一级综合医院医疗质量管理评审标准

一级综合医院医疗质量管理评审标准一、医疗管理1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握病历书写规范和疾病诊疗常规。4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85）。7、落实献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率50）。二、信息管理要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD10进行管理。订有适量的医学图书期刊。对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度三.医疗质量和医疗安全1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习医疗事故处理条例，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。四.技术水平（一）、临床科室（二）、医技科室（一）、临床科室1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。2、内、儿科： 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理对疑难病症进行恰当处理掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。3、外科；能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。4、妇产科；能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术，提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。实行住院分娩，严格消毒接生。具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。5、五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症。开展初级口腔，眼保健工作。6、中医科：能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。（二）、医技科室1放射科2医学检验科3功能检查科4营养科1放射科胃肠钡餐检查口服与静脉胆系造影一般透视、摄影床旁照相2医学检验科血液学常规检验ABO血型鉴定交叉配血试验凝血系列检查尿常规检验尿妊娠试验粪便常规检验必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定。常见寄生虫病检查常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查细菌学涂片检查应开展室内监控，参加室内质评3功能检查科心电图检查及正确诊断B型超声诊断，鉴别诊断检查4营养科治疗膳食能配置混合奶了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。统计指标1、入院诊断与出院诊断符合率852、术前诊断与术后诊断符合率903、病床使用率604、年病床周转次数30次5、平均住院日6天6、门诊处方书写合格率987、门诊病历书写合格率908、住院病历书写合格率959、甲级X光片率3010、07岁儿童建卡率10011、预防接种率90 ，新生儿乙肝疫苗接种率1001