「手外伤病历（优质参考）」.docx

入 院 记 录 姓名： 住址： 性别： 职业：农民 年龄： 岁 入院时间： 民族：汉族 记录时间： 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。 现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，门诊以左拇指挤压伤收住院。 既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。 家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。 体 格 检 查 T36.6 P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。四肢肌力正常。腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。 外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。 辅 助 检 查 2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常 初步诊断： 1.左拇指挤压伤 2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失 2011-03-19,18：10 首次病程记录 病例特点： 1.中年男性，既往体健。 2. 患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，门诊以左拇指挤压伤收住院。 3.查体：T36.6 P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，神志清，痛苦貌，查体合作。头肺心腹查体未见异常。左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。 拟诊讨论：根据以上病例特点，初步诊断为：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失。诊断依据为：1.明确外伤史2. 左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。本病人诊断依据充分，应立即给予清创探查，输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗。 初步诊疗计划：1、骨科护理常规 2、行血尿常规、凝血四项、心电图等检查 3、急症左拇指清创缝合 4、输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗 以上诊疗计划 主治医师审核制定，并充分告知患者，表示理解，同意该治疗方案。 2011-03-19,18：20 主任医师查房记录 患者因左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时入院。查体：T36.6 P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，神志清，痛苦貌，查体合作。头肺心腹查体未见异常。左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。 主任医师查过病人分析认为：左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失，考虑急症左拇指清创缝合。嘱：输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗，行必要术前准备，急症左拇指清创缝合。 2011-03-20,08：20 副主任医师查房记录 查房，患者诉左手伤处仍疼痛，饮食、睡眠好，大小便正常。查体：查体合作。头肺心腹查体未见异常，左手伤口包扎敷料少量渗血。 副主任医师查过病人嘱：输液抗生素预防感染、消肿、活血及止痛治疗，行患肢功能锻炼。 2011-03-21,09：30 主任医师查房记录 查房，患者诉左手伤处疼痛减轻。查体同前。换药见：伤口对和良好，回植甲床血运差。副主任医师查过病人后嘱：输液药物预防感染、消肿、支持营养、活血治疗，行患肢功能锻炼。 2011-03-22,10：30 医师查房记录 查房，患者诉左手伤处仍疼痛。查体：查体合作。头肺心腹查体未见异常，左手伤口包扎敷料少量渗血。换药见：伤口对和良好，回植甲床血运差。 医师查房，病人及家属要求出院，劝其不听，准其签自动出院书出院，嘱：继续输液抗生素预防感染、消肿、活血及止痛治疗，每2天换药1次，术后2周拆线，行患肢功能锻炼，每周复查1次。 手 术 记 录 姓名： 性别：男 年龄：岁 病室：4 床号：10 手术日期：2011 年 3月 19 日 18:10 分 术前诊断：左拇指末节挤压伤 术中诊断：左拇指末节挤压伤 手术名称：清创缝合术 手术指导者: 手术者： 助手： 麻醉方式：指根神经阻滞麻醉 麻醉者： 手术经过、术中出现的情况及处理： 1%利多卡因局麻成功后，患者取仰卧位。左上肢置于小手术台上，无菌纱布覆盖创口，无菌肥皂水刷洗创缘周围皮肤，生理盐水冲净，除去纱布，0.1%新洁尔灭溶液冲洗创口，生理盐水冲净。常规消毒，铺无菌巾单。 探查见：探查见左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。