医医院麻醉科科室简介我院麻醉科成立于2007年，自2012年11月搬入门诊综合楼9楼后，共2间手术间，均采用层流净化消毒系统，其中二级手术间1间，三级手术间1间，可承接我院外科临床系统各专业所开展的各项手术。目前拥有麻醉医师2名，二人均具有本科学历，其中一人获得学士学位。拥有多功能麻醉呼吸机2台，多参数监护仪2台。科室人员除具备完成复合麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、骶麻及各项神经阻滞麻醉的操作技能外，还能够完善处理各类休克、危重病人和重大手术的麻醉，具备心、肺、脑复苏的能力。能够为外科各专业所开展的各年龄组手术病人提供合适的麻醉。并积极开展术后镇痛工作；科室同时参与全院危重病例的抢救工作。麻醉科具有一整套科学的管理制度和完整的技术操作规范，科室推行标准化、规范化的管理，坚持以病人为中心、以医疗技术主线。注重医德医风教育，在6年工作中，未发生医疗差错及事故，受到病人及外科各临床科室的好评。3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。(4分) 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。资料目录： (1)麻醉分级授权管理制度 (2)麻醉医师麻醉能力评价与再授权机制(3)麻醉科麻醉授权管理小组名单 (4)麻醉分级操作规定及人员职责 (5)麻醉医师资质认证申报审批表(复印件) (6)麻醉医师定期能力评价与再授权表(复印件) 衡水市中医医院麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，必要时可根据具体情况统筹安排。一级：住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。二级：主治医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种麻醉，掌握心肺脑复苏知识，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。四级：主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。二、授权与再授权：麻醉医师个人提交申请，交麻醉科医疗质量控制小组进行讨论，将讨论意见上报医务科，医务科组织医疗技术管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权。每年1-2次根据其工作情况进行评价与再授权。三、责任制度(一)工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。(二)下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或巡回医师，严格按照医院三级医师负责制执行。(三)下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。 医务科 2010年3月15日衡水市中医院麻醉科麻醉授权管理小组名单麻醉科于2010年12月15日成立麻醉科分级授权管理领导小组。分级授权管理领导小组工作任务：在医务科领导下负责本科室医师的麻醉权限管理工作。分级授权管理领导小组组长：吕大鹏分级授权管理领导小组成员：吕大鹏 张霞 李会芳麻醉授权管理小组职责：负责本科室麻醉医师资格分级授权管理，麻醉医师能力评价及再授权等相关管理工作。2011年4月2日麻醉医师定期能力评价管理小组每年度对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。 1.根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织麻醉权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的麻醉权限。 2.一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。 3.对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组、医务科、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。 4.发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。 麻醉医师麻醉权限的再授权机制1.被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 2.考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。 3.根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权限，需填写麻醉权限再授权申请表，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务科。 4.医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗技术管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。 麻醉分级操作规定及人员职责麻醉分级操作规定1.助理医师 在各级医师指导下担任一定范围的麻醉工作，如神经阻滞麻醉(包括臂丛、腰丛、颈丛)，部分推管内麻醉(包括腰麻、骶管、胸腰段硬膜外麻醉)，部分全身麻醉(包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的各种全身麻醉法)和气管插管术。 2.低年住院医师(大学毕业后从事麻醉工作三年以内) 独立或指导助理医师进行上述各种麻醉操作和管理，掌握术中常规监测技术以及输血补液。初步掌握心、肺复苏术。 3.高年住院医师(大学毕业后从事麻醉工作三年以上) 除低年住院医师的内容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉，部分开胸手术的麻醉(包括食管、纵隔、肺的手术)，脑外科脑膜瘤、听神经瘤等手术的麻醉。部分特殊病例的麻醉(如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤等)，支气管及双腔管插管技术。在上级医师指导下操作部分心脏手术麻醉、低温麻醉、控制性低血压麻醉。熟悉术中各种监护技术，掌握心、肺、脑复苏术。 4.主治医师 主治医师是手术麻醉的中坚力量，如人员编排合理，应采用主治医师负责制度，指导助理医师及住院医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立操作病危、疑难病例的麻醉。掌握各种特殊病例的麻醉(如嗜铬细胞瘤、肾移植术等)，心脏直视手术的麻醉。掌握术中各种监护技术，熟练掌握心、肺、脑复苏术。 5.正、付主任医师 指导各级医师操作比较疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作意外，开展有关麻醉的新方法及新技术。 科主任职责1.在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务； 2.制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报； 3.根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等任务； 4.领导本科医师做好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施； 5.负责本科医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学； 6.组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务； 7.领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生； 8.确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作； 9.审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况。 主任医师职责1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作； 2.参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务； 3.指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。 4.指导科室的业务学习和“三基”培训。学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗技术； 5.担任教学及进修、实习人员的培训； 6.积极开展科学研究； 7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。主治医师职责1.在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉； 2.担任疑难病列的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊； 3.其它职责与住院医师同。 总住院医师职责1.在科主任直接领导下和主治医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务； 2.根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查； 3.协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作； 4.主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录； 5.负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术病人进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师； 6.主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表； 7.协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作； 8.协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。 住院医师职责1.在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作； 2.麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备； 3.麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情； 4.手术后要亲自护送病人回病房(或麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师或病房护士交待病情和术后 注意事项；术后要及时进行随访。上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。及时完成麻醉小结； 5.遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师；6.参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员； 7.严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。值班期间不准脱岗，严防差错事故发生； 8.参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作； 9.实行 24小时工作负责制。 10.协助各科抢救危重病人。 助理医师职责1.在住院医师指导下，参加麻醉工作； 2.协助指导进修、实习人员的麻醉工作； 3.负责麻醉后登记、统计工作； 衡水市中医医院麻醉医师定期能力评价与再授权表科室 年度姓 名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别麻醉例在上级医师指导下完成上一级麻醉例数有无医疗事故及纠纷发生有无越级麻醉考 评 结 果合 格不 合 格是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意晋升上一级别麻醉是否再授权同级别麻醉是否降低麻醉级别科主任意见 年 月 日医务科意见 年 月 日诊疗技术资格许可授权考评领导组意见年 月 日3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。(4分) 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。资料目录： (1)麻醉科人员名单 (2)科主任简介 (3)科主任职称复印件(见资料盒)麻醉科人员结构2012编制：手术台数与麻醉医生比例为1:1，现拥有麻醉医生2名，2人均获得本科学历，其中1人获得学士学位。取得执业医师资格证书人员2名。医院、科室严格执行中华人民共和国执业医师法相关规定，尚未取得执业医师资格证书人员，必须在取得执业医师资格证书人员指导下开展一定范围的临床麻醉工作。 衡水市中医医院麻醉科工作人员名单 姓 名出生年月职 务职称、授权资质执业注册学历吕大鹏1975.10科主任主治医师执业本科张 霞1979.07医 师执业本科衡水市中医医院手术室护理人员名单姓 名出生年月最高学历毕业时间专业技术职称执业注册职务李会芳1976.082006.6副主任护师护士护士长徐 伟1987.052010.1护士护士韩月超1990.072011.6护士护士艾慧芝1982.122011.7护士护士宋红涛1989.032012.6护士护士杜芳芳1984.092007.7护师护师科主任个人简历一、个人资料： 姓名：吕大鹏 性别：男 民族：汉族 出生年月：1975年 10月 工作单位：衡水市中医院麻醉科 行政职务：麻醉科主任 技术职称：主治医师 二、教育情况： 最高学历：大学本科 毕业时间：2010年3月 毕业院校：承德医学院 所学专业：临床专业 三、工作经历： 1998.7至1999.6 在哈励逊国际和平医院麻醉科进修学习2009.10至2010.3 在河北医科大学第三医院麻醉科进修学习1999.6至今 在衡水市中医院麻醉科工作四、技能特长： 熟练系统掌握临床医学和麻醉学基本理论知识和技能，掌握各种麻醉、疼痛阻滞的原理和操作规程，特别是围手术期呼吸循环的调控。 1.全身麻醉的术前评估、药品选择、诱导、术中管理、苏醒、适应症、禁忌症及并发症的处理。 2.椎管内麻醉的术前评估、操作规程、术中管理及术后镇痛。 3.局部麻醉、静脉麻醉和基础麻醉的术前准备、适应症、禁忌症及并发症的处理。4.熟练掌握臂丛、颈丛、气管插管、喉罩等麻醉技能。 5.熟练氨氟醚、异氟醚、氧化亚氮等静脉及吸入麻醉技术。 6.系统掌握危重病医学的理论知识，在危重病人的救治过程中，积累了丰富的临床经验。 3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。(4分) 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 资料目录： (1)麻醉前访视、讨论制度 (2)麻醉前病情评估制度 (3)麻醉前病情评估情况(见“麻醉前访视记录单”(复印件) (4)病例讨论记录 衡水市中医医院麻醉前访视、讨论制度 1、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉 前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案； 2、向病人介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程、术后镇痛方法以及可能出现的麻醉风险与处理对策，告知病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑，取得家属的理解和支持，并签署麻醉知情同意书，包括病人或家属和麻醉医师的签字； 3、在麻醉前讨论由访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案； 4、麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理； 5、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上； 6、对病人术前准备不足，可向手术医师建议补做术前准备和商讨手术时机，必要时应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。 2010年10月15日衡水市中医医院麻醉前病情评估制度1、麻醉前麻醉医师应亲自访视病人。2、麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估。3、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。4、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉。5、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。6、麻醉者在实施麻醉操作前应当认真阅读主管医师完成的病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；并应当亲自询问病史与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医师并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。7、所有手术麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。8、任何人、任何时间与任何麻醉均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害，麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。9、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职医务科审批，定期修定麻醉病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。2010年10月10日 手术麻醉前病情评估标准麻醉医生首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。【麻醉前评估的时间】择期手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；2.有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求； 3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)；4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。【病史询问】1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：(1)个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前24周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。(2)围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。(3)对有麻醉史的病人应重在了解：对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；有无气管插管困难病史；围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：(1)诊断是否明确；(2)手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；(3)有无异常的手术麻醉史、家族史；(4)特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；(5)有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。1.一般状况测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量， BMI(kg/m2)体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22 kg/m2，女性为20 kg/m2，BMI2529为超重，BMI30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。表1-1 正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重(kg)初生婴儿3.30.4(男)；3.20.4(女)一个月初生婴儿体重+11.5三个月初生婴儿体重2312个月(月龄+9)/216岁年龄2+8712岁(年龄7)-5/22.颈部：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于34横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。具体评估方法见第四章气道管理技术。3.心、肺：心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。4.腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。5.脊柱四肢：脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。6.神经系统： 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。【实验室检查】实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。1.常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。2.血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。3.心电图年龄40岁(男)或50岁(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。4.胸部X线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。【评估麻醉风险及建立与病人的关系】麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，15岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体(clear water)，并不增加误吸的危险，建议对36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASA级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术；ASA级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术；ASA级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA 级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；ASA级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时手术麻醉冒更大风险；ASA级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。 ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。表1-2 ASA与病死率之间的关系ASA分类病死率0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7%【全身各器官功能评估】麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。1.心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。(1)心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。表1-3 NYHA心功能分级法分级标 准体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指数(cardiac index，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EF静息时LVEDP(mmHg)运动时LVEDP(mmHg)CIL/(min.m2)0.55正常(12)正常(12)2.50.50.412正常或12约2.50.31212约2.00.21212约1.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。 对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在46周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。2、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈12 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。慢性支气管炎：凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。吸烟：1020支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟2448小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%以下，或是低于时间(1秒)肺含量85%以下。肺功能检查与血气分析：基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。一般认为：肺活量预计值的60%，通气储量百分比70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大。病例讨论记录科 室：麻醉科讨论时间：2013-3-28讨论地点：麻醉科医生办公室主 持 人：吕大鹏主管医师：张霞参加人员：吕大鹏医师 张霞医师 李会芳护士长张霞汇报病例：患者张占桥，男，42岁，农民，武邑县清凉店孙屯村人，主因剑突下及左上腹部疼痛4小时，由门诊以“急性胃炎？”收入院。病例特点：1、患者男，42岁；2、4小时前患者因饮食不节，饮酒后出现剑突下及左上腹部疼痛，为钝痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，急来我院就诊。3、查体：T36.7 P76次/分 R19次/分 BP125/83mmHg，心肺未见异常，剑突下及左上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未触及，未触及包块；Murphy征阴性。中医辨病辨证依据：患者中年男性，主因剑突下及左上腹部疼痛4小时入院，舌质淡红，苔薄白，脉弦，四诊合参，当属祖国医学之“腹痛”范畴，证属 湿热蕴结，恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃，损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。属实证。中医鉴别诊断：1、心痛：多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常，可与本病相鉴别。2、胃痛：多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常，可与本病相鉴别；3、胁痛：胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可鉴别。西医诊断依据：1、患者男，42岁；2、主因剑突下及左上腹部疼痛4小时；3、查体：T36.7 P76次/分 R19次/分 BP125/83mmHg，心肺未见异常，剑突下及左上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未触及，未触及包块；Murphy征阴性。西医鉴别诊断：1、急性胰腺炎：多为急性发作，上腹部持续剧烈疼痛，恶心、呕吐、轻度发热，上腹压痛，同时有血清淀粉酶和尿淀粉酶显著升高，查超声可鉴别。2、心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛局限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。3、胆囊结石：大多数患者在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部疼痛、饱胀，可有胆绞痛，查胆囊超声、胆囊造影可鉴别。初步诊断：中医诊断：腹痛(湿热蕴结)；西医诊断：腹痛原因待诊1、急性胃炎？2、胆囊结石？3、急性胰腺炎？诊疗计划：1、中医外科护理常规、级护理、禁食水。2、查血常规、血糖、血淀粉酶；3、给予5%葡萄糖250ml、维生素C3.0g、维生素B6 300mg、甲氧氯普胺针10mg，静点日一次，氯化钠注射液250ml、泮拖拉唑钠84.6mg，静点日一次，止吐