三重点部门医院感染管理制度.doc

第三章 重点部门医院感染管理制度 第一节 医院感染管理科感染管理制度一、 医院感染控制制度根据国家下发的有关医院感染的各项法律法规，制度感染管理科医院感染控制制度。1、 对住院病人进行医院感染前瞻性监测2、 对出院病例进行医院感染回顾性和医院感染漏报率监测。3、 发生医院感染流行趋势或暴发时，开展医院感染流行病学调查，积极查找感染原因，采取控制措施4、 对临床科室、营养膳食科及重点医技科室的消毒隔离工作进行监督、指导。5、 对全院各科室使用中的紫外线灯辐射强度进行监测。6、 定期对医院感染监测结果进行汇总、分析，经科主任审核签字后上报主管院长；并将监测结果上报区疾病预防控制中心、医院感染管理质量控制盒改进中心、全国医院感染监测网；并将医院感染监测资料和督查中发现的问题以各种方式向科室反馈。二、 消毒灭菌效果监测制度按照中华人民共和国卫生部消毒技术规范医院感染管理办法和国家标准的要求，对消毒灭菌效果进行常规监测。检测的内容包括1、 全院各病区的空气培养，物体表面及医护人员手2、 营养膳食科的餐具污染微生物及大肠菌群数。3、 供应室压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷的灭菌效果。4、 供应室的无菌物5、 血液净化中心透析水、透析液和反渗水原液的染菌量。6、 使用中的消毒剂染菌量。7、 消毒后的胃镜、肠镜。8、 手术室的刷泡手。9、 婴儿室肠道致病菌。10 种消毒剂每批进货时进行浓度滴定11、ICU呼吸机管路表面涂抹生物学监测12、手术室胆管内镜、腹腔镜表面涂抹生物学监测。上述监测结果定期向院长汇报并同时向相关科室反馈，监测结果不达标应放、核对制度三、消毒药械库房管理制度1、库房管理人员要严格执行各种消毒、杀虫、灭鼠药物入库、领取、发放、核对制度。2、日清月结，定期检查清点，帐淸物实。3、客房管理人员要坚守岗位，离库时及时关窗、锁门、拉闸断电。4、每日认真检查各种消毒剂生产日期、有效日期，保证消毒剂在有效期内使用。5、各种消毒剂要摆放在架子上、整齐有序，距离地面20cm，离墙5cm。6、定期进行卫生清洁工作。四、消毒药械领取及发放管理制度1、消毒剂领取和发放设专人管理2、全院各科室道医院感染管理科领取所需消毒用品，领条要求由科主任或护士长签名，一式三份，分别由医院感染管理科、医院采购中心和领取科室留存3、医院感染管理科消毒药械管理专职人员定期去各临床科室下送消毒药械。4、消毒用品发放人员做好发放登记，并定期汇总。五、无菌室管理制度1、进入无菌室需穿白大衣、戴帽子、医用口罩、换鞋或穿鞋套，非操作人员不得入内。2、操作前，用化学消毒剂将台面及室内区域擦拭干净，并用紫外线照射40min，建立紫外线照射登记制度，资料保留3年。3、做好安全工作六、实验室管理制度1、进入实验室操作时，必须穿工作服，戴工作帽和医用口罩2、实验室内禁止吸烟和饮食3、经常保持清洁，每次操作后用消毒剂擦拭台面4、接种环、接种针使用前后均应通过火焰灭菌5、用过的吸管、玻片浸泡于消毒液中，其他实验物品均应经压力蒸汽灭菌后方可放弃或清洁。6、离开实验室时，做好门窗水电的安全检查7、显微镜、冰箱、恒温箱等各种仪器的使用均应严格遵守使用规则，如发生故障及时报修。8、易燃、易腐蚀的药品及试剂应妥善保管。各种菌种由专人保管。9、实验室产生的病原体的培养基、标本和毒（菌）种保存液等实验室废物经压力蒸汽灭菌后按医疗废物焚烧处置。 第二节 病区消毒隔离管理制度一、 病区消毒隔离管理制度（一） 严格进行区域划分 分为清洁区、半污染区、污染区。（二） 隔离要求1、 污染区隔离要求 局限污染区，就地消毒。（1） 进入污染区的工作人员，必须穿隔离衣，戴医院口罩、帽子，换工作鞋（2） 非单一病种的病区，工作人员需按不同病种穿隔离衣进入病室工作，并严格消毒双手。（3） 受病人血液、体液等分泌物污染的物品，无使用价值的焚烧处理，需重复使用的要求严格执行终末消毒制度（4） 病人的衣物应消毒后带回，或指导家属对其衣物等进行消毒处理。（5） 探视者使用一次性坐垫，离开前洗手。（6） 病人在住院期间，应在指定的区域内活动（7）病人出院时应淋浴更衣。2.半污染区隔离要求 保护半污染区少受污染。（1）在半污染区内不得穿隔离衣久留。（2）由病室取出的物品消毒后放回原处。3.清洁区的隔离要求 保护清洁区不受污染。 （1）穿污染白大衣者不得随意进入清洁区。 （2）医院内工作人员进入清洁区应执行卫生通过制度。 1）完全通过法：工作人员上班前需更换病区专用衣服，下班时应洗澡更换清洁的衣服后离开病区。 2）不完全通过发：主任查房或会诊，以及职能部门工作检查，可穿清洁白大衣，换工作鞋或穿鞋套，必要时加穿隔离衣。 （3）为防止交叉感染，必须注意个人防护，帽子，棉纱口罩等共用物品消毒，清洗，干燥后用压力蒸汽灭菌。 （4）医疗文件等可采用压力蒸汽灭菌，微波消毒或环氧乙烷消毒，方可带出病区。 （三）消毒原则1. 根据物品适用和物品的性能选择合适的消毒方法。2. 注意消毒液的浓度和有效时间。3. 注意消毒物品的有效期，压力蒸汽灭菌后要求干燥保存；温度25度以下有效期10至14天，潮湿多雨季节有效期7天；一次性使用应注意外包装上灭菌日期和有效期等。（四）消毒隔离实施办法 1. 压力蒸汽灭菌 各种器械包，手术包，产包，无菌治疗巾等需要灭菌的物品且能耐受高压处理的物品。 2. 微波消毒 手写化验单，塑料杯子，塑料餐具等。3、化学消毒剂擦拭或浸泡消毒 病人床头桌、氧气湿化瓶等。4、焚烧消毒 没有保存价值的医疗废物5、紫外线照射 治疗室或病室内空气消毒。6、床单位消毒器消毒 出院病人床单位消毒 二、无菌操作制度 1、进行无菌操作前，必须戴好帽子、医用口罩，清洗双手。 2、 无菌操作环境要清洁，不得在操作时做卫生清洁工作。3、 取无菌物品必须使用无菌持物钳。4、 凡未经消毒的手和物品，不得触及和跨及和跨越无菌区5、 无菌物品一经取出，不可再放回原处。进行无菌操作时疑有污染或已被污染应立即更换重新灭菌6、 无菌物品一人一用一灭菌，最好采用小包装，以免发生交叉感染。7、 进行无菌操作的地方要宽敞，以防无菌物品被污染。8、 无菌物品一经打开，使用时间不得超过24h。三、 治疗室消毒隔离管理制度1、 进入治疗室进行无菌操作时，必须戴好帽子、医用口罩，严禁穿隔离衣入内。2、 操作前应用0.2%的过氧乙酸溶液或250mg/L含氯消毒液擦拭台面，并认真清洗双手。3、 每日用紫外线照射消毒3次，并做好记录。4、 操作结束后及时清洁物品，保持室内整洁。5、 治疗室每周彻底清理卫生一次。6、 每月对治疗室进行一次空气培养，保证卫生质量达标。7、 治疗室内的无菌物品按要求摆放，无菌物品与非无菌物品要分别放置。8、 每周对无菌物品的有效期进行检查，防止过敏，及时补充一次性物品，保障使用。9、 治疗室内盛装消毒消毒液的小桶每天刷洗，消毒液每天更换，每次擦完台面，将小毛巾洗干净后浸泡于消毒液中10、 抽出的药液、开启的经脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，最好采用小包装。11、 用于注射的皮肤消毒剂瓶封开启后继续使用时间最长不超过72h，瓶上应标明开启时间。12、 持物钳、镊子采用灭菌干罐存放，每4h更换一次，灭菌物品一经打开包装，使用时间不得超过24h。四、 换药室消毒隔离管理制度1、 室内布局合理，清洁区、污染区标志明确。保持室内清洁，严格执行无菌操作规程，非换药室工作人员不得入内。2、 一切换药物品均应保持无菌，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌专柜，过期重新灭菌，并建立定期检查制度。室内应设有流动水洗手装置。3、 工作人员进入室内应戴好帽子、医用口罩，严格执行消毒隔离制度，换药前严格清洗双手。4、 常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，无菌储槽内的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24h5、 无菌物品必须严格灭菌，一次性灭菌物品使用后按医疗废物处理，非一次性医疗用品使用后，送供应室进行超声清洗后经压力蒸汽灭菌后备用。6、 各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊特殊感染如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，不得进入换药室，处置后进行严格终末消毒。感染性敷料应放入黄色防渗漏塑料袋内，及时焚烧处理。7、 换药时手部有可能被分泌物污染，应戴手套，摘手套后洗净双手。8.换药室每日用250mg/L含氯消毒液擦拭器械柜、储物柜、门窗、门把手等，空气消毒机进行净化或紫外线照射空气消毒3次，并做好详细记录，定期用75%酒精擦拭灯管，确保消毒效果。定期采样进行空气培养。 第三节 门（急）诊消毒隔离管理制度一、 门诊治疗室消毒隔离管理制度1、 布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。室内物品摆放有序，物体表面无肉眼可见灰尘。2、 工作人员进入治疗室，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程。3、 无菌物品按灭菌日期依次放入无菌专柜保存，过期必须重新灭菌，做到无菌物品一人一用一灭菌，并有无菌物品使用登记。4、 为每位患者治疗前使用快速手消毒剂进行手消毒，防止病人之前交叉感染。5、 皮肤注射用消毒剂的瓶封开启后，瓶口应标明开启时间，连续使用时间最长不超过72小时。6、 抽出的注射药液或开启的静脉输入液体应注明时间，超过2小时不得使用，启封的各种溶媒超过24小时不得应用。7、 持物镊子罐（干罐）每4小时更换1次。灭菌药品（棉签、棉球、纱布等）一经打开最长使用时间不得超过24小时。8、 严格执行医疗费用管理条例，针头等利器放入利器盒，其余医疗废物装入双层黄色包装袋，并做好交接登记。9、 坚持每日清洁台面、地面2次（湿式擦拭）紫外线消毒1小时，每日2次，并记录。二、 门诊注射室消毒隔离管理制度1、 布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。2、 护士服装整洁，做好基本防护（戴帽子、医用口罩、手套）操作前清洁双手，严格遵守无菌技术操作原则，掌握常用消毒液配制方法、使用浓度及使用方法。3、 无菌物与非无菌物分开放置，无菌物品按灭菌日期，一次放入无菌专柜保存，过期必须重新消毒。4、 每人次治疗后，使用快速手消毒剂消毒双手，做到一人一次一消毒，防止病人之间交叉感染。5、 皮肤注射用消毒剂的瓶封开启后，连续使用时间最长不超过72h，各种溶媒开启后超过24h不得使用。6、 严格指向医疗废物管理条例，针头等利器放入利器盒，其他医疗废物使用双层黄色包包装袋。7、 每日诊室的桌面、台面、地面使用250mg/L含氯消毒液擦拭，工作结束后，紫外线照射消毒1h并记录。每月室空气培养一次并记录三、 门诊取血室消毒隔离管理制度1、 布局合理，分清洁区、污染区、标志明确。2、 严格执行无菌操作原则，戴好帽子、医用口罩、手套、穿工作服、工作鞋。3、 坚持使用250mg/L含氯消毒液擦拭台面、湿式擦拭，每日2次，有污染随时消毒。每日中午紫外线照射消毒1小时，并做好登记。4、 取血做到一人一针、一巾、一带、一垫、一管，每人次抽血后用快速手消毒剂消毒双手。5、 严格医疗废物管理条例，针头等利器放入利器盒，其他医疗废物快速手消毒剂消毒双手。四、 普通诊室、急诊室消毒隔离管理制度1、 医务人员上岗着装整齐，执行基本防护措施（工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋）。2、 各诊室坚持每日清洁台面、地面2次，湿式擦拭。每日工作结束后使用250mg/L含氯消毒液擦拭台面，有污染随时消毒。每日中午紫外线照射消毒1小时，并做好登记。3、 诊室物品专室专用，血压计、听诊器、叩诊锤表面使用75%酒精擦拭消毒后放回原处。4、 每接触一位患者，应使用快速手消毒剂消毒双手。5、 门诊病历每日由病案室收回消毒后保存。6、 严格执行医疗废物管理条例，医疗废物应用双层黄色包装袋封扎集中处理，并与医疗废物暂存处做好交接记录。7、 每日更换床单、枕套等，有污染随时更换。五、 呼吸诊室消毒隔离管理制度1、 规范管理空气层流净化设备，回风口每日清洁。2、 接诊患者时严格执行呼吸道隔离（戴医用口罩）.3、 每日用250mg/L含氯消毒液擦拭台面、桌椅、地面2次。有污染随时消毒。4、 每日清洁诊床，更换床单、枕套等。5、 物品专室专用，血压计、听诊器、叩诊锤用75%酒精擦拭后放回原处。6、 每接诊一位患者后，使用快速手消毒剂双手。7、 确诊或疑似传染病患者离开后，更换全部防护着装，诊室终末消毒。六、 肠道门诊消毒隔离管理制度1、 布局合理、分清洁区、污染区、各区标志明确。2、 肠道门诊要求（1） 一专用 专用卫生间（2） 一更换 接诊后每日更换床单。（3） 四固定 固定诊室 固定人员 固定时间 固定器械。（4） 四消毒 地面、诊桌、病历、诊室每日常规消毒。（5） 五早 早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。（6） 六分开 挂号、候诊、取药、病历、注射、治疗、与普通门诊分开。3、 医务人员做好基本防护，接诊患者加穿隔离衣，戴手套。4、 每接诊一位患者后，更换手套，摘手套后使用快速手消毒剂消毒双手。5、 每日诊疗后，使用250mg/L含氯消毒液擦拭台面，有污染随时消毒。6、 常用防护用品、消毒剂各器具齐全，并在有效期内使用，一用一消毒。7、 血压计、听诊器、叩诊锤用75%乙醇擦拭后放回原处。8、 患者的排泄物，直接弃入厕所经污水处理站严格消毒。9、 医疗废物严格按照医疗废物管理条例，使用双层黄色包装袋严格密封扎包装，集中处理。损伤性医疗废物按规定反放入利器盒集中处理。10、 每日紫外线消毒2次，每次1h，并建立消毒登记，资料保留3年。七、 筛查门诊消毒隔离管理制度1、 规范管理空气层流净化身背，回风口每日清洁。2、 每日用250mg/L含氯消毒擦拭台面、桌椅等2次。3、 接诊患者执行呼吸道隔离，加强防护。4、 严格执行筛查接诊程序，单间隔离，设有备用诊室、专用通道。5、 室内物品专室专用，血压计、听诊器、叩诊锤用75%乙醇擦拭消毒后放回原处。6、 呼吸机使用一次性管道，仪器采用75%乙醇每日擦拭2次。7、 采集的标本放置于专用容器，严格管理及玉树。8、 所有污物均按照医疗废物管理条例，使用双层黄色包装袋密封后集中处理。9、 少量的纸张、病历使用微波或压力蒸汽灭菌后保存，使用传真机报卡，保证环境不受污染。10、 诊疗完毕使用快速手消毒剂消毒双手。11、 患者离开诊室，医务人员应更换防护用品，诊室进行终末消毒。 第四节 外科消毒隔离管理制度一、 外科病房消毒隔离管理制度1、 布局合理，区域间标识明确，定时开窗通风换气，保持空气清新。2、 各区域应保持环境整洁，物品摆放整齐，无肉眼可见灰尘，每日用250mg/L含氯消毒液擦拭门窗、桌面，每周彻底清扫1次。3、 医护人员应做好基本防护（戴帽子、医用口罩、穿白大衣、工作裤、工作鞋），工作服保持清洁、干燥、进行各种操作时要戴帽子、医用口罩，疑有污染时随时更换。4、 医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。5、 严格执行无菌操作常规，操作包为一次性使用，一人一包，确保无过期物品，盛放纱布、棉球的储槽每日压力蒸汽灭菌。6、 病人使用吸氧装置、负压吸引装置、雾化器等，每24h更换1次；亲笔阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%乙醇擦拭消毒。7、 HIV感染患者使用过的操作包，用黄色包装袋包装，用标签注明，单独处置，双蒸后备用。8、 严格执行医疗废物管理条例设专人管理，损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他替了废物投入双层黄色包装袋，注明科室名称、生产日期、类别等，做好登记，资料保留3年