皮肤移植术（精品PPT） .ppt

皮肤移植术 皮肤游离移植术 皮肤移植可以分为皮肤的游离移植 皮瓣移植 和吻合血告的皮瓣移植三大类 皮肤游离移植 皮肤的组织学概要 皮肤不仅是人体表面的一层保护性组织 而且和肝 肾脏等一样 还是人体的一个重要器官 一般成人体表皮肤总面积约为15000 17000平方cm约占总体重1 6 它不仅有感觉 分泌排泄 调节体温等功能 而且还能阻止病菌和其他有害物质侵人 防止体液 电解质 和蛋白质的丢失 以保护生命和维持机体和环境相适应 故可称之谓人体的一个很大的器官 皮肤可分为表皮和真皮二层 真皮下为皮下组织层 表皮为上皮细胞构成 可分四层 即生发层 棘细胞层 颗粒细胞层和角化层 表皮和真皮紧密联合 其交接部皱折起伏 表皮生发层突入真部分称上皮脚 上皮脚之间的真皮组织称真皮乳突 皮肤的许多附属器 如毛囊 皮脂腺 汗腺等都深入到真皮的深部 并都有上皮细胞包绕 当皮缺损时 这些埋藏在真皮内的上皮细胞的有丝分裂 就成为表皮再生的主要来源 真皮内有三种纤维组织 即胶原纤维 弹力纤维 和网状纤维 弹力纤维和胶原纤维给皮肤以韧性和弹性 能耐受一般的磨擦和挤压 故植皮片如含有真皮组织愈厚 则移植后的功能和外形恢复愈好 皮肤的质地 色泽和毛发分布等随不同部位而有差异 愈是邻接部位愈相似 皮肤的厚度视个体不同和部位不同而异 依据我国人检查测量结果 男性成年人的皮肤厚度平均为1 15mm躯干和背部皮肤最厚 平均约为2 23mm 眼睑皮肤最薄 约为0 5mm此外 还因性别和年龄不同而且差异 成年男性皮肤较女性及小儿为厚 老年人皮肤失去弹性可变得菲薄 游离植皮片的分类 依据皮肤植皮片厚度不同 游离植皮片可分三种 刃厚皮片 中厚皮片 和全厚皮片 1 刃厚皮片 或称表皮皮片 是最薄的一种游离植皮片 它仅含表皮层及一小部分的真皮乳突层 成年人的刃厚皮片厚度约为0 2 0 25mm刃厚皮片不论在新鲜无菌创面上或肉芽创面上均易生长 但由于皮片很薄 真皮层弹力纤维少 故皮片成活后收缩很大 经不住外物磨擦 若皮片移植在关节活动部位 或肌肉肌健组织上就会产生粘连 影响到功能活动 若移植到面部 除发生挛缩崎形外 还会因色泽暗黑 表面皱缩而妨碍外貌 这类皮片仅适用于暂时消灭创面 或用于大面积烧伤病人的治疗过程中 2 中厚皮片 又称断层皮片 它除包含表皮全层外 还有部分真皮组织 相当于全厚皮片的1 3 3 4 中厚皮片可分薄厚二种 薄型中厚皮片的厚度在成年人约为0 375 0 5mm 厚型的约在 0 625 0 75mm 都是最广泛的一种游离植皮片 由于它包含有较厚的真皮纤维组织层 故成活后质地柔软 能耐受磨擦私负重 收缩较少 常可获得理想的治疗效果 但厚型的中厚皮片很难在有感染的肉芽创面上生长成活 中厚皮片成活后仍可能发生色素沉着和轻度挛缩 3 全厚皮片 是包含全层皮肤组织在内的植皮片 其厚度按所采皮的部位来决定 皮片成活后挛缩程度最小 能耐受磨擦和负重 质地柔软 活动度好 色泽变化较少 是游离植皮术中效果最佳的一种 但不能在有感染的创面上生长成活 又因供皮区上已无上皮组织存留 面积较大的全厚皮片供区就不能拉拢缝合 需再取中厚皮片覆盖移植 故此全厚皮片的应用不免受到限制 全厚皮片包括毛囊 故在眉毛睫毛缺失时 可应用正常眉毛或头皮组织移植进行修复 实际上这也是一种全厚皮片的游离移植 4 带真皮下血管网的皮片移植 亦称超全厚皮片移植 它除包含了完整的真皮层组织和皮肤附属器外 还保存了完整而丰富的真皮内层血管网和真皮下血管网 同时还带有一层薄薄的脂肪组织 故皮片的厚度远远超过了全厚皮片 全厚皮片先由日本琢田贞夫创用 1977 后在我国一些单位中被采用 得到一定的临床效果 成活后皮片显示质地柔软 弹性好 无收缩和皱纹 形态和功能均较满意 但由于成活条件较高 移植后皮片上可发生不同程度散在性的表皮水疱 最后愈合形成色索失落区 或造成局限性皮片坏死 此种植皮手术 从目前各地所做的效果看来 尚不够稳定 这究竟是方法问题 还是技术操作问题 认识尚不一致 故最后结论尚难肯定 需要作进一步探讨 3 皮片移植的成活过程 皮片移植于受区后 创面就开始有血浆渗出 血浆不但由于所含有的纤维蛋白将皮片粘连于创面 而且还借以供给皮片必要的营养物质 大约在5小时以内 皮片即被较紧密地粘连于创面 遂后生长肉芽组织 肉芽组织内毛细血管的内皮细胞迅速长入皮片的表皮和真皮层之间 而建立新的血管网 在较薄的皮片 大约在术后第2 3天就可以有此种新生毛细止管生长 在较厚的皮片 则在第4天后可以见到 同时 皮片中原有的皿管网则发生退行性变而逐渐在第4 8天中消失 此外 在第4 5天时就开始了纤维细胞的生长 而与植皮片中的纤维细胞相接连 到术后第8天 血液循环己基本建立 皮片呈现色泽红润 到第10天 纤维性愈合已达到成熟阶段 排列紧密 皮片已完全成活 于此同时 血液中的白细胞亦早已发挥作用 将皮片下的少量异物 细菌以及细小凝血块等榕解吞噬 皮片愈薄 上述各种变化过程进行愈快 此时 如创面有细菌性炎性浸润 或多量异物存在 则植皮区就可能因大量细菌繁殖 造成感染 导致植皮失败 如创面与皮片之间存在薄层或厚层凝血块 则上述毛细血管生长过程受到阻碍 在薄层血肿存在时 可导致水泡形成 表皮坏死 如存在厚层血肿时 则造成植皮片的坏死 此处指血凝块上方的局部植皮片 皮片移植成活后 真皮层巾的弹力纤维常有退化现象 这虽在一年内可以复生 但排列结构和形式已与正常不同 皮片成活后 下方可因产生大量纤维结缔组织而发生挛缩 此即植皮片在术后发生的晚期收缩现象 皮片愈薄 收缩性愈大 但在植皮后2 3月 皮片下可产生簿层脂肪组织 纤维组织亦渐趋软化 此时皮片就逐渐恢复其弹性 柔软而可被推动 皮片成活后 神经纤维亦在第3 5天开始从创而向皮片内长入 大溉在术后二个月左右 真皮层完个有感觉神经末梢长入分布 痛觉 触觉 冷热觉也相继恢复 而以痛觉和触觉恢复较快 冷热觉恢复较慢 6 12个月时 感觉可完全恢复正常 毛囊最初呈现退化现象 不久亦可开始再生 汗腺功能的恢复视皮片的厚度而定 全厚皮片移植后 可望恢复交感神经活动 植皮区可恢复出汗功能 但通常不可能达到正常程度 中厚皮片移植后都不能恢复正常出汗功能 皮脂腺分泌亦如此 4 供皮区的选择和切取皮片厚度的决定 采取游离植皮片时 一般应选择人体上易被衣服遮掩的部位 如大腿外侧部 胸侧壁 背部等 但由于有时色泽质地等要求 也宜选择和受区相邻近 厚度相似的部位较佳 例如在面颈部面积较小的受区 如睑外翻整复时 可考虑选用锁骨上 耳壳后 或上臂内i部位 上脸植皮时 最理想的供皮区是来自对侧上睑过多的皮肤组织 有些部泣是不适宜作为供皮区的 如面颊部 关节 手足及会阴等部位 除非在治疗大而积严重烧伤时 供皮区来源非常有限 才一可以加以考虑 头皮组织很厚 血供丰富 采薄片后创面很快愈合 可以多次供刃厚皮片的采取 往往成为抢救严重烧伤病人 包括晚期疤痕挛缩病人在内 的一个优良供源 5 皮片厚度的决择 考虑采取皮片的厚度时 下述儿个情况可以参考 1 按植皮部位和治疗目的来决定 如在颜面部 手掌 足跖以及关节部位植皮时 皮片宜偏厚一些 以选用厚中厚皮片或全厚皮片为佳 如在躯干或四肢植皮 目的在于消灭创而 对功能活动要求不高时 则可采用偏薄的皮片 或至刃厚皮片 2 按植皮区创面的性质和面积大小来决定 如在无菌新鲜创面上植皮 皮片可偏厚些 以中厚皮片 0 5mm 为宣 如在污染或已有肉芽组织创面上植皮 则皮片不宜过厚 可选用薄的中厚皮片 0 35 0 4mm 或刃厚皮片 在修复大面积烧伤创面上 应选用薄的大张的薄皮片为确当 如供区不足 则可应用邮票状或点状植皮 3 按供皮区部位皮肤厚度来决定 供皮区的愈合有赖于创面上上皮细胞残留的多寡 如取皮过厚 供皮区创面愈合就受到阻滞缓慢 愈合后也将发生增殖性疤痕 产生痒痛等不适症状 甚至发生创面愈合困难 出现溃疡 因此在考虑皮片厚度时 亦应考虑供区皮肤的厚度 如在背部取皮 可采取较厚皮片 如在大腿内侧取皮则应较在大腿外侧取皮为薄 4 按别人的性别 年龄来决定 女性的皮肤常较男性为薄 幼儿和老年人的皮肤亦较青年人为薄 在决定采皮厚度时此点亦应予以考虑 经产妇的腹壁皮肤由于弹力纤维断裂 缺乏应有弹性 是 一种质地不良的供皮区 6 采取皮片方法 1 术前准备 z 全身准备 最重要的全身准备是在术前矫正病人的水和电解质紊乱 和血红蛋白过低或白球蛋白比例失常的情况 2 局部准备 在病人全身情况许可下 应在术前一天沐浴 剃除供皮区毛发 但不必剃除腋毛和阴毛 面部手术前 应理发洗头 剃除胡须 但不剃眉毛 头颅部手术时 以洗发为主 可不剃去头发 3 疤痕组织切除手术宜在术前2 3天开始作皮肤准备 特别注意清除疤痕缝隙中污垢 使用1 5000高锰酸钾液浸泡是一个较好方法 可在术前2天开始 每日1 2次 每次15钟 2 采皮方法 1 徒手采皮法 是一和最简单易行的手法取皮 可以采取刃厚皮片和薄型中厚皮片 手法采用需要较熟练的技巧 否则不易切取所需皮片的正确厚度和面积 2 切皮机采皮法 切皮机的问世为采取游离植皮片提供极大方便 从根本上解决了徒手取皮法造成的厚度不易控制 面积小 边缘不齐 部位受限制等缺点 目前最常应用的是鼓式手动切皮机 此外 还有电动式 气动式等 鼓式切皮机每鼓面积为200平方厘米 厚度可借调节刀片和鼓面的间距来决定 使用时需要特制的胶水分别涂于鼓面和皮肤上 以便粘合后便于切割 亦有使用双面胶纸者 任何外科医师都应掌握使用 可以大大地提高手术的治疗效果 徒手取皮刀 鼓式取皮机 供皮区创面的处理 切取刃厚或中厚皮片后 由于创面上还保存着部分真皮组织及毛囊 皮脂腺等附件的上皮组织 故可借上皮细胞增生而修复创面 皮片切取完毕后 可先用温热盐水纱布在供皮创面上压迫止血 然后用一层凡士林纱布厦盖 外加几层纱布和较厚棉垫 再加压包扎 3 全厚皮片采皮法 全厚皮片移植一般仅为较小面积 故取皮时都不使用切皮机 采皮时都按所需的大小形状 用消毒纸片或布片铺在供皮面上 用美兰画出轮廓 然后按图切取皮片 并使它不带有真皮下脂肪组织 供皮区所遗留创面 一般可作直接拉拢缝合 如面积较大 不能缝合时 需要另取中厚皮片移植修复 7 游离植皮手术方法 纱布和棉垫厚度一般不少于5cm 以防止创面渗液湿透敷料 在一般情况下 供皮区可望在3周内愈合 选用中药一见喜油纱布覆盖创面 可以加速创面愈合 防止感染 取得较好效果 一见喜为爵床科植物 又名穿心莲 性苦寒 能清热解毒 消肿止疼 对金黄色葡萄球菌 甲型链球菌 大肠杆菌 枯草干菌等有较好抗菌消炎作用 进行游离植皮的创面 大致可分为两大类 一种是新鲜的无菌创而 或已经进行清创的污染创面 另一种慢性有程度不同的感染的肉芽创面 在前一种创面上植皮时 创面经彻底止血后 就可以进行皮片移植 后者则必须进行充分的术前创面准各 甚至全身性准备 植皮手木最基本的几个原则是 创上仔细止血 安放皮片 四周缝合固定 加压包扎 维持加压固定到适当时问 创面止血应尽少用结扎法 除温湿纱布压迫止血法外 较少出血 点可用血管钳夹住片刻 或用双极电凝器止血 渗血止住后 将皮片置于创面上 应在保持皮肤的正常张力一与创缘作缝合 一般均用间断缝合法 但在大面积植皮时 为了缩短手术时间 也可采用连续缝合法 操作时 应力求皮缘确切对合 不存在皱摺 操作轻柔细致 以保证皮片良好成活 缝合完毕后 用生理盐水或抗菌素溶液冲洗皮片下 以躯除任何小凝血块 放后加压固定 加压固定方法 1 对于较小区域 或四肢易于包扎的部位 可在植皮片上放一层一见喜油纱布 上加纱布 棉球 或吸水性较强的棉垫 外用消毒绷带包扎 压力不宜过大 一般30 50mm汞柱压力最为理想 在关节活动部位及其邻近区域植皮时 必须应用石膏托或夹板以固定关节 以防止皮片移动 妨碍成活 2 打包加压固定法 适用于较大面积或面颈部及关节活动部位的植皮过程 方法是在植皮区先保留间断缝一含的长线头 不子剪断 然后在皮片上安放纱布团或棉球团 最后将长线头书 对打结加压 在其外而再加妥贴包扎固定 打包法可维持充分持续的压力 保持皮片和创面紧密接触 有利于皮片成活 这种固定方法特别适用于眼脸 颈部 腋窝 和会阴等部位的植皮 3 包模枝皮法 此法适用于不宜迸行包扎或加压部位 例如在口腔 鼻腔 眼窝 阴道等腔穴内进行植皮 系用印摸胶加温软化后 捏成和创面大小 深度相同的模型 将皮片的创面向外 缝合于此模型匕然后塞 入腔穴内 使皮片密切接触于创面上 最后在外面进行妥善的包扎固定 4 暴露植皮法 比法适用于大面积灼伤的创面和不宜于包扎的部位 如面部 臀部 会阴部 有时在感染严重的创面上 加压包扎常易引致感染加剧时 亦可采用暴露植皮法 本法是将皮片固定或贴附于创面上 不加任何敷料 但必须对肢体作妥善固定制动 皮片在暴露过程中 其成活率可与应用加压包扎者完全相同 但要求伤员密切配合 加强护理工作 以防止皮片移位或因磨擦脱落 维持固定的时间 皮片在创面上成活 需要维持一定时间 才能产生新的血液供应 皮片愈薄 所需时间愈短 皮片愈厚 时间就较长 刃厚皮片需要固定4 5天 中厚皮片约6 8天 全厚皮片则l需8 10