胰腺癌.ppt

胰腺癌 胰腺的解剖位置 胰腺为扁长略呈三所形的实质性器官 质地柔软 长约15 20cm 宽约3 4cm 厚约1 5 2 5cm 重约75 125g 胰腺位于腹膜后 横卧于第1 2腰椎前方 分头 颈 体 尾四部分 胰头部右侧被十二指肠包绕 尾部与脾门相邻 胰腺前上方被胃窦 体部及胃结肠韧带覆盖 其下方为横结肠及其系膜 胰头部向后同左延伸形成舌状突起 称为钩突部 它与肠系膜上静脉 门静脉紧密相连 并在其后面向肠系膜上动脉伸展 解剖图谱 胰腺的功能 胰腺为混合性分泌腺体 由外分泌腺体和内分泌腺体两部分组成 所以胰腺主要有外分泌和内分泌两大功能 它的外分泌主要成分是胰液 内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶 其功能是中和胃酸 消化糖 蛋白质和脂肪 内分泌主要成分是胰岛素 胰高血糖素 其次是生长激素释放抑制激素 肠血管活性肽 胃泌素等 胰腺癌概述 胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述 国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例 近年来 胰腺癌的发病率逐年上升 在我国 胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一 病人中41 70岁者占80 近年来 年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势 而且恶性度更高 预后更差 就胰腺癌的发生部位而言 以胰头部位最多见 约占70 左右 胰体次之 胰尾部更次之 有的头体尾部均有 属于弥漫性病变或多中心性病变 病因 胰腺癌的发生 其中首要的危险因素为吸烟 吸烟者发生胰腺癌相对危险度是非吸烟者的1 5倍 而且随着吸烟数量增加而增加 其他高危目前 胰腺癌的发病原因尚不清楚 已发现一些环境因素与险因素还有糖尿病 胆石病 饮酒 包括啤酒 以及慢性胰腺炎等 进食高脂肪 高蛋白饮食和精制的面粉食品 胃切除术后20年者 也是发生胰腺癌的危险因素 病理 胰腺癌致死性特高 可能由于它发病诡秘隐匿 确诊时多已进入晚期之故 早期即可转移到区域淋巴结 90 甚至转移到纵隔及锁骨上淋巴结 确诊时半数以上病人已有肝转移 四分之一以上病人已有腹膜种植 三分之一病人已侵犯十二指肠并可溃破 胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多 约占90 其组织学分类尚无统一方案 下列分类法可作为参考 导管细胞癌 乳头状腺癌 管状腺癌 囊腺癌 鳞形上皮癌 腺鳞癌 粘液癌等 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌 其他未分化癌 胰母细胞癌 癌肉瘤等 临床表现 一 上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状 肿瘤常致胰管或胆管梗阻 尽管尚未引起黄疸 但胆汁排泄不畅 胆道内压力升高 胆管及胆囊均有不同程度的扩张 病人可觉腹部不适及隐痛 以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸 实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10 30 的病人 腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状 至于胰体尾部癌 腹痛发生率更高 且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛 这种症状的出现 常提示病变已进入晚期 二 食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现由于胆汁和胰液排出受阻 影响病人食欲 使胃肠道消化功能紊乱 致消化吸收不良 病人常有食欲减退 恶心 呕吐 腹胀和腹泻 使体重明显减轻 由于癌肿本身引起的体质消耗 食欲不振 胰腺功能不足以及严重而持久的腹痛影响睡眠和休息 病员可迅速出现体重下降 消瘦乏力等全身恶液质征象 三 梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现肿瘤部位若靠近壶腹周围 黄疸可较早出现 黄疸常呈持续且进行性加深 大便色泽变淡 甚至呈陶土色 皮扶黄染呈棕色或古铜色 有皮肤瘙痒症 四 胰头癌除致梗阻性黄疸外 亦常致胆囊肿大 可在右上腹清楚扪及 梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能 五 晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块 腹水征阳性 进一步可有恶病质及肝 肺或骨骼转移等表现 诊断 一 实验室检查 二 B超 三 CT 四 磁共振成像 MRl 五 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 六 胃肠钡餐检查 GI 七 细胞学检查 一 实验室检查血清胆红素明显升高 有时可超过342 mol L 其中以直接胆红素升高为主 血碱性磷酸酶值升高亦很显著 尿胆红素试验呈阳性或强阳性 血淀粉酶测定 在少数早期胰腺癌 因胰管梗阻可有一过性升高 后期胰腺组织萎缩 血淀粉酶值不会有变化 胰腺癌患者可能有空腹血糖升高 糖耐量试验阳性率高 癌胚抗原 CEA 测定 约70 胰腺癌患者可升高 但亦无特异性 消化道癌相关抗原CA19 9被认为是诊断胰腺癌的指标 二 B超胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤 间接的所见往往成为发现小胰癌的线索 如扩张的胰管 胆管等 除主胰管外 还要仔细观察胰管的分支 有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张 如钩突部胰管扩张 超声内镜因超声探头仅隔胃 十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描 不受胃肠道气体干扰 所以 可清晰地描出胰内结构 发现早期病变 三 CTCT可以显示胰腺肿块的正确位置 大小及其与周围血管的关系 但 2cm的胰腺肿块约l 3不能发现影像学改变 除费用昂贵的因素外 CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法 胰腺癌的CT图像为 胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块 肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区 若低密度区较大 可为肿瘤坏死或液化表现 癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张 癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉 四 磁共振成像 MRl MRI可显示胰腺轮廓异常 根据T1加权像的信号高低 可以判断早期局部侵犯和转移 对判断胰腺癌 尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描 是胰腺癌手术前预测的较好方法 但价格昂贵 五 内镜逆行胰胆管造影 ERCP ERCP能同时显示胰管 胆管和壶腹部 对不明原因的阻塞性黄疸很有价值 此外还能直接观察十二指肠乳头 并收集胰液作细胞学检查 但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险 应控制好注入造影剂的数量 速度和压力 胰腺癌的ERCP影像所见为 主胰管不规则性狭窄 梗阻 其末端呈鼠尾状截断影 主胰管侧支破坏 断裂 稀疏和移位 造影剂外溢入肿瘤区 胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现 如同时有胰管的狭窄和梗阻 则呈 双管征 六 胃肠钡餐检查 GI 常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限 在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大 或十二指肠呈反 3 形改变 低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛 蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化 如纹理紊乱 粘膜中断 壁僵硬等 七 细胞学检查目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查 对胰腺癌有很高的诊断价值 是一种简单 安全而有效的方法 其主要诊断作用在于晚期不能手术病人 可以明确诊断 细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用 并可代替胰腺活检 从而避免因活检引起出血 胰瘘 急性胰腺炎等并发症发生 治疗 一 围手术期处理 二 手术切除 三 放射治疗 四 化疗 一 围手术期处理 胰腺癌病人常常全身情况欠佳 而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大 出血多 并发症多 手术死亡率高 因此 正确积极的围手术期处理十分关键 1 术前改善病人全身情况 1 加强营养 纠正低蛋白血症宜给高蛋白 高糖 高维生素 低脂肪饮食 辅以胰酶等助消化药物 2 维持水电解质平衡 3 补充维生素K病人常有不同程度的肝功能损害 重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道 使脂溶性维生素K不能正常吸收 导致凝血酶原合成不足 因而 从入院起即应注射维生素K 直到手术 同时进行保肝治疗 4 控制糖尿病胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多 一旦检查证实 应使用普通胰岛素控制血糖在7 2 8 9mol L 尿糖在 范围内 2 术前减黄问题 胰腺癌所致阻塞性黄疸并不需常规减黄 对出现黄疸时间较短 全身状况尚好 消化功能 凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者 可不减黄而行一期胰十二指肠切除术 但若全身状态差 胆红素高于342 mol L 粪胆原阴性 黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄 具体方法有胆囊造瘘 PTCD 经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管 3 预防手术后并发症 1 预防性使用抗生素 术前若无感染 不必过早应用抗生素 于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可 手术超过4小时再添加一个剂量 2 呼吸道准备 胰腺癌术后肺部并发症相当多见 术前就应采取预防措施 严格忌烟 最好2周以上 教会病人进行深胸式呼吸锻炼 有助于防止术后肺泡萎缩 肺部感染和低氧血症 这些措施简单 有效 但很少受到医生重视 4 加强术中处理 术中必须保持血压稳定 供氧充分 腹肌松弛 镇痛良好 术中应监测尿糖 血糖 将其控制在合理范围 胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下 术中大量失血 大量输血时 可能发生凝血障碍 术中除精心操作减少出血外 尽量输3日以内新鲜血 不输1周以上陈旧血 5 术后处理 1 继续应用抗生素 2 防止胰瘘 除管理好胰管引流和腹腔引流外 可用生长抑素八肽抑制胰液分泌 能显著减少胰瘘机会 3 合理进行营养支持 4 重视引流管的管理 密切观察胃管 胆道 胰管引流和腹腔引流情况 保持通畅 准确记录引流量并注意其形状变化 发现问题随时解决 二 手术切除 胰腺癌的治疗以手术治疗为主 但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除 胰头癌的手术切除率在15 左右 胰体尾部癌的切除率更低 在5 以下 胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种 1 胰头十二指肠切除术 PD 是胰头癌的首选根治性切除术式适应症 对一般状态好 年龄 70岁 无肝转移 无腹水 癌肿末浸润周围血管的胰头癌 均适于行PD 2 全胰切除术 TP 适应症 癌波及全胰 无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症 全胰切除术的优点 除了彻底切除胰内多种病灶外 还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 全胰切除术后不再存在胰 空肠吻合 可完全避免胰瘘的产生 但全胰切除术后也有不少问题 可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍 终生需要应用胰岛素及消化酶治疗 故应严格掌握其适应症 因此 行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定 更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度 病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解 能否自行注射胰岛素 家属能否协助管理糖尿病 以及经济状况等 只有具备上述条件才能决定行TP 3 胰体尾部切除术 DP 适应于胰体尾部癌无转移者 连同脾脏 胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除 手术操作简单 手术并发症少 手术死亡率低 胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊 多属中晚期癌 能作根治性切除者不到5 由于切除时已有胰外转移 故术后生存期常不满1年 4 保留幽门的胰十二指肠切除术 PPPD 仅适用于壶腹癌 较小的胰头癌 十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润 胃周围淋巴结无转移者 三 放射治疗 胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高 而胰腺周围如胃 小肠 肝 肾 脊髓等的放射耐受性偏低 给放射治疗带来不利 近年来 随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展 放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一 四 化疗 与其他肿瘤相比 胰腺癌的化疗效果不能令人满意 这主要有两方面原因 一方面是由于肿瘤的生物学特性 对化疗不够敏感 另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心 呕吐 厌食 体重减轻和吸收不良 因此很难耐受系统的化疗 1 胰腺癌的系统性化疗 联合化疗方案的敏感率可达到40 左右 明显高于单剂化疗的效果 病人的生存期亦显著延长 2 胰腺癌的区域性化疗 胰腺癌的区域性化疗 就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物 其理论依据主要是 1 目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时 进入胰腺癌组织的药物太少有关 而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织 2 系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量 而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织 可明显减少全身的毒副作用 并因此可以增加化疗药物的用量 总之 通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性 并可增加化疗药物的用量 提高了化疗的效果 同时可明显减少化疗药物的毒副作用 护理 1 术前护理 2 术后护理 3 健康教育 1 术前护理 1 心理护理 评估病人焦虑程度及造成其焦虑 恐惧的原因 鼓励病人说出不安的想法和感受 及时向病人列举同类手术后康复的病例 鼓励同类手术病人间互相访视 同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系 尽量帮助解决病人的后顾之忧 教会病人减轻焦虑的方法 2 饮食护理 了解病人喜欢的饮食和饮食习惯 与营养师制定病人食谱 记录进食量 并观察进食后消化情况 根据医嘱给予助消化药物 3 对于有摄入障碍的病人 按医嘱合理安排补液 补充营养物质 纠正水 电解质 酸碱失衡等 4 按医嘱输注白蛋白 氨基酸 新鲜血 血小板等 纠正低蛋白血症 贫血 凝血机制障碍等 5 监测肝功能 电解质 凝血图等 6 皮肤护理每日用温水擦浴1 2次 擦浴后涂止痒剂 出现瘙痒时 可用手拍打 切忌用手抓 瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁 瘙痒难忍影响睡眠者 按医嘱予以镇静催眠药物 2 术后护理 1 病情观察及护理2 各引流管的观察及护理3 加强基础护理 4 营养支持疗法5 心理护理及卫生宣教 1 病情观察及护理 1 严密观察血压 脉搏变化 当HR 100次 min 收缩压 80mmHg 脉压差 20mmHg时提示血容量不足和休克 此时需进行积极抗休克治疗 2 体温曲线的观察 体温超过39 或持续低热说明有术后并发症的发生 主动向医师反映 提高重视 制定有效的治疗方案 3 呼吸情况 注意呼吸频率和深度 呼吸困难者 给予吸氧 呼吸频率 30次 min 应警惕肺部感染 ARDS发生 4 尿量及24h出入水量的观察 护理上需要准确记录24h出入水量 并根据病情调节补液速度和量 低血容时开放两条静脉通路 保证尿量在30ml h以上 5 要加强监测项目 如实验室检查 心电图等 及时发现胰外病变和全身病变 2 各引流管的观察及护理 1 胰床引流管及腹腔引流管的护理术后用生理盐水加庆大霉素行胰床灌洗 引流 是治疗重症胰腺炎的一个主要环节 有效地冲洗能清除胰腺坏死组织 防止胰床脓肿和胰腺假性囊肿的产生 了解双管在腹腔内的位置 做到心中有数 连接好注水管与吸水管保证注入液体有效地吸出 以免腹膜吸收产生水钠潴留 灌洗温度在39 左右 特别是冬季 防止冷刺激诱发寒战 防止双管折叠 扭曲 受压及被坏死组织堵塞等情况的发生 尤其在变换体位时更应注意引流管脱出 准确记录灌洗与引出量 密切观察引流液的颜色 发现异常及时报告医师 2 胃管及胆道引流管的护理这两者均起到了降低胆道 胰管 胃肠道的压力作用 能使胰液产生减少 胰酶激活减少 控制胰腺炎的进一步发展 要保证两管的通畅 准确记录出入量 使引流保持在最佳状态 细致观察引流的颜色与量 同时要看护好病人 防止误把引流管拔掉 3 加强基础护理 体位 术后麻醉清醒 血压平稳后 采取半坐卧位 有利于腹腔引流 使感染局限 保持呼吸道通畅 鼓励病人咳嗽 定时协助病人坐起 嘱其深吸气 必要时经超声雾化药液吸入2次 d 做好晨晚间护理 保持床单及病人皮肤干净 做好口腔护