血脂的规范化治疗及依从性现状PPT课件.ppt

血脂的规范化治疗及依从性现状 内容 流行病学指南推荐依从性安全性 我国心血管病发生率 死亡率上升强劲由此使国家和个人背负巨大经济负担 心血管病发病 死亡率显著升高 2008年我国冠心病人数已达5000万 住院费用居高不下 北京1984 1999冠心病死亡率增加 77 归因于胆固醇水平增高 死亡增加 1608名 增加死亡的危险因素胆固醇77 糖尿病19 体重指数 BMI 4 吸烟1 2000 1984 642名通过治疗免于死亡 DZhaoetal Circulation 2004 110 1236 1244 0 20000 40000 降低死亡的治疗AMI治疗41 二级预防20 心衰治疗10 心绞痛 CABG PTCA2 降压治疗24 20000 胆固醇升高成为中国冠心病死亡率增加的头号杀手 YangWY etal Circulation2012 125 2212 2221 LDL C 3 37 4 13mmol L 130 159mg dL 4 14mmol L 160mg dL 百分比 0 35 30 25 20 15 10 5 10 3 6 6 11 9 7 2 13 8 13 9 15 7 20 3 16 2 21 1 16 7 26 9 百分比 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 年龄 年 0 8 20 3 0 2 6 5 0 2 3 6 8 4 3 8 5 10 9 9 7 14 4 10 7 10 8 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 年龄 年 16 12 4 中国成人血脂水平随年龄升高 年龄标化水平 2007 2008年 男性 女性 男性 女性 2012公布 中国成人血脂现状 归因于降低胆固醇 其中 24 CHD死亡下降归因百分比 20 0 20 40 糖尿病 10 BMI 8 胆固醇 24 吸烟 12 血压 20 体力活动 5 ES Fordetal NEnglJMed2007 356 2388 98 CHD死亡共计减少341 745 1980年 2000年 降胆固醇是美国冠心病死亡率下降的主要原因 英国心血管病死亡率大幅下降 有记录以来 英国男性的平均寿命首次超过美国男性 35 心血管病死亡率 在英国 处方他汀的患者不断增多 英国人开始积极他汀治疗 他汀将广泛用于40岁以上的心血管低风险人群 英国每日电讯报 2009 2 10 英国国家医疗健康系统 NHS 正考虑 将他汀广泛用于没有明显心血管病临床症状的健康人群 英国人在全民医保 需要控制总体费用的情况下 仍对他汀青睐有加 为什么呢 尽早预防冠心病等心血管病 指南推荐 2013ACC AHA胆固醇治疗指南同样强调 他汀治疗的目标是降低ASCVD事件 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 StoneNJ etal JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病 新增 基于高质量RCT 指南明确了他汀治疗的目标 目的是降低ASCVD事件 而不是降低LDL C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化 2013ACC AHA胆固醇治疗指南推动治疗模式的转变 3R模式 不再设定LDL C或非HDL C目标值直接推荐有明确获益证据的治疗方案 明确4类他汀获益人群 临床存在ASCVD者原发性LDL C升高 190mg dL者临床无ASCVD的糖尿病 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL者临床无ASCVD或糖尿病 LDL C70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 者对于4类人群 推荐大部分患者使用高强度他汀 目的是降低ASCVD事件 而不是降低LDL C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化 RightPatients RightStatin RightDosage StoneNJ etal JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 ASCVD 2013ACC AHAcholesterolguideline 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2013IASpositioningpaper 2014NICEguideline 2014AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标 2014英国NICE血脂指南7月18日发布 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 Published18July2014 2014年7月 2014英国NICE血脂指南发布 对心血管疾病一级 二级预防的他汀治疗策略提出新推荐 阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐 2014NICE血脂管理指南阿托伐他汀作为心血管疾病一级 二级预防的一线治疗推荐 指南对冠心病患者的他汀推荐 超越基线LDL C水平 旨在更有效管理胆固醇 Circulation 2002 106 3143 3421 EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 18183 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht2964 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 409 2007中国成人血脂异常防治指南 冠心病患者启动他汀需LDL C 100mg dl中国指南如何更新 拭目以待 阿托伐他汀是目前唯一被证实预防卒中复发的他汀 主要终点1 各类卒中亚型风险一致降低2 1 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 5592 AmarencoP etal Stroke 2009 40 1405 1409 在糖尿病患者中阿托伐他汀唯一被证实临床终点获益 1 ColhounHM etal Lancet2004 364 685 96 依从性 某社区首诊高危病人依从性追踪 还原患者主动停药 价格 副作用 症状 化验单 2007年 WHO心血管病预防指南 他汀治疗可持续终生 冠心病患者 N 9 939 英国全科医生研究数据库 EurHeartJ 2007 冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低 35 生存 急性心梗后天数 0 75 0 8 0 85 0 9 0 95 1 90 140 190 240 290 340 P 0 0001 使用他汀患者 安慰剂 冠心病患者中断他汀治疗 因急性心梗住院的风险大幅度增加 EuropeanHeartJournal 2007 28 154 159 冠心病患者 中断他汀治疗vs 坚持他汀治疗2年 因急性心梗住院的风险 30 数据来自荷兰医疗数据库 PHARMO 中的12 762名冠心病患者 冠心病患者应坚持长期他汀治疗他汀治疗时间越长 发生心梗和猝死越少 LDL C降低1mmol L 缺血性心脏事件降低幅度 缺血性心脏事件降低 荟萃58项他汀随机对照试验 11 24 33 36 0 10 20 30 40 第1年第2年第3 5年第6年及以后 LawMR BMJ 2003 326 1423 FernieJ A etal EuropeanHeartJournal2006 Deconline 真实高危患者使用人群 N 12762 缺血性心脏病 脑血管事件 周围血管疾病 PCI 糖尿病主要终点 因AMI住院 死亡或终止研究 注 等效剂量每增加1 起效剂量加倍 普伐他汀 氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6 5 6 而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7 他汀治疗时间和剂量决定了获益程度 阿托伐他汀帮助医疗费用大幅减少 数据来自北京 上海 广州等13个城市的医保机构和大型医院 每增加1例事件的介入治疗住院花费 最多合RMB 2 7万元 在ACS患者中 使用阿托伐他汀每避免1例事件的医疗花费 医保患者冠心病介入治疗的住院费用在5万至7万元之间 6万元 不同国家的医疗花费 美国一项回顾性队列研究 阿托伐他汀治疗依从性越高事件风险越低 AmJTher 2012Jan 19 1 24 32 入选2003 2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者 其中79010例一级预防 15277例二级预防 依从性高定义为初始处方阿托伐他汀后一年中60 或以上的服药天数且在第10 12个月期间完全服药 心血管事件定义为因心血管疾病入院且评估自初始处方阿托伐他汀后第13个月起直至随访结束 36个月 应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系 上述研究提示 患者干预治疗的质量应着重在治疗依从性的不断改善 英国THIN换药研究 从阿托伐他汀换为辛伐他汀对疗效的影响 英国健康促进网络数据库 回顾性分析 TheHealthImprovementNetwork THIN ATV 6月 SIM N 2511 ATV N 9009 主要终点 死亡或首次发生主要心血管事件 心梗 卒中和血管重建 的时间 换药组或对照组根据下列情况配对 性别 心肌梗死史 糖尿病 最后服用他汀的时间和全科医生治疗中心 平均随访1 2年 BrJCardiol2007 14 280 5 入选患者 N 11520 结果 从ATV换为SIM全因死亡和MACE风险显著增加30 死亡或心血管事件 入组后年数 ATV组 换药组 调整HR 1 30 95 CI 1 02 1 64 P 0 03 BrJCardiol2007 14 280 5 30 CV事件包括心梗 卒中或冠脉重建 图中数据均为对年龄 性别 累积他汀服用量 最后服用他汀的时间 糖尿病 心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据 大量医疗花费实际上未能最好地帮助患者 还有可能将他们置于更大的危险之中 GerardAnderson 约翰霍普金斯大学教授 卒中风险显著升高114 p 0 009 SIM组 阿托伐他汀长期使用被证实能有效降低CV事件 P 0 048 16 P 0 005 16 P 0 008 21 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504JohnsonC etal AmJCardiol2008 102 1312 1317 安全性 他汀治疗的安全性问题有哪些 肝脏安全性 肌肉安全性 肾脏安全性 他汀相关安全性问题 他汀引起肝酶升高的特点 孤立的一过性的升高 长期预后良好 他汀相关肝酶异常 中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期 孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害 AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81C 美国脂质学会 NLA 他汀安全性评估工作组 只有转氨酶升高 而无胆红素升高时 不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据 某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明 可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应 肝酶升高不是肝脏功能受损的指标 胆红素升高更有意义 临床中更应关注胆红素水平 FDA 最新修改调脂药说明书 2012 2 28 包括全部上市调脂药 Productsinclude Lipitor atorvastatin Lescol fluvastatin Mevacor lovastatin Altoprev lovastatinextended release Livalo pitavastatin Pravachol pravastatin Crestor rosuvastatin andZocor simvastatin Combinationproductsinclude Advicor lovastatin niacinextended release Simcor simvastatin niacinextended release andVytorin simvastatin ezetimibe 1 取消定期检查肝功规定 改为开始用药前和有肝功不良症状时 2 强调用药期间关注可能发生记忆力下降 健忘 思维混乱 智力障碍等 应咨询医师 3 关注可能升高血糖水平而误诊为2型糖尿病 RR1 09 1 13 4 禁止与CYP3A4抑制剂 HIV蛋白酶抑制剂 大环内酯类抗菌剂 抗真菌药等与洛伐他汀并用 否则发生横纹肌溶解的风险增加20倍 他汀的肝脏安全性临床无需过多顾虑 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm293101 htm 他汀引起骨骼肌损害的分类 他汀造成骨骼肌损害分类 肌痛 肌肉疼痛或无力 伴或不伴肌酶升高 肌酶升高大于10倍正常上限 伴随肌肉症状 肌病 肌酶升高 往往大于10倍上限 伴随肌酐升高 横纹肌溶解 AmJCardiol 2006Apr17 97 8A 52C 60C 2010年 FDA和CFDA曾对辛伐他汀的肌肉安全性发出警告 国家食品药品监督管理局提醒警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险 对于所有刚开始使用辛伐他汀或正增加辛伐他汀剂量的患者 应被告之发生横纹肌溶解症的风险 要求患者出现非预期的肌肉痛 触痛以及虚弱无力及时就诊 在处方辛伐他汀或含有辛伐他汀的药物时 应清楚正在接受胺碘酮治疗的病人使用辛伐他汀的日剂量不能超过20mg 当日剂量超过20mg时会增加横纹肌溶解症发生的风险 当存在此相互作用风险时 处方医师应考虑使用其他他汀类药物替代辛伐他汀 1 FDADrugSafetyCommunication Newrestrictions contraindications anddoselimitationsforZocor s