烧伤病人的麻醉处理ppt课件.ppt

烧伤病人的麻醉处理 武警重庆总队医院麻醉科吴小川 烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤 可由热水 火焰 电流 化学物品等引起 大面积烧伤和特殊部位的烧伤是一种严重的外伤 除局部组织遭受严重的破坏以外 身体可能受到强烈的刺激 内脏功能发生显著的改变 麻醉医生需熟悉此类病人的麻醉处理原则 以便在急诊条件下救治患者 或者在非急症情况下为的后期的处置实施麻醉 一烧伤患者的早期救治 现场急救与诊治1 脱离致伤源 灭火 冷疗 水温15度左右 时间20 30分钟 2 判断气道和颈椎情况 保持呼吸道通畅 3 处理危及生命的合并伤 出血 窒息 气胸等 4 判断意识水平 5 镇静止痛 一烧伤患者的早期救治 初步诊察及治疗1 应用抗生素2 暴露和烧伤面积估计3 液体治疗和监测4 后送 烧伤严重程度分类 轻度烧伤 度烧伤面积在9 小儿在5 以下 中度烧伤 度烧伤面积在10 29 小儿6 15 或 度烧伤面积在10 小儿5 以下 重度烧伤 总面积在30 49 或 度烧伤面积在10 19 小儿总面积在16 25 或 度烧伤在6 10 度 度烧伤面积虽达不到上述百分比 但已发生休克 严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者 特重烧伤 总面积在50 以上 或 度烧伤面积在20 以上 小儿总面积25 以上或 度烧伤面积在10 以上 或已有严重并发症者 液体治疗和监测 补液量的计算 成人 第一个24h液体量 胶体 面积 体重 0 5ml电解质 面积 体重 1ml基础水份 2000ml第二个24h液体量 胶体和电解质为第一个24h液量的一半 基础水份不变 伤后前8h输入总量的1 2 后2个8h各输入总量的1 4 具情况进行临床调整 维持0 5 1ml kg h的平均尿量 二烧伤病人病理生理等改变 呼吸系统循环系统代谢变化药理改变 呼吸系统 烧伤后对呼吸功能损害程度与烧伤部位 面积 深度有关 体表烧伤合并吸入性损伤预后即变得严重 如果急性热烧伤累及上呼吸道 伤者可能由于进行性软组织肿胀而逐渐出现气道梗阻 如有下呼吸道还可形成ARDS 甚至SIRS 肺与支气管上皮的损伤 早期造成粘膜肿胀 管腔狭窄 晚期粘膜粘膜脱落造成气道阻塞或出血 肺泡内有透明膜形成 胸壁烧伤形成的焦痂可引起限制性通气障碍 使潮气量减少 呼吸频率增加 低蛋白血症造成的液体外渗 使肺间质水分增加 局部或全身感染的炎症介质可造成肺血管的损伤 使通气与换气功能严重受损 这些变化使得肺内分流量增加 PaO2下降 早期PaCO2下降 晚期因肺脏严重受损而上升 呼吸阻力增加 肺顺应性下降 循环系统 心脏大面积烧伤后心排出量迅速降低 主要原因之一是大量血浆渗出 血容量减少 回心血量减少所致 另外一种可能原因是与心肌本身受到抑制有关 血容量烧伤后 创面血管通透性立即增加 内皮细胞之间出现裂隙 造成大量蛋白质 电解质与水分丢失 血浆胶体渗透压下降 使血管内液体渗到组织间隙 造成血容量急剧下降与全身水肿 代谢变化 烧伤病人处于高代谢状态 表现为心排出量大于正常数倍 心动过速 呼吸增快 氧耗增加 高温 持续负氮平衡 体重急剧下降 皮肤是体温调节的重要器官 烧伤后的皮肤即失去皮肤功能 造成大量水分蒸发 体温易于散失 药理改变 烧伤的休克阶段一般在伤后48小时结束 在此期内 由于循环血量减少 心肌受抑制 血液浓缩 造成组织灌注不良 经肌肉或皮下给药 药物停留在注射部位 剂量不易控制 由于休克阶段血容量减少 药物分布容量受限 虽用常规剂量 血药浓度可能偏高 肝脏在烧伤后功能受损害 表现为ALT AST 血胆红素升高 少数病人有黄疸 以肝脏为主要代谢途径的药物半衰期可能延长 肾脏在烧伤休克期血流减少 肾小球滤过率下降 休克恢复后进入高代谢期 肾小球滤过率升高 药物清除率加速 通过肾脏排泄的药物排泄半衰期缩短 必须增加用药次数 才能维持有效血药浓度 三烧伤病人的麻醉特点 一 麻醉的危险性与烧伤的严重程度有关烧伤病人除烧伤引起的直接损伤外 各脏器的代偿功能均明显耗损 而出现脏器功能衰竭 随着病情的恶化 麻醉危险性相继升高 二 大面积烧伤的病人常存在不同程度的低血氧症大面积烧伤病人由于氧自由基 烧伤毒素 特别是当合并呼吸道吸入性损伤时常伴有不同程度低氧血症 因此必须做好术前术中的呼吸功能监测及充分氧治疗 避免术前用药可能造成的呼吸功能抑制 三烧伤病人的麻醉特点 三 监测困难烧伤面积越大 病情越重 麻醉中应该有很多监测指标 但在大面积烧伤患者却不能得到 甚至于血压 脉搏都无法进行 麻醉中常以尿量 心率改变作为判断循环状况的参考 一般情况下 每小时尿量 0 5ml kg则表示组织的血流灌注满意 但是在麻醉中常应用影响周围血管阻力的药物 应用该类药物时尿量每小时应保持在1ml kg以上 三烧伤病人的麻醉特点 四 体温的变化大面积烧伤病人由于皮肤功能的丧失 体温受环境温度的影响较明显 加之麻醉后血管扩张 体温大量散发以及术中术后输入大量库存血均可使体温下降 小儿患者更加明显 体温过低易导致心率失常 所以 术中一定要注意保温 尤其当大量输血时需把血液温热不致太冷 三烧伤病人的麻醉特点 五 术中出血量较多大面积烧伤病人手术一般为多组同时进行 手术渗血多 止血困难 术中必须大量输血输液 以补充血容量 六 镇痛应完善烧伤病人疼痛剧烈 所以镇痛药应足够 其他的麻醉药可适量减少 维持较浅的麻醉 以免造成循环抑制和明显的低氧血症 三烧伤病人的麻醉特点 七 注意体位变换的影响应注意以下几点 1 避免深麻醉以防抑制心脏和削弱其保护性反射 使血容量尽可能接近正常 2 变换体位前注意把静脉通道 监护仪导线理顺 防止脱落 变换体位的动作应力求迅速又要轻柔 3 密切观察病人的生命体征 翻身之前尽可能将血压和心率维持在比较稳定的状态 如果估计时间很长者 尤其是通气功能较差者应选用气管内麻醉 便于术中呼吸管理 以改善通气功能和减少术后肺部并发症 三烧伤病人的麻醉特点 八 烧伤病人常需多次手术和麻醉往往会产生耐药性 同时因各种并发症而使病人体质衰弱 代偿能力下降 极易出现麻醉意外 所以 危重病人在麻醉前必须对手术范围和手术时间有所估计 并充分注意麻醉选择和麻醉药的应用方法 力求缩短手术和麻醉时间 四烧伤病人的术前评估和准备 早期手术可减弱SIRS的诱因 液体复苏一结束可能就需麻醉 手术 一 呼吸功能评估 是否累积气道 合并低氧血症 二 循环系统的评估 严重烧伤有广泛的血管渗出 低血容量 组织低灌注 三 禁食时间 四 镇静镇痛 呼吸 五 手术室温26 28 五常用麻醉方法 局部麻醉多用于小面积取皮和植皮 病情危重者也可用作全麻的辅助 神经阻滞和椎管内麻醉上肢手术除非存在禁忌 原则上都可采用神经阻滞麻醉 椎管内麻醉常因穿刺点或附近皮肤烧伤 感染以及强迫体位等原因而不常用 五常用麻醉方法 静脉全麻 一 氯胺酮作用迅速 镇痛作用强 安全可靠 使用方便 是烧伤病人麻醉的常用药物 尤以小儿应用最多 氯胺酮可以松弛支气管平滑肌 增加肺顺应性 减少气道阻力 因此是严重烧伤伴有呼吸道烧伤病人手术麻醉的最佳选择 常用首剂量为1 2mg kg静注 以0 1 0 2 氯胺酮液维持麻醉 用量为2 5mg kg h 静脉全麻 二 静注异丙酚 氯胺酮复合全麻 异丙酚镇静及催眠作用迅速 平稳且恢复快 体内无蓄积 毒性小 但镇痛作用较弱 剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统 而氯胺酮有较强的镇痛作用 还能使交感神经末梢释放儿茶酚胺 使血压升高 心率增快 且苏醒期可发生躁动和梦幻 而异丙酚使心肌收缩力 前复荷及外周阻力都有不同程度下降 引起血压下降 脉率减缓 两者并用能有效地减轻或逆转氯胺酮的心血管副作用 不利处 两者对呼吸均有抑制作用 静脉全麻肌松药对于烧伤面积超过10 以上的病人 在伤后一天到一年的时间里 应避免使用琥珀胆碱 因为它可以导致潜在致命的高血钾 烧伤面积大于30 的病人 大约在伤后一周会出现对所有非去极化肌松药抗药性增加 这种状态在伤后5 6周达高峰 究其药动学原因 可能是由于神经肌肉接头处乙酰胆碱受体增加造成的 但具体机制还不清楚 五常用麻醉方法 静吸复合采用静脉麻醉药诱导插管 然后吸入异氟醚等维持麻醉 术中并用阿片类镇痛药和肌松药 此法是目前国内普遍采用的麻醉方法 六术中管理 一 气道管理高度警惕准备清醒或纤维支气管镜人工通气支持 要求较大每分通气量 血气分析调整通气参数 复杂通气模式 六术中管理 二液体和内环境的稳定 清创切痂可致大量血液丢失 皮肤屏障损害 体表蒸发增加液体适量的标志 血流动力学稳定和合适的尿量监测CVP防止急性肺水肿 术中保温三病人体位更换体位注意气管导管和输液管道固定 六术中管理 四监测ECGSPO2BPETCO2CVP尿量 七常见烧伤手术的麻醉 早期清创 大面积烧伤后应在休克控制后进行 麻醉要求是镇痛不加重休克 一般简单清创多不需麻醉 对不合作者可用度非 芬氟合剂 小儿可用氯胺酮 七常见烧伤手术的麻醉 早期切痂 切痂的手术时机依烧伤程度而定 轻度或中度可在伤后立即进行 重度需在48小时后休克控制以后 不过因休