临床抗生素的选择ppt课件.ppt

临床抗生素的选择 1 世界四大研究热点 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA MRCNS 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 与AmPc类诱导酶 IB 的革兰氏阴性杆菌多重耐药铜绿假单胞菌 MDRP 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2 目前省内各大医院的细菌流行病学特点 3 13年间 1995 1 2007 12 蚌埠医学院1705例经临床和血 骨髓 细菌培养阳性 1812株 证实败血症 整体上是金葡菌为主的G 菌占49 55 大肠埃希菌为主的G 菌占49 06 L型菌0 93 真菌0 44 复数菌4 51 前十位细菌 金葡菌538株 29 68 大肠杆菌186株 10 26 表葡菌139株 7 67 铜绿假单胞菌125株 6 89 不动杆菌93株 5 13 嗜麦芽窄食单胞菌78株 4 30 肺炎克雷伯菌76株 4 19 产气肠杆菌64株 3 53 肠球菌61株 3 36 其他链球菌58株 3 20 葡萄球菌始终占总数三分之一以上 有上升趋势 G 菌杆菌种类日趋繁多 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌等崛起上升 4 2007年上半年安徽省立医院临床革兰阴性菌敏感率报告 革兰氏阴性菌分布 细菌名称株数 埃希氏菌属261克雷伯氏菌属116变形杆菌5产气肠杆菌11阴沟肠杆菌54假单胞菌属162鲍曼不动杆菌194洋葱伯克霍尔德菌4 5 革兰氏阴性菌分布 6 埃希氏菌属药敏试验 7 鲍曼不动杆菌药敏试验 8 假单胞菌属药敏试验 9 克雷伯氏菌属药敏试验 10 奇异变形菌属药敏试验 11 2000 2007浙医二院细菌监测情况 12 2000 2007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据 13 抗生素的渗透障碍12 抗生素作用靶位的改变8 细菌产生b 内酰胺酶80 细 菌对b 内酰胺类抗生素的主要耐药机理 亚太地区细菌耐药性研讨会 新加坡 1995年12月13 15日 14 外膜 细胞膜 酶包裹性耐药 酶水解性耐药 b 内酰胺类抗生素 b 内酰胺酶 PBP 内酰胺酶可以通过以下两种作用机理引起细菌耐药 1 2 抗生素被水解 抗生素被包裹 横田健 日本医师会杂志 100 12 1988 b 15 外膜 细胞膜 头孢哌酮 舒巴坦 b 内酰胺酶 舒 横田健 日本医师会杂志 100 12 1988 巴坦直接地 不可逆地灭活b 内酰胺酶 使舒普深中的头孢哌酮与PBP结合 16 么是ESBL 超广谱b 内酰胺酶 ESBL 是能水解头孢噻肟 头孢他啶 头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素 并介导细菌对这些抗生素耐药的b 内酰胺酶 什 周清德 缪竞智 张秀珍 产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究中华医院感染学杂志 2000 10 1 10 17 E 主要由克雷白菌属和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生在体外实验中 由质粒介导 由普通的b 内酰胺酶基因 TEM 1 TEM 2和SHV 1等 突变而来在体外试验中 可使三代头孢和氨曲南的抑菌环缩小 但并不一定在耐药范围加克拉维酸可使其抑菌环扩大 5mm SBL基本概念 1 倪语星 质粒介导的b 超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志 1999 22 5 316 18 E 临床上对所有青霉素类 头孢类和单酰胺类抗生素耐药 而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感对酶抑制剂敏感 SBL基本概念 2 倪语星 质粒介导的b 超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志 1999 22 5 316 19 SBL主要特点 绝大多数为TEM或SHV的衍生物耐药性局部流行的决定因素变化很大随着大范围传播的限制 在小范围内局部播散在肺炎克雷伯杆菌分离菌中最重要一旦它们进入医院就难以消灭使用第三代头孢菌素或氨曲南是重要的危险因素对其它抗生素的联合耐药性在不久的将来这些问题很可能增加 AdaptedfromJGarauSlides E 20 临床主要分布于院内感染占优势的科室 如ICU CCU 外科 血液科 肿瘤科等临床主要分布于常见大肠杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌等感染的科室泌尿科 烧伤科 呼吸科等 E SBL临床分布 21 E SBL监测及实验室报告 倪语星 质粒介导的b 超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志 1999 22 5 316 临床分离到大肠杆菌或克雷白菌属细菌 均应检测是否产ESBL 如确认为产ESBL菌株 不管体外药敏试验的结果如何 对所有三代头孢菌素和氨曲南均应报告耐药 22 当怀疑产ESBL时 不管体外敏感与否 应避免使用除头霉菌素 碳青霉烯类 b 内酰胺酶抑制剂复合制剂以外的其他头孢菌素四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题 原则上 用它们治疗产ESBL菌株是不安全的 E SBL治疗原则 1 陈民均 王辉 迎接b 超广谱内酰胺酶的挑战中华内科杂志 1999 38 8 511 23 针对ESBL特性及耐药特点 推荐使用 碳青酶烯类抗生素 亚胺培南 西司他丁 b 内酰胺类 酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨基糖苷类抗生素 阿米卡星 头霉素类抗生素 头孢西丁 E SBL治疗原则 2 倪语星 质粒介导的b 超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志 1999 22 5 316 24 针对ESBL特性及耐药特点 推荐使用 碳青酶烯类抗生素 亚胺培南 西司他丁 b 内酰胺类 酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨基糖苷类抗生素 阿米卡星 头霉素类抗生素 头孢西丁 E SBL治疗原则 2 倪语星 质粒介导的b 超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志 1999 22 5 316 25 铜绿假单胞菌 26 铜绿假单胞菌耐药机制 ESBL 3代头孢无效 带酶抑制剂有效 AmpC 低产 3代头孢有效高产 3代头孢及酶抑制剂无效 膜通透性低 porinD2 亚胺培南耐药 美罗培南 生物被膜形成 泛耐且细菌难于清除 主动外排系统 MexAB OprM 美罗培南耐药 亚胺培南且多重耐药 产 内酰胺酶 PBPs改变 泛耐 MBL OXA KPC 碳氢霉烯类无效 27 2007年CHINET监测网各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率 28 结构性肺疾病 支扩 激素治疗 强地松 10mg d 广谱抗菌药治疗 7天营养不良 铜绿假单胞菌感染的危险因素 29 全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 Mohnarin2006 2007 30 MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析 VarieblesPvalueOR95 CI年龄 60ys0 37410 010 98 1 05ICU0 560 6570 16 2 7COPD 支扩0 1822 960 602 14 56APACHEII 160 9771 0010 916 1 095机械通气0 010 8 191 65 40 7多种致病菌0 3062 0350 522 2 936氟喹喏酮0 1882 7490 61 12 4亚胺培南 美罗培南 0 001 44 89 16 219 曹彬 等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 1 31 35 铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因 而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70 0 31 结构性肺疾病 支扩 激素治疗 强地松 10mg d 广谱抗菌药治疗 7天营养不良 铜绿假单胞菌感染的危险因素 32 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗生素选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林 他唑巴坦 哌拉西林 替卡西林 克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮碳青霉烯类美罗培南 亚胺培南 帕尼培南氨基糖苷类阿米卡星 妥布霉素 异帕米星 庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药 内酰胺类 AG或FQ 必要时 阿奇霉素以溶解生物膜 一般根据药敏表型 33 Mohnarin2006 2007 各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图 34 头孢哌酮 舒巴坦 13 耐药 碳氢霉烯类 23 耐药 62 我省最突出 另外可选 头孢他啶 头孢吡肟 丁胺卡那 左氧氟沙星 耐药性监测 鲍曼不动杆菌 抗生素选用 35 舒巴坦在不动杆菌感染中的价值 本身是一种 内酰胺酶的抑制剂主要抑制ESBLs同时还是一种合成的 内酰胺抗生素化学结构上 与氨基青霉素 Aminopenicillins 相似体外对不动杆菌 脆弱拟杆菌有高活性作用机理 与PBPs2结合时间要长至少2个星期 36 治疗选择头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦亚胺培南 美罗培南 帕尼培南左氧氟沙星 环丙沙星联合氨基糖苷类以预防耐药并获协同作用体外具有活性米诺环素 多西环素替加环素多粘菌素 鲍曼不动杆菌可选抗生素 37 抗菌选择 MRSA 2006年国内十家医院58 0 1835 3137 二家儿童医院12 4 12 8 2006年省内达50 5 50 99 MRCNS 2006年国内76 5 2721 3556 耐氨苄西林肠球菌 2005年1063株粪肠球菌对磷霉素78 8 敏感 855株屎肠球菌对磷霉素17 6 氯霉素8 5 耐药 2006年1334株粪肠球菌对氨苄西林12 5 庆大52 3 呋喃妥因4 7 耐药 1145株屎肠球菌对氨苄西林89 庆大77 6 呋喃妥因51 7 耐药 首选万古霉素 替考拉宁 夫西地酸 立思丁 磷霉素钠 MRSA MRCNS耐药率为27 5 28 5 利福霉素 MRSA MRCNS耐药率为51 3 13 4 有效 38 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 1961年国外 70年代末上海报道MRSA以来 目前MRSA MRCNS已达40 70 甚至80 90 耐药机理是细菌产生低亲和力的青霉素结合蛋白PBP 2a 对全部 内酰胺类耐药 也可通过耐药基因连结对大环内酯类 氨基糖苷类 喹诺酮类 磺胺类耐药 万古霉素 替考拉宁 他格适 夫西地酸 立思丁 是最有效药物 联合磷霉素钠或利福霉素疗效更好 39 耐万古霉素肠球菌 VRE 2006年国内1145株屎肠球菌对万古霉素1 2 耐药 2006年省内7 5 15 4 主要为屎肠球菌 存在耐药基因VanA B C 等9型 耐万古霉素金葡菌 VISA和VRSA 2006年国内1835株MRSA对万古霉素0 1 耐药 感染首选利奈唑胺 600mg 每日2次口服或静滴 或链阳霉素 奎奴普丁 达福普丁 30 70 7 5mg kg 每日2 3次静滴 有效 VRE也可次选替考拉宁或大剂量氨苄西林 舒巴坦 磷霉素钠 或氯霉素单用于某些屎肠球菌菌血症或与利奈唑胺 链阳霉素合用治疗屎肠球菌感染有效 40 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VISA和VRSA 利奈唑胺 Linezolid 600mg 每日2次口服或静滴 或者链阳霉素 奎奴普丁 达福普丁 30 70 7 5mg kg 每日2 3次静滴有效 41 大肠埃希菌 2006年国内产ESBLs株上升达51 0 3149 6172 3149株ESBL阳性菌对美洛培南 亚胺培南耐药率0 2 0 3 哌拉西林 他唑巴坦4 9 头孢哌酮 舒巴坦9 1 阿米卡星10 1 头孢西丁13 9 耐药 克雷伯菌属 肺炎 产酸 2006年产ESBLs株上升达44 3 1483 3344 1483株ESBLs阳性菌对美洛培南 亚胺培南耐药率0 2 0 7 头孢哌酮 舒巴坦23 4 头孢西丁27 8 哌拉西林 他唑巴坦33 5 耐药 肠杆菌属等G 菌杆菌 首选美洛培南 亚胺培南或哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 次选头孢西丁 头孢吡肟 头孢他啶 头孢曲松 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 必要时酌用多粘菌素E 粘菌素 抗敌素 国外2004年已发现除上外 对所有抗生素耐药株 50万 100万单位 每日2次静滴有效 42 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 和AmpC类诱导酶 IB 的革兰阴性杆菌 产ESBLs细菌治疗 首选碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 帕尼培南 比阿培南 严重者联合阿米卡星 次选 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复合物 头孢哌酮 舒巴坦 派拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸等 联合阿米卡星或环丙沙星 左氧氟少星 还可酌选头霉菌素类 头胞西丁 头胞美唑 头胞替坦 氧头胞烯类 拉氧头胞 43 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 和AmpC类诱导酶 IB 的革兰阴性杆菌 近年来 发现染色体介导的AmpC类诱导酶 阴沟肠杆菌 弗氏枸橼酸杆菌 粘质沙雷氏菌 铜绿假单胞菌等 及质粒介导的AmpC类诱导酶 主要为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌 能水解青霉素类 头胞菌素类和氨曲南 对 内酰酶抑制剂不敏感 克拉维酸无效 舒巴坦 他唑巴坦也较差 产AmpC类诱导酶细菌治疗 首选泰能 亚胺培南 次选马斯平 头胞吡肟 以上两类尚可联合阿米卡星或环丙沙星 左氧氟沙星 44 铜绿假单胞菌 2006年国内4837株对美洛培南 亚胺培南34 2 42 5 哌拉西林 他唑巴坦39 0 环丙沙星30 8 庆大44 5 耐药 阿米卡星 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶16 6 28 6 耐药 耐药机理主要是 高产AmpC酶 ESBLs 外排泵 孔通道缺失 形成生物被膜 碳青霉稀酶 首选联合用药 如头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 美洛培南 阿米卡星治疗能增强疗效 亚胺培南 红霉素或阿奇霉素 裂解生物被膜 增加细胞膜通透性 可能有效 必要时应用多粘菌素E 粘菌素 抗敌素 50万 100万单位静滴 每天2次有效 应用大剂量丙球或胸腺肽 1 输新鲜血浆或人体白蛋白以增加细胞免疫功能和机体抵抗力 45 多重耐药的铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌是分离最高的机会致病菌 可引起人体各部位感染 由于泰能等碳青霉烯类的广泛使用 已出现多重耐药株 是临床治疗的新难题 2002年在大医院ICU 干部病房中已发现对泰能 头孢他啶 环丙沙星 阿米卡星等多重耐药铜绿假单胞菌 MDRP 达30 我院近年来也发现对所有抗生素包括泰能耐药的铜绿假单胞菌 耐药机理主要是 高产AmpC酶 ESBLs 外排泵 孔通道缺失 形成生物被膜 碳青霉烯酶 对泰能耐药主要是孔通道缺失 以及形成生物被膜 使无法进入菌体或产生碳青霉烯酶水解泰能有关 对美平耐药主要是外排泵及碳青霉烯酶 46 多重耐药的铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 MDRP细菌治疗 首先区别定植与感染 泰能增大剂量 联合红霉素或阿奇霉素 裂解生物被膜 增加细胞膜通透性 可能有效 联合用药 如美平或哌拉西林 他唑巴坦或马斯平或头孢哌酮 舒巴坦联合阿米卡星能增强疗效 必要时应用多粘菌素E静脉注射 应用大剂量丙球或胸腺素 1 输新鲜血浆或人体白蛋白以增强细胞免疫功能和机体抵抗力 47 多重耐药的铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 近年来对泰能 头孢他啶 环丙沙星 庆大霉素等多重耐药鲍曼不动杆菌 MDR不动杆菌 是呼吸机相关肺炎最常见病原菌之一 已成为院内感染新问题 2002年达30 美国等国外报道较多 我国北京 上海 广州 香港均有发现 台湾一家医院发现对所有抗生素耐药不动杆菌从1998年的0 迅速上升到2000年的6 5 耐药机理为广谱酶TEM 1 高产AmpC酶 ESBLs 碳青霉烯酶 外排泵 孔通道缺失等 48 多重耐药的铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 MDR不动杆菌治疗 首选舒普深 头孢哌酮 舒巴坦 或氨苄西林 舒巴坦 联合用药 台泰能或头孢他啶或哌拉西林 他唑巴坦或环丙沙星联合阿米卡星对某些多重耐药株有效 静注多粘菌素E也有疗效 49 多重耐药的铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 啫麦芽窄食单胞菌在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌 不动杆菌 占第三位 随着碳青霉烯类及广谱头孢菌素类抗生素使用后 该菌感染 主要引起肺部及尿路 不断上升 已成为医院感染重要致病菌 由于该菌产生金属 内酰胺酶 IMP及VIM和药物外排泵等耐药机制 对所有 内酰胺类抗生素 氨曲南除外 碳青霉烯类及氨基糖苷类 喹诺酮类耐药 50 多重耐药的铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌治疗 首选替卡西林 克拉维酸或舒普深 头孢哌酮 舒巴坦 联合SMZco或米诺环素 美满霉素 或左氧氟沙星 环丙沙星 次选替卡西林 克拉维酸 氨曲南有协同作用 与新喹酮类 加替沙星 三联治疗不能使用SMZco或治疗失败病人 51 不动杆菌 2006年国内2734株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦13 亚胺培南30 9 美洛培南43 2 氨苄西林 舒巴坦46 5耐药 对其余药物耐药率在57 5 99 4 耐药机理为广谱TEM 1 高产AmpC酶 ESBLs 碳青霉稀酶 外排泵 孔通道缺失等 首选头孢哌酮 舒巴坦 次选亚胺培南 美洛培南 氨苄西林 舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 阿米卡星对某些多重耐药株有效 必要时静滴多粘菌素E 粘菌素 抗敌素 或与亚胺培南 利福平三药联用或亚胺培南与替加环素 最初100mg 后50mg Q12h静滴 合用有效 52 嗜麦芽窄食单胞菌 2006年国内1207株对亚胺培南 美洛培南耐药率为96 5 70 1 对米诺环素 美满霉素2 1 左氟沙星14 0 头孢哌酮 舒巴坦17 4 SMZCo18 0 耐药 耐药机理为产生金属 内酰胺酶 IMP及VIM和外排泵等 对所有 内酰胺酶 氨曲南除外 碳青霉稀类及氨基糖苷类 喹诺酮类耐药 首选头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素 SMZCo 左氧氟沙星 环丙沙星 次选替卡西林 克拉维酸 氨曲南有协同作用 与新喹诺酮类 加替沙星 三联治疗不能使用SMZCo或治疗失败病人 必要时试用替加环素治疗 53 混合感染 一般用头孢哌酮 舒巴坦 或哌拉西林 他唑巴坦或头孢西丁 磷霉素钠 或万古霉素 替考拉宁 甲硝唑 或替硝唑 青霉素 头孢菌素过敏者用左氧氟沙星 磷霉素钠 甲硝唑 或替硝唑 特别危重者用亚胺培南 美洛培南 万古霉素 替考拉宁 54 图1 第三代头胞菌素过度使用的后果 第三代头孢菌素 G 杆菌 G 杆菌 产ESBL 的大肠杆菌 肺炎克雷伯菌等 高产AmpC酶的肠杆菌属菌 枸椽酸菌 沙雷氏菌等 过度使用后的选择作用 G 球菌 MRSA PRSP 对第三 四代头孢菌等耐药 碳青霉烯类抗生素 碳青霉稀类抗生素四代头孢 对三代头孢及酶抑制剂复合制剂耐药 万古霉素 55 图 碳青霉烯类过度使用的后果 肺克 大肠 亚胺培南的大量使用 多重耐药绿脓 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 真菌Yeast 肠杆菌 mp 56 二 肺炎 社区获得性肺炎 CAP20 为重症肺炎 病原菌 一半为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肠道G 杆菌 铜绿假单胞菌为主 金葡菌 另一半为肺炎支原体 衣原体 军团菌等 2006年国内600株肺炎链球菌对青霉素37 2 红霉素81 2 莫西沙星1 9 耐药 57 医院获得性肺炎 HAP 50 以上为重