临本内科学教学大纲--第七版教材范文.doc

内科学课程教学大纲适用专业：临床医学本科右江民族医学院内科学教研室2009年10月内科学教学大纲一、课程名称：内科学（Internal Medicine）二、教学对象：本大纲使用于临床医学专业五年制本科三、学分与学时：10.0学分。总学时为172学时，其中理论104学时，见习68学时。四、课程模块类别及课程属性：本课程为临床医学专业本科的专业课程模块必选课。五、课程性质、任务和要求：内科学是临床医学的一门学科。由于其涉及面广、整体性强，与基础各学科及临床各科关系密切，所阐述内容在临床医学的理论和实践中有普遍意义，因而是临床各科的基础。在内科学教学过程中，通过课堂讲授、见习、毕业实习等不同阶段和环节，要求达到以下目标： (一)掌握和熟悉或了解内科常见病、多发病的病因、发病机制、病理解剖、临床表现并发症、诊断和鉴别诊断、治疗、预后和预防，使能得到全面、系统的内科学基础知识，并在深入研讨病因、发病机制、病理解剖和病理生理，以及诊断和治疗等方面知识的基础上，进一步巩固和提高基础理论知识水平，使与临床相结合运用于医疗实践。 (二)在已学习诊断学的基础上，进一步巩固和提高病史采取、体格检查等知识、方法和技能，做到病历书写合乎要求，同时学会有目的采用现代实验室检查和诊断技术，结合内科学基础理论和基本知识，运用分析综合与逻辑推理的临床思想方法，作出全面诊断。 (三)在实习期间，通过临床实践提高对内科常见病、多发病的诊断和防治能力。要求做到理论联系实际，进一步运用基础学科与内科学知识来分析，解决诊断及防治上的实际问题，又从临床实践来检验认识的正确性，经过实践、认识、再实践、再认识，从而充实提高理论知识水平及发现问题、分析问题和解决问题的能力。 (四)掌握内科常用的诊疗技术,结合本专业知识在临床实践中应用。 (五)对急、危、重病人有一定应急和解决问题的能力。六、教学重点：在内科学教学的全过程中，要注意理论与实践相结合，加强基础理论，基础知识和基本技能的训练，按照循序渐进由浅入深的认识规律进行教学活动。注意培养学生自学和讨论，亲自参加实践，发现问题、分析问题和解决问题的能力，强调树立全心全意为病人服务的思想和救死扶伤的良好医德医风，重视新的医学模式“生物一心理一社会医学模式”。重视卫生服务目标的整体观，要从原有的医学范畴扩展到社会医学、心理学，即治疗疾病要配合心理治疗及社会群众防治。七、主要先修课程：生理学、病理学、病理生理学、生物化学、诊断学等。八、教学目的要求和主要内容： 第一篇 呼吸系统疾病第一章 总 论（自学）教学目的与要求一、熟悉呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的常见病和多发病。二、熟悉呼吸系统的结构功能与疾病的关系。三、了解呼吸系统疾病病因、临床表现、诊断方法和现状及展望。重点及难点呼吸系统疾病的流行特点、诊断方法及研究进展【主要内容】一、呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的常见病和多发病。二、呼吸系统的结构和功能、社会人口老龄化、感染、变态反应因素、大气污染和吸烟因素决定了呼吸系统疾病是常见病和多发病。三、呼吸系统疾病的临床表现：症状、体征等共性与特异性。四、呼吸系统疾病的实验室检查 1血液检查。 2抗原皮肤试验血清学试验和其它。 3痰液检查。 4胸液检查和胸膜活检。 5影像学的普通检查X线检查、CT、MRI。 6支气管镜胸腔镜检查。 7放射性核素扫描。 8肺活组织检查。 9诊断性人工气胸或气腹术。 10超声检查 11呼吸功能测定。五、呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断。 根据临床表现，实验室检查和其他检查结果，综合分析得出病因、病理、解剖和功能的诊断。六、呼吸系统疾病现状与展望。第二章 急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎（自学）教学目的与要求一、熟悉急性上呼吸道感染病因和发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及防治措施。二、熟悉急性气管-支气管炎病因和发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及防治措施。三、了解流行性感冒发病机制、临床表现、诊断、防治措施。重点及难点急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的临床表现及诊治原则。【主要内容】第一节 急性上呼吸道感染一、 概述：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。二、 流行病学：了解流行病学特点。三、 病因和发病机制：指出急性上呼吸道感染病因和发病原理，可能由于机体内外多种因素综合作用而引起。着重说明机体内在因素与外在因素对发病的关系。四、 病理：指出急性上呼吸道感染病理变化特征。五、临床表现1普通感冒：鼻咽部的卡他症状。2病毒性咽炎和喉炎：指出声嘶、讲话困难、发热、咳嗽等要点。3疱疹性咽峡炎：咽痛、发热、咽峡充血等。4咽结膜热：发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血等。5细菌性咽-扁桃体炎：咽痛、畏寒、发热、扁桃体肿大、充血等为临床表现的特点。六、并发症：急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。七、辅助检查：血象和病原学检查。八、诊断和鉴别诊断：指出诊断条件并与过敏性鼻炎、流行性感冒、急性传染病等鉴别。九、治疗：对症、抗病毒或者抗菌治疗。第二节 急性气管-支气管炎一、概述：急性气管-支气管炎是指气管、支气管粘膜 及其周围组织的急性炎症。二、病因和发病机理：指出急性气管-支气管炎病因和发病原理尚未完全明了，微生物、物理、化学、过敏等是主要因素；由于机体内外多种因素综合而引起，着重说明机体内在因素与外在因素对发病的关系。五、临床表现：1症状：重点阐述“咳”、“痰”、“炎”三大症状。2体征：重点指出可无特异体征，亦可闻及散在干湿性啰音。六、实验室检查及其它辅助检查：血液、痰液、影像等检查。七、诊断和鉴别诊断：指出临床诊断条件并与急性上呼吸道感染、流行性感冒、急性传染病肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿等鉴别。八、治疗：一般治疗、对症治疗、抗菌治疗。九、预防：改善环境，增强体质。第三章 肺部感染性疾病教学目的与要求一、掌握肺炎的分类及诊断程序，特别是患病环境分类及其诊断依据。二、掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。三、掌握葡萄球菌肺炎，肺炎克雷白杆菌肺炎和支原体肺炎的病理、临床特点、诊断及治疗。四、熟悉病毒性肺炎的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。五、熟悉真菌性肺炎的临床表现特点、诊断、鉴别诊断及治疗。六、了解传染性非典型肺炎和卡氏肺囊虫肺炎的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。七、熟悉肺脓肿的病因、临床表现特点、诊断、鉴别诊断及治疗。重点及难点几种常见肺炎的病理特点、痰菌培养及痰涂片特点、临床特点及诊断。【主要内容】l 讲授内容第一节 肺炎概述 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。最常见的肺炎是细菌性肺炎。一、流行病学二、病因、发病机制与病理三、分类：可根据解剖、病因或患病环境加以分类。（一）、解剖分类1、大叶性（肺泡性）肺炎2、小叶性（支气管性）肺炎3、间质性肺炎（二）、病因分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎6、理化因素所致的肺炎（三）、患病环境分类1、社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2、医院获得性肺炎（HAP）：亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而是入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。四、临床表现 咳嗽、咳痰、血痰、脓痰、胸痛、发热、呼吸困难等症状，可有肺部啰音、胸腔积液、肺实变等体征。五、诊断程序与鉴别诊断（一）、确定肺炎诊断：结合临床表现并作出鉴别分析，如与以下疾病相鉴别。1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润（二）、评估严重程度：取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度三个主要方面。1、病史2、体征3、实验室和影像学检查异常（三）、确定病原体：通过以下方法采集标本并对标本进行涂片或培养检查以确定病原体。1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养六、治疗抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。注意抗菌素的选择。七、预防第二节 细菌性肺炎肺炎球菌肺炎 是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎。一、病因、发病机理和病理 1病因和发病原理： 说明肺炎球菌的生物特性、分型和致病性，机体的抵抗力和诱发因素。2病理和病理生理： 肺炎球菌不损害肺泡结构，引起肺泡内的浆液和细胞浸润的实变。病变引起通气血流比例失调，导致缺氧，四个病理阶段和不典型改变，并说明不损害肺泡结构，消散后完全恢复正常。二、临床表现 1典型的临床表现。 2严重中毒休克型肺炎的临床表现。三、并发症 1及时有效的治疗，并发症已不多见；主要有急性浆液、纤维蛋白性胸膜炎和消散延缓；机化性肺炎。 2治疗不及时可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸等。四、实验室检查和X线检查1血象改变和痰培养细菌结果。2X线检查不同时期有不同的影像学改变。五、诊断和鉴别诊断 1症状、体征、胸部X线检查等做出诊断。 2与其它细菌性肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核、肺癌相鉴别。六、治疗 治疗以青霉素G为首选，青霉素过敏及耐药或重症患者可改用喹诺酮类或第l、2 代头孢菌素或林可霉素，治疗感染性休克等并发症，对症及支持疗法。葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。一、病因和发病机理 1病因 致病菌为葡萄球菌，注意葡萄球菌的生物特性、分型和致病性，机体的抵抗力和诱发因素。2发病机理 葡萄球菌的毒素和酶的作用，其具有溶血、坏死、杀白细胞和血管痉挛等作用。二、病理 呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管炎，可产生张力性肺气囊肿、脓胸、脓气胸等。三、临床表现 1症状 寒战、高热、脓痰、胸痛，毒血症明显。可出现全身中毒症状。2体征 肺实变征，肺部湿啰音，也可有气胸、脓气胸。四、实验室检查和X线检查1血象改变和痰培养细菌结果。2X线检查：显示肺段或肺叶实变，可形成空洞。五、诊断 根据典型的临床表现、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增高、核左移并有中毒颗粒和胸部X线表现可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。六、治疗 强调早期引流原发病灶，选用敏感抗菌素。选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。第三节 其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查1、冷凝集试验2、X线表现五、诊断与鉴别诊断 需结合临床表现、X线检查及血清学检查结果作出诊断。本病注意与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。六、治疗首选大环内酯类抗生素，次选喹诺酮类抗生素。肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎。一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断与鉴别诊断确诊主要依据有关病因的特殊实验室检查。注意与肺炎支原体肺炎鉴别。六、治疗首选红霉素。病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断主要依据临床表现及X线检查，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖病原学检查。六、治疗 以对症治疗为主，也可选用抗病毒药物。原则上不宜应用抗菌素预防继发性细菌感染。真菌性肺炎1真菌的分类、生物特性和致病性。2发病机制、临床表现特点、诊断和治疗。卡氏肺囊虫肺炎是由卡氏肺囊虫引起的肺部炎症。一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、治疗除对症治疗和基础治疗外，主要是病原治疗。第四节 肺脓肿肺脓肿（lung abscess）是肺组织坏死形成的脓腔。一、病因和发病机制 1、吸入性肺脓肿 2、继发性肺脓肿 3、血源性肺脓肿二、病理 三、临床表现 1、症状 畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，或有咯血、全身中毒症状。 2、患侧可闻及湿啰音、肺实变征、胸腔积液等。慢性者可有杵状指。四、实验室和其他检查 1、细菌学检查 2、X线检查 3、纤维支气管镜检查五、诊断与鉴别诊断 根据典型临床表现、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增高、X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面等，可作出诊断。 本病注意与细菌性肺炎、空洞性肺结核继发感染、支气管肺癌、肺囊肿继发感染等相鉴别。六、治疗 治疗原则是抗菌素治疗和脓肿引流。1、抗生素治疗 要根据致病菌选择抗菌素。2、脓液引流3、手术治疗七、预防第四章 支气管扩张教学目的与要求一、掌握支气管扩张的诊断和鉴别诊断、治疗原则和方法。二、熟悉支气管扩张的病因、发病机制。三、了解支气管扩张的病理和病理生理；预防方法。重点及难点支气管扩张的临床表现及诊治原则。【主要内容】l 讲授内容 支气管扩张（bronchiectasis）是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。一、病因和发病机制主要原因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞。1支气管肺组织感染 2支气管阻塞 3支气管先天性发育障碍和遗传因素 4全身性疾病二、病理 扩张与炎症和结构的关系，好发部位，病理变化及其演变。三、病理生理 扩张致肺功能、肺血流的改变及发展演变的后果。四、临床表现（一）、症状1、慢性咳嗽、大量脓痰2、反复咯血3、反复肺部感染4、慢性感染中毒症状（二）、体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗啰音，有时可有哮鸣音。部分患者有杵状指。五、辅助检查1痰液特点，细菌培养，血液检查。2普通X线摄片、CT等影像学检查特点。 3纤维支气管镜检查。六、诊断和鉴别诊断根据典型症状、体征、影像及纤维支气管镜检查等依据可诊断。本病就注意与以下疾病相鉴别：1、 慢性支气管炎2、肺脓肿3、肺结核4、先天性肺囊肿5、弥漫性泛细支气管炎七、治疗 原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。（一）内科治疗1、保持气道引流通畅：祛痰、支气管舒张剂、体位引流、纤维支气管镜；2、控制感染。（二）、手术治疗（三）、咯血等并发症的处理。八、预防 防治支气管急慢性感染和气道异物吸入。第五章 肺结核（见传染病学大纲，由传染病学教研室讲授）第六章 慢性阻塞性肺疾病教学目的与要求一、掌握慢性阻塞性肺疾病的病因，临床表现，诊断和严重程度分级，鉴别诊断及治疗措施。二、熟悉慢性阻塞性肺疾病的病理和病理生理，病变发展规律，病理变化特征。三、熟悉并发症。重点及难点慢性阻塞性肺疾病的病因、病理生理及诊治原则。【主要内容】l 讲授内容慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。注意慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）三者的定义。慢性支气管炎是指气管、支气管及其周围组织的非特异性炎症，以反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性经过为特征。病情持续进展可导致阻塞性肺气肿；肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有细支气管和肺泡壁的破坏而无明显的肺纤维化的肺部疾病。病情慢性进行性发展伴有气流受限可形成COPD； COPD是指慢性病变的气道和肺泡发生具有进行性气流受限不完全可逆为特征的肺部疾病。其可发展为肺心病。着重指出其危害性大，必须积极防治的重要意义。一、病因和发病机制慢性阻塞性肺疾病的病因和发病机理尚未完全明了，病因可能由于机体内外多种因素综合而引起，常与下列因素有关：1、吸烟2、职业性粉尘和化学物质3、空气污染4、感染5、蛋白酶抗蛋白酶失衡6、其他二、病理改变1COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化，气管壁有炎症性改变和结构重塑改变。 2肺气肿时肺泡膨大，血供减少，炎症细胞浸润等，说明小叶中央型和全小叶型及两者之间的混合型的病理改变。三、病理生理 1COPD早期或缓解期的多数患者肺功能可正常；随着病情进行性进展肺功能受损渐加重。 2阐述慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿时的肺功能改变，通气障碍、弥散障碍和通气比例失调发展成呼吸衰竭。四、临床表现（一）、症状1、慢性咳嗽2、咳痰3、气短或呼吸困难4、喘息和胸闷5、其他（二）、体征早期无特异体征，典型者有肺气肿征，发作时可闻干湿性啰音。五、实验室及特殊检查1肺功能检查：可表现轻重不等的肺功能障碍。FEV1/FVC是敏感指标；FEV1 %预计值是严重程度指标；舒张试验FEV1/FVC70%及FEV180%预计值是确定为不完全可逆的气流受限指标。 2胸部X线检查和胸部CT检查：可见肺纹理增粗，紊乱及心肺病并发症的有关征象。3血气分析。 4痰液细菌学检查及血液检查。六、诊断与严重程度分级及鉴别诊断1诊断：根据病史、临床表现、肺功能检查等可做出诊断。根据我国制定诊断条件诊断。2严重程度分级 0、级，分级指标。七、鉴别诊断1、支气管哮喘2、支气管扩张3、肺结核4、肺癌5、其他原因所致呼吸气腔扩大八、并发症1、慢性呼吸功能衰竭 2、自发性气胸 3、慢性肺源性心脏病九、治疗 1稳定期的治疗：脱离致病原因或诱因；控制感染；扩张支气管予解痉平喘；祛痰止咳。长期家庭氧疗；或中医中药。2急性加重期治疗：祛除诱因治疗病因；扩张支气管；低流量吸氧；抗感染治疗；应用糖皮质激素；有并发症可按并发症处理，详见有关章节。十、预防 主要采取以下措施：1加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力，寒冷季节注意保暖，防止感冒。2改善环境卫生，加强劳动保护、改善劳动条件。3注意口腔卫生，保护上呼吸道防御功能。4对缓解期病人，给予预防复发的治疗。第七章 支气管哮喘教学目的与要求一、掌握本病的发病机理，其发作与过敏因素、神经因素及某些诱发因素有重要的关系。二、掌握本病的临床表现，诊断及鉴别诊断，并发症等。三、掌握根据不同发病机理和临床表现的类型采用综合的防治方法阻断引起哮喘的各个环节。重点及难点支气管哮喘的发病机理、临床表现、诊断及防治措施。【主要内容】l 讲授内容支气管哮喘（bronchial asthma,简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。一、流行病学二、病因和发病机理 （一）、病因（二）、发病机制 见课本图2-7-1。1、免疫学机制2、气道炎症3、气道高反应性4、神经机制三、病理 四、临床表现(一)、症状1外源性哮喘和内源性哮喘的区别。2重症哮喘的概念。 3哮喘发作时病症分度：轻、中、重、危重哮喘。(二)、体征1发作时胸廓胀满，两肺广泛哮鸣音，长期发作可有肺气肿征。2感染或发作严重时有相应体征。五、实验室和其他检查1末梢血嗜酸性粒细胞检查，痰液检查，血气分析。2胸部X线检查，肺功能检查，过敏原试验、激发试验、舒张试验、PEF及其变异率测定。六、诊断1诊断标准。2分期及病情严重程度的分级。七、鉴别诊断 1心源性哮喘 2喘息型慢性支气管炎 3支气管肺癌 4变态反应性肺浸润八、并发症 1、气胸2、纵隔气肿3、肺不张4、慢性支气管炎5、肺气肿6、肺源性心脏病九、治疗 目前尚无特效的治疗方法。治疗目的：控制症状、防止恶化、保护肺功能、维持活动耐力等。主要措施有：（一）、脱离变应原（二）、药物治疗1、缓解哮喘发作（1）、2受体激动剂（2）、抗胆碱能药（3）、茶碱类2、控制哮喘发作（1）、糖皮质激素（2）、LT调节剂（3）、色苷酸钠及尼多酸钠（4）、其他药物（三）、急性发作期的治疗 1、轻度 2、中度 3、重度至危重度（四）、哮喘的长期治疗 1、间歇至轻度持续 2、中度持续 3、重度持续（五）、免疫疗法十、哮喘的教育与管理。十一、预后 合理治疗可减轻发作或良好的控制，反复发作预后较差。第八章 肺血栓栓塞症（自学）教学目的与要求了解肺血栓栓症的病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗原则。重点及难点肺血栓栓症的诊断与治疗。【主要内容】 肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种类型。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型一、流行病学二、危险因素三、病理和病理生理四、临床表现（一）、症状1、不明原因呼吸困难及气促2、胸痛3、晕厥4、烦躁不安、濒死感5、咯血6、咳嗽、心悸（二）、体征 1、呼吸系统体征 2、循环系统体征 3、其他（三）、DVT的症状和体征五、诊断 诊断程序应包括疑诊、确诊、求因三个步骤。（一）、疑诊1、动脉血气分析2、心电图3、X线胸片4、超声心动图5、D二聚体（二）、确诊1、放射性核素肺通气/灌注扫描2、螺旋CT和电子束CT3、MRI4、肺动脉造影（三）、求因六、鉴别诊断1、冠心病2、肺炎3、原发性肺动脉高压4、主动脉夹层5、其他原因所致的胸腔积液6、其他原因所致的休克七、临床分型 1、急性肺血栓栓塞症 2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压八、治疗方案及原则（一）、一般处理与呼吸循环支持治疗（二）、溶栓治疗（三）、抗凝治疗（四）、肺动脉血栓摘取术（五）、肺动脉导管碎解和抽吸血栓（六）、放置腔静脉滤器（七）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗九、预防第九章 肺动脉高压与肺源性心脏病教学目的与要求1.掌握慢性肺源性心脏病病因，发病机理，临床表现，诊断方法，鉴别诊断，慢性肺源性心脏病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点。本病缓解期防治的重要性及具体措施。2. 熟悉肺动脉高压的概念、分类、分级。3. 了解肺源性心脏病的预后和预防。重点及难点慢性肺源性心脏病的发病机理、血气分析特点、临床表现及诊治原则。【主要内容】l 讲授内容肺动脉高压是一临床常见病症，可由许多心肺和肺血管疾病引起。关于肺动脉高压的诊断标准尚未完全统一，目前主张以海平面静息状态下肺动脉平均压20mmHg为显性肺动脉高压，运动时PAPm30mmHg为隐性肺动脉高压.一、肺动脉高压的分类：按病因分原发和继发性；按肺动脉阻力、心排出量和肺动楔压分三类。二、肺动脉高压分级：分轻、中、重度三级。慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。一、流行病学二、病因 1支气管、肺疾病：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿为最常见。次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺炎等，肺部反复炎症是导致病情恶化的主要因素。2肺血管病变：如过敏性肉芽肿症，血吸虫所致坏死性肺动脉内膜炎，原发性肺动脉高压等。3胸廓运动障碍性疾病：如各种原因引起的脊柱和胸廓畸形等。4其他：原发肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停综合征、神经肌肉疾病等。三、发病机制和病理。 (一)、肺动脉高压的形成 1肺血管阻力增加的功能性因素：肺细小动脉痉挛收缩，缺氧合并酸中毒是主要原因 2肺血管阻力增加的解剖学因素：肺毛细血管床减少，肺细小动脉硬化炎症闭塞，肺大泡形成毁损毛细血管床。 3血容量增多和血液粘稠度增加。 4肺动脉高压形成的表现，一般分为两型：(1)发作性间歇性肺动脉高压，(2)进行性持续性肺动脉高压。 (二)、心脏病变和心力衰竭1急性呼吸道或肺部感染、肺动脉高压持续存在。2心肌缺氧。3血液粘稠度加大。4酸碱平衡失调、电解质紊乱所致心律失常。 5水钠潴留。(三)、其它重要器官的损害。可导致其他系统的损害。 主要决定于呼吸功能不全的严重程度，如呼吸性酸中毒引起的脑病，酸碱平衡失调（代谢性碱中毒、代谢性酸中毒），电解质紊乱（低钾、低氯、低钠血症），上消化道出血，心律失常，休克、弥散性毛细血管内凝血，功能性肾功能衰竭等。四、临床表现(一)、肺、心功能代偿期（包括缓解期）：1、症状2、体征 (二)、肺、心功能失代偿期(急性加重期)：主要是呼衰和心衰的表现。 1呼吸衰竭：可有呼吸衰竭的症状和体征；急性呼吸道感染为常见诱因。 2心力衰竭：可有心力衰竭的症状和体征；以右心衰竭为主，体循环瘀血。五、并发症 1肺性脑病 2酸碱失衡及电解质紊乱 3心律失常 4休克 5消化道出血 6弥漫性血管内凝血六、实验室和其他检查 lX线检查 2心电图检查 3超声心动图检查 4血气分析5血液检查6其他七、诊断和鉴别诊断诊断主要根据慢性肺、胸疾病史，症状和体征，结合X线、心电图、超声心动图等检查。如有右心衰竭的表现，则更易确诊。本病应与下列疾病相鉴别：1、冠心病2、风湿性心瓣膜病3、原发性心肌病八、治疗 (一)、急性加重期：积极控制感染、通畅呼吸道并控制呼吸和心力衰竭，以改善肺、心功能治疗为关键。 1控制感染2氧疗及通畅呼吸道3控制心力衰竭：(1)、利尿剂；(2)、强心剂；(3)、血管扩张剂的应用。4控制心律失常5抗凝治疗 6加强护理工作 (二)、缓解期：中西结合综合措施，防治原发病及急性呼吸道感染，促进肺心功能恢复。九、预防和预后 1积极防治原发病的诱发因素。 2提倡戒烟、增强个人卫生和防护。3开展医疗体育锻炼、增强体质、提高机体免疫力。随着病情反复、肺功能进一步损害，多数患者预后不良。第十章 间质性肺疾病教学目的与要求一、掌握肺间质性肺疾病的定义，发病机制，诊断方法；掌握特发性肺纤维化的病理，临床表现，诊断标准及治疗。肺泡蛋白质沉积症的诊断方法。二、熟悉肺间质性肺疾病的治疗，结节病的临床表现。重点及难点肺间质性肺疾病临床特点。【主要内容】l 讲授内容一、肺间质性肺疾病的概述： 定义、分类，近年来国内外研究本病的进展。 肺间质性肺疾病（ILD）是一组累及肺间质、肺泡和或细支气管的肺部弥漫性疾病。 肺间质是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管、神经、及淋巴管组织等。二、发病机制 肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症。炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞、成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子对肺间质纤维化起重要作用。三、肺间质性肺疾病的分类：按发病的急缓可分急性、亚急性、慢性。按病因明确与否可分两大类。四、诊断 诊断主要恨据职业接触史和用药史，症状和体征，结合影像学、肺功能、支气管肺泡灌洗检查、肺活检及全身系统检查可确诊。特发性肺纤维化一、特发性性肺纤维化的概念：是指特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型 ，有胶原沉积和纤维细胞增生，病变局限于肺部呈弥漫性肺纤维化的疾病。二、发病机制： 尚未清楚，可能与职业接触史、自身免疫、病毒感染、吸烟、遗传有关。肺泡上皮损伤和下皮基底膜破坏，成纤维细胞幕集、分化和增生胶原和细胞外基质过度增生导致肺纤维化。三、病理：指出肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞 外基质增生。四、临床表现1主要表现为干咳和劳力性气促，消瘦，无力。2呼吸浅快，左右肺底闻及吸气末Velcro啰音，杵状指（趾）。五、辅助检查：X线和肺功能。肺功能检查示进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。六、诊断标准：确诊标准一和确诊标准二。七、治疗：目前方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。肺泡蛋白质沉积症一、概念：肺泡蛋白质沉积症是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性磷脂蛋白质物质的疾病。二、病理：镜下见肺泡和细支气管腔内充满富有磷脂蛋白质物质，过碘酸雪夫（PAS）染色阳性。三、临床表现 1气促或呼吸困难。 2咳白色或黄色痰液。3. 肺底闻及捻发音。四、诊断：根据临床表现，影像学和支气管肺泡灌洗物特点或肺活检病理诊断。五、 治疗：主要通过肺泡灌洗治疗。第十一章 胸膜疾病教学目的与要求1、掌握胸腔积液和气胸的病因、临床表现、诊断鉴别诊断和治疗原则。2、掌握胸腔积液性质的鉴别。重点及难点胸腔积液性质的鉴别，胸腔积液和气胸治疗原则。【主要内容】l 讲授内容第一节 胸腔积液一、胸水循环机制二、病因和发病机制 常见病因为肺、胸膜和肺外疾病。其发病机制有：1、胸膜毛细血管内静水压增高2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4、壁层胸膜淋巴引流障碍 5、损伤三、临床表现1、症状 呼吸困难最常见，可伴胸痛、咳嗽。 2、体征 视积液量有不同体征。四、实验和特殊检查（一）、诊断性胸腔穿刺和胸水检查1、外观2、细胞3、PH4、病原体5、蛋白质6、类脂7、葡萄糖8、酶9、免疫学检查10、肿瘤标志物（二）、X线检查（三）、超声检查（四）、胸膜活检（五）、胸腔镜或开胸活检（六）、支气管镜检五、诊断与鉴别诊断 分三个步骤1、确定有无胸腔积液2、区别漏出液和渗出液3、寻找胸腔积液的病因六、治疗 主要是病因治疗。（一）、结核性胸膜炎1、一般治疗2、抽液治疗3、抗结核治疗4、糖皮质激素（二）、类肺炎性胸腔积液和脓胸 主要是抗菌素治疗。如为脓胸其治疗原则为：控制感染、引流胸腔积液及促促使肺复张、恢复肺功能。慢性脓胸则要充分引流，必要时外科手术治疗。（三）、恶性胸腔积液 治疗原发病，引流胸腔积液。第二节 气胸一、病因和发病机制二、临床类型1、闭合性气胸（单纯性）2、交通性气胸（开放性）3、张力性气胸（高压性）三、临床表现取决于三大因素：1、有无肺基础疾病及功能状态2、气胸发生的速度3、胸膜腔内积气量及其压力大小（一）、症状 胸痛、呼吸困难（二）、体征 取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。患侧语颤减弱、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。四、影像学检查 重要手段是X线检查。注意典型X线表现。五、诊断与鉴别诊断 根据临床症状、体征和影像学检查基本可诊断。注意与下列疾病相鉴别：1、支气管哮喘与阻塞性肺气肿2、急性心肌硬死3、肺血栓栓塞症4、肺大泡5、其他六、治疗治疗目的：促进复张、消除病因、减少复发。治疗措施：保守治疗、胸腔减压、手术治疗。（一）、保守治疗（二）、排气疗法：1、胸腔穿刺抽气 2、胸腔闭式引流（三）、化学性胸膜固定术（四）、手术治疗：1、胸腔镜 2、开胸手术（五）、并发症及其处理 1、脓气胸2、血气胸3、纵隔气肿与皮下气肿第十二章 原发性支气管肺癌教学目的与要求一、掌握肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则。二、掌握肺癌的解剖学和组织病理学分类。三、熟悉本病病因及病理特点。重点及难点肺癌的组织病理学特点、痰脱落细胞检查、临床表现及诊治原则。【主要内容】l 讲授内容 原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cacer），肺癌细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一。一、流行病学肺癌居男性恶性肿瘤首位，在女性占第二位。在我国的调查结果是：19731975：男性肺癌占常见恶性肿瘤的第四位（9.94/10万），女性占第五位（4.59/10万）；19901992：男性肺癌21.96/10万，增加120.93%，女性肺癌8.74/10万，增加90.41%。不管城市还是农村，在肿瘤的死亡率中肺癌上升最快。二、病因和发病机制病因和发病机制目前尚未明确。可能与下列因素有关：1、吸烟2、职业致癌因子3、空气污染4、电离辐射5、饮食与营养6、其他三、病理和分类（一）、按解剖学部位分类 1、中央型肺癌：以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见。 2、周围型肺癌：以腺癌多见。（二）、按组织病理学分类 1、非小细胞肺癌（1）、鳞状上皮细胞癌（鳞癌）（2）、腺癌（3）、大细胞癌 2、小细胞癌四、肺癌临床分期 根据AJCC和UICC制订的TNM分期。分为隐性癌、0期-期共9期。五、临床表现 与其部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有关。（一）、由原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽2、咯血或血痰3、喘鸣4、胸闷、气短5、体重下降6、发热（二）、肿瘤局部扩展引起的症状和体征1、胸痛2、呼吸困难3、咽下困难4、声音嘶哑5、上腔静脉阻塞综合征6、Horner综合征（三）、癌肺外转移引起的症状和体征：转移所到器官可引起相应器官的症状和体征。1、转移至中枢神经系统2、转移至骨骼3、转移至肝4、转移至淋巴结（四）、癌作用于其他系统引起的肺外表现-伴癌综合征。1、肥大性肺性骨关节病 2、分泌促性腺激素：男性乳房发育。 3、分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing综合征。 4、分泌抗利尿激素：低钠血症。 5、神经肌肉综合征 6、钙磷代谢障碍：高钙血症。六、影像学及其他检查(一)、X线表现 1癌本身的征象：（1）中央型为肺门肿块的特点；（2）周围型肺癌的特点；（3）癌性空洞的特点。2支气管阻塞引起的征象：（1）局限性肺气肿；（2）段或叶的肺不张；（3）阻塞性肺炎。3肺泡细胞癌：单个结节性或弥漫性。4骨质破坏。（二）、计算机断层（CT）。（三）、磁共振显像（MRI）。（四）、单光子发射计算机断层（SPECT）（五）、正电子发射计算机断层（PET）（六）、痰脱落细胞检查(包括胸水癌细胞检查)，强调新鲜、深咳、反复检查。（七）、支气管纤维镜检查，可作灌洗、毛刷、钳取等活检。重点介绍纤维支气管镜。（八）、经胸壁肺活检。（九）、纵隔镜检查。（十）、胸腔镜检查。（十一）、其他活体组织病理检查：浅表淋巴结。（十二）、开胸肺活检。（十三）、肿瘤标记物检查。（十四）、放射性核素肺扫描。（十五）、化验检查，相关抗原如癌胚抗原和酶等。七、诊断 强调早期诊断 依据详细的病史、体格检查和有关辅助检查可作出诊断。八、鉴别诊断。 1、肺结核：肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核。 2、肺炎3、肺脓肿4、结核性渗出性胸膜炎九、治疗 提倡早诊断、早治疗，强调综合性治疗的重要性。1手术切除的指征（根治性、姑息性手术治疗）。2放射治疗的指征、禁忌症、疗程、剂量和并发症的处理。3抗癌化疗的原则：按细胞类型选择用药，常用抗癌药物的剂量、使用方法和药物反应的处理。4局部介入性治疗：支气管动脉造影+治疗术、纤维支气管镜局部治疗术。5免疫疗法。6中医治疗。7综合性治疗的应用。十、预后 早期发现及早期手术，可延长患者的生存期。十一、预防 建立防癌网，普及防癌知识，戒烟，改善环境卫生，消除大气污染。第十三章 呼吸衰竭教学目的与要求一、掌握慢性呼吸衰竭的病因，发病原理和病理生理改变。二、掌握慢性呼吸衰竭的临床表现，诊断分类和处理原则。三、掌握呼吸衰竭时血气分析改变，酸碱失衡类型和电解质紊乱。重点及难点急、慢性呼吸衰竭的病因、病理生理、血气分析及诊治原则。【主要内容】l 讲授内容一、概述：呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气功能和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其诊断主要靠动脉血气分析。二、病因1、气道阻塞性病变2、肺组织病变3、肺血管病变4、胸廓和胸膜病变5、神经肌肉疾病三、分类 有几种分类方法 (一)、按动脉血气分析分：型呼吸衰竭和型呼吸衰竭。 (二)、按病变部位分：中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭。(三)、按发病缓急分：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。(四)、按发病机制分：通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭，或是泵衰竭和肺衰竭。四、发病机制和病理生理(一) 、低氧血症和高碳酸血症的发生机理1肺通气不足2弥散障碍3通气血流比例失调 4氧耗量增加 5肺内动-静脉解剖分流增加 (二)、低氧血症和高碳酸血症对机体影的响：低氧对中枢神经、呼吸系统、循环系统、消化系统、肾功能、酸碱平衡及电解质的影响。第一节 急性呼吸衰竭一、病因：急性支气管-肺疾患、肺血管病变、胸廓和胸膜病变；急性外伤、脑出血、中毒、神经肌肉疾病等。二、临床表现：1、呼吸困难2、发绀3、精神神经症状4、循环系统表现5、消化系统表现6、泌尿系统表现三、诊断 根据临床表现、胸部影像学检查、肺功能检测及动脉血气分析可诊断，主要是依靠动脉血气分析。四、治疗1保持呼吸道畅通。2氧疗：指征、方法和有关事项。3增加通气量：呼吸兴奋剂的应用及呼吸机辅助呼吸。 4改善通气：祛痰平喘、气管插管和气管切开，以及机械呼吸治疗。 5病因治疗。 6抗感染治疗。7一般支持治疗。第二节 慢性呼吸功能衰竭一、病因：慢性支气管-肺疾患、肺血管病变、胸廓和胸膜病变、神经肌肉疾病等。二、临床表现 与急性呼吸衰竭大致相同，但以下几个方面有所不同。1、呼吸困难2、精神神经症状3、循环系统表现三、诊断 按有慢性呼吸系统疾病病史，有缺氧、二氧化碳潴留表现，结合血气分析诊断。四、治疗 1保持呼吸道畅通。2氧疗：指征、方法和有关事项。3改善通气：祛痰平喘、呼吸兴奋剂、气管插管和气管切开，以及机械通通气治疗。 4增加通气量：呼吸兴奋剂的用法及呼吸机辅助呼吸的指征。 5纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。 6合理使用利尿剂和强心剂。 7抗感染治疗，正确使用抗菌素。 8并发症（精神症状、防治消化道出血等）的处理。 9. 防治休克。10.营养支持。五、预防 积极防治原发病，避免错误给氧和使用镇静剂、利尿剂等。 第二篇 循环系统疾病第一章 总 论（自学）教学目的与要求1、掌握心血管病的种类分类、诊断方法和防治策略。2、了解心血管病的预后、研究进展、我国人口死亡率和流行情况。重