颈动脉疾病的超声诊断PPT课件.ppt

颈动脉疾病超声诊断 为什么要检查颈动脉 脑血管疾病是造成人类死亡和致残的重要原因 是我国的常见病和多发病 在国内死因调查中居首位 其中70 以上是缺血性脑血管病 缺血性脑血管病的发病可由颅内或颅外动脉血管引起 特别是颈动脉硬化性缺血性脑血管病的发生 越来越引起临床的重视 确定血管病变的部位 可以采用不同治疗方法 彩超对于颈动脉硬化病变检测具有简便 经济 可重复性 快速安全的特点 在临床得到广泛应用 彩超 CDFI 和经颅多普勒 TCD 结合 可以早期检测出颅内外动脉硬化的组织学和血流动力学的变化 如斑块的形态大小 稳定程度 血管狭窄程度的判定 有无血栓及血管闭塞 确定病变的部位 为临床提供可以实施治疗的方法 提供客观依据 对于预防和减少缺血性脑血管病的发生 具有很重要的意义 颈动脉超声检查的适应症 颈动脉粥样硬化症 包括颈动脉狭窄 闭塞 椎动脉病变 如椎动脉狭窄 闭塞 锁骨下动脉窃血综合征等 动脉炎 多发性大动脉炎 血栓闭塞性脉管炎等 颈动脉栓塞和血栓等 颈动脉术后的观察随访 如颈动脉支架 内膜剥脱术后的长期临床随访观察等 颈动脉及椎动脉解剖概要 颅内 外动脉旁路血供 严重颈动脉狭窄或闭塞时 颅内动脉及颅外动脉可有交通支形成 重要的旁路血管有三种 1 颅内大动脉交通 willis环 2 颅内外交通3 颅内小动脉交通 颅内大动脉交通 检查方法及正常图像 仪器条件 对血管超声检查超声仪器配置要求如下 高频探头 适合检查浅表血管 彩色多普勒 脉冲多普勒功能 并可以测量血流量 频谱分析功能 探头选择 1 首选 血管超声专用探头 频率在7 5 13HMz 2 特殊性况 可选用腹部凸阵探头 3 特殊部位 可心脏相探阵探头 如无名动脉 颈动脉及锁骨下动脉起始段等 检查前准备 一般无特殊准备 但注意询问病史 了解有无神经系统症状 肢体功能是否正常 颈部听诊是否有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等 这些病史对疾病诊断有一定帮助 1 二维切面 纵切面及横切面扫查 观察 管壁 内膜及管腔 斑块等 推荐横断面测量斑块 2 CDFI 偏转技术 彩色血流充盈情况 有无充盈缺损 色彩混叠等异常现象 3 脉冲多普勒 取样时声束与血流夹角要 60 测PSV EDV PSVICA PSVCCA 观察内容 正常颈动脉二维图像 颈总动脉内径6 0 8 5mm 平均7 0mm 颈内动脉内径4 9 6 8mm 平均5 6mm 颈外动脉内径3 9 5 2mm 平均4 5mm 三者管径比较 颈总 颈内 颈外 正常颈动脉管径测值 颈动脉内中膜厚度测量 1 测量部位 颈总动脉壶腹部膨大前1 0 1 5cm处测量2 推荐切面 血管横断面 但纵切面也常用 3 测量方法 单点测量 多点测量取平均值 4 正常值 0 9mm为正常值 也有 1 0mm为正常值 正常颈动脉彩色血流及频谱 CCA ICA ECA 正常人颈总 颈内 颈外动脉频血流参数测值 颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表 颈动脉粥样硬化斑块超声评价 好发部位 1 欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见 2 在80 100岁男性发病率高达80 以上 3 好发于颈总动脉分叉至颈内 外动脉起始段2cm内4 颈动脉窦侧壁是最好发部位 很少单独发生于ICA远段 颈动脉斑块的诊断标准 IMT及斑块的界定颈动脉内膜增厚 内 中膜厚度 1 0mm斑块 局限性内 中膜厚度 1 5mm 斑块的构成 顶部 纤维帽 体部 核心部 基底部 斑块的评价 根据斑块声学特征 均质回声斑块 不均质回声斑块 低回声等回声强回声 斑块内包含强 中 低回声 综合分类 稳定斑块不稳定斑块 易损斑块 薄的纤维帽 大的脂质核心和纤维帽断裂 斑块测量 1 斑块测量主要测斑块的厚度和长度 同时描述斑块形态 2 斑块厚度选横断面测量 推荐 3 斑块长度 累及范围 选纵切面测量 4 斑块严重程度 测量斑块最大厚度 计算管腔狭窄程度 5 多数欧美血管超声实验室 应用多普勒频谱评价颈动脉狭窄程度 间接评价斑块严重程度 斑块测量 斑块声学特征 1 低回声斑块 含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块 2 等回声斑块 以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块 3 强回声斑块 斑块钙化时 斑块产生强反射伴后壁声影 4 均质回声斑块和不均质回声斑块 一些斑块回声均匀 而另一些斑块回声不均质 颈动脉斑块分类及其危险性 斑块评价存在问题 1 虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性 但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差 2 虽然多数回顾性和前瞻性研究表明 超声观察斑块声学特征与临床症状之间具有较好相关性 但也有研究报道认为 斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关性 斑块表面特征及溃疡的超声评价 1 评价斑块表面特征具有重要临床意义 2 超声评价斑块表面特征的准确性 3 超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望 敏感性33 67 特异性31 84 4 动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠 假阴性率为40 颈动脉狭窄的超声诊断 1 检查断面 应该包括纵断面和横断面 2 评价狭窄方法 灰阶超声 彩色多普勒和脉冲多普勒 灰阶超声 彩色多普勒不准确 未被广泛认可 脉冲多普勒分析法是是广泛认可 准确方法 3 评估狭窄程度的重要性 可以作为预测脑卒中的指标 概述 颈动脉狭窄 闭塞 测量狭窄近段狭窄段狭窄远段 通常距狭窄3 4cm处最低血流速度为取值结果 的峰值 舒张末期血流速度 计算狭窄段 狭窄近段 或远段 比值 颈动脉狭窄的测量方法 直径测量法 B A BX100 A 残余管径B 狭窄远段正常颈动脉的管径面积测量法 A1 A2 A1X100 A1 原始管径横截面积A2 残余管径横截面积 颈动脉狭窄彩色多普勒表现 狭窄前段 当颈内动脉严重狭窄或闭塞时 颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态 对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大 狭窄处 血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 狭窄即后段 血流为五彩镶嵌色 频谱为紊乱特征的毛刺状频谱 狭窄远段 表现波形低钝 流速减低 收缩期上升缓慢的特点 注意事项 1 狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标 2 EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标 3 下列情况PSVICA PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确指标 CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞 心功能衰竭 主动脉瓣高度狭窄 甲亢等 4 使用小的取样容积成为血管检查规范 5 普勒角度校正方法 轻 中度狭窄 以血管长轴为参考 重度狭窄 以狭窄处射流束方向为参考 颈动脉狭窄的诊断标准 2003美国放射年会超声会议公布的标准 局部管腔减小收缩期流速 125cm s舒张期流速 40cm s狭窄段与狭窄远段流速比值 2 0 颈动脉狭窄 50 的超声特征 颈动脉狭窄的诊断标准 局部管腔减小流速异常收缩期流速 125cm s40cm s2 0 4 0 颈动脉狭窄的诊断标准 颈动脉狭窄 50 69 的超声特征 局部管腔减小 230cm s舒张期流速 100cm s狭窄段与狭窄远段流速比值 4 0狭窄远段血流频谱出现低速低阻改变颈外动脉扩张 血流代偿双侧椎动脉流速代偿升高 颈动脉狭窄 70 99 的超声特征 颈总动脉闭塞 2 颈总动脉血流消失3 颈内 外动脉低搏动性逆向血流信号 1 颈总动脉管腔充填 急性血栓 均匀低回声动脉硬化 不均回声斑块 颈内动脉闭塞 超声特征同颈总动脉闭塞颈外动脉及椎动脉出现代偿现象 影响诊断准确性的因素 1 多种原因可影响ICA血流速度 PSVICA会漏诊 低估或高估狭窄程度 2 一侧ICA严重狭窄或闭塞时 对侧ICA血流速度增大 PSVICA会高估狭窄程度 推荐应用Fugitani标准修正诊断 狭窄50 70 PSVICA 140cm s并EDV 155cm s 狭窄80 90 EDV 155cm s 3 动脉重度钙化管腔显示不清时可将严重狭窄误诊为闭塞 4 ICA迂曲 扭曲处的狭窄很难诊断 颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断 多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性 慢性进行性 非特异性的动脉炎症性疾病 主要累及主动脉及其分支 肺动脉 导致节段性动脉狭窄甚至闭塞 亦可有血栓形成 好发于女性 病理 超声诊断要点 1 灰阶超声显示管壁正常结构消失 向心性肥厚 管腔不同程度的狭窄 2 如果病变为弥漫性 则管腔内彩色血流暗淡 脉冲多普勒血流频谱呈低速单向 如病变局限 彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混叠现象 脉冲多普勒显示血流速度增高 狭窄即后段血流紊乱 病例1 病例2 纤维肌发育不良 病理 一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病 不是退行性变或炎症 其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生 女性多发 85 的病例首先累及中膜 其余累及内膜或外膜 累及中膜时 造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张 动脉造影时呈典型的串球状 超声诊断要点 1 典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变 回声增强 管腔狭窄与扩张交替出现 即 串球状 改变 2 彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速 表现为彩色混叠 3 脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速 病例1 颈动脉夹层 病理 颈动脉夹层临床很少见 一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉分叉 也可以起源于颅底向下延伸 剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔两部分 假腔内可有血栓 超声诊断要点 1 灰阶超声显示管腔内有膜状回声 将管腔分隔成真 假两腔 2 彩色多普勒显示真 假两腔内均有彩色血流 真腔流速高 色彩鲜亮 假腔流速慢 色彩暗淡 3 脉冲多普勒检测真腔血流速度高 假腔血流速度低 椎动脉的超声检查 包括颈段 V1段 椎间段 V2段 枕段 V3段 灰阶图像 测量V1段 特别是开口处 V2段 C2 C6 血管直径CDFI或能量多普勒现像观察椎动脉从V1 V3全程血流充盈状态及走形PW检测V1 V2 V3血流频谱及测量V1 V2的峰值及舒张末期流速 正常椎动脉二 彩色及血流频谱 椎动脉狭窄和闭塞 病理 常见原因有动脉弱样硬化 多发大动脉炎 颈椎病等 其中动脉粥样硬化是主要原因 椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位 可引起不同程度脑供血不足的症状 椎动脉狭窄 生理性狭窄 管径 2 0mm 病理性狭窄起始段椎间隙段颅内段 椎动脉狭窄参考标准 椎动脉起始段狭窄评价指标 cm s 椎动脉闭塞 超声诊断要点 1 灰阶图像表现管壁增厚 内膜粗糙 有大小不等强回声或弱回声斑块 管腔狭窄 2 彩色多普勒表现狭窄处血流束变细 色彩混叠 远段血流速度减低 色彩变暗 3 脉冲多普勒表现 狭窄处血流速度增高 狭窄即后段血流紊乱 狭窄前后段血流速度均减慢 多发狭窄时 血流速度减低 狭窄 超声诊断要点 闭塞 1 灰阶图像表现管腔透声差 内膜面可有斑块 管腔内为实性弱回声 2 彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号 椎动脉闭塞时可有侧支循环建立 在椎动脉远段仍有低速血流显示 侧支血流可来自颈外动脉分支等 3 脉冲多普勒表现 无血流频谱 或仅能检测到椎静脉频谱 国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准 椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别 如椎动脉缺如 椎动脉发育不良 椎动脉入横突位置变异等 鉴别诊断 病例1 病例2 锁骨下动脉盗血综合征 病理 是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞 使锁骨下动脉远端管腔压力下降 低于同侧椎 基底动脉压力 椎 基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉 90 发生于左侧 10 发生于右侧 病因主要有动脉粥样硬化 大动脉炎 动脉畸形及动脉受压等 临床主要是双侧上肢动脉压相差过大 在20 30mmHg之间 锁骨下动脉的超声检查 灰阶显像 无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左 右侧锁骨下动脉血管结构 测量相关血管内径CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况PW锁骨下动脉的血流频谱 测量收缩期峰值及舒张末期血流速度 血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口水平的关系 超声诊断要点 1 椎动脉血流呈红 蓝交替现象 或为逆向血流 2 锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈 五彩镶钳色 完全闭塞则无彩色血流信号 3 患侧上肢动脉血流呈单一色彩 舒张期逆向血流消失 4 脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱 5 锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱 远心段可检测到紊流频谱 正常三相频谱形态消失 头 足 椎动脉图像 锁骨下动脉起始端图像 锁骨下动脉中段频谱 根据特征性频谱表现诊断一般不难 但当颈动脉 肱动脉有严重狭窄及闭塞时 或椎动脉闭塞时 椎动脉可不出现逆流及反向频谱 对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的标准 一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准 鉴别诊断 椎动脉先天性病变 椎动脉变异 1 椎动脉管径左右常不相同 据一组资料显示 左侧管径大于右侧者约占51 左右相等者约占29 右大于左侧仅占20 2 左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90 上行入第六横突孔 走行于1 6横突孔 其余者可于第5 4 3颈椎水平入横突孔 3 椎动脉先天性发育不良偶见 管径小于2mm 可能是椎基底动脉供血不足的原因 超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断 可以下 椎动脉发充不良 椎动脉内径较细 的诊断 椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如 但下这个诊断要慎重 要与椎动脉闭塞鉴别 后者可见管腔结构 管腔内无彩色血流 椎动脉缺如