肾脏替代治疗抗生素治疗调整 ppt课件.ppt

肾脏替代治疗抗生素治疗调整 概述药物自身特性对药物清除的影响血液净化模式对药物清除的影响肾脏替代治疗时抗生素使用策略 概述 CRRT已广泛应用于ICU内脓毒症患者及其他 伴或不伴有急性肾衰竭 危重病人的治疗 越来越多的证据表明CRRT可以提高伴有AKI的重症患者的生存率RRT的应用体外清除率 CLcrrt 的增加 可以改变一些药物的体内过程 对于一些危及生命的严重感染患者来说 药物体外清除的程度就显得非常有意义如果抗生素的剂量不足 就会导致治疗的失败和细菌耐药的产生优化RRT时重症患者的抗生素治疗方案对于改善预后及降低药物不良反应是非常关键的 概述 若药物的清除以肾外途径为主 如 主要经肝脏代谢 清除 肾脏清除只占该药物总清除率的25 以下 则ARF时对药物的清除影响不大 不需调整剂量 若药物的体外清除率占总清除率的25 30 以上时 说明体外清除对药物的清除影响较大 CRRT时必须调整药物剂量FrEC 体外清除率 CIR 肾内 ClNR 肾外 ClEC 体外 KuangD eta1 J ClinNephrel 2007 67 5 267 284 肾脏对药物的清除包括 肾小球滤过 肾小管分泌重吸收若药物主要通过肾小球滤过清除 则在ARF时 CRRT可能是该药物的主要清除途径 对于主要通过肾小管分泌清除的药物 就不能只根据体外测得的肌酐清除率来调整药物剂量 CRRT对它的影响也是有限的 概述 黄英姿 邱海波 连续血液滤过时药物剂量的调整 中华使用外科学杂志 2008 28 6 445 448 概述药物自身特性对药物清除的影响血液净化模式对药物清除的影响肾脏替代治疗时抗生素使用策略 药物自身特性对的清除影响 分子量 1 以弥散方式清除时 分子量越小清除率越高 2 以对流方式清除时 药物的清除与超滤率成正相关 与分子质量大小关系较小 血液透析弥散分子量 1000Da血液滤过对流分子量30000 50000Da 黄英姿 邱海波 连续血液滤过时药物剂量的调整 中华使用外科学杂志 2008 28 6 445 448 药物自身特性对的清除影响 在进行CRRT时分子量对药物清除率没有明显影响 FedericoPea 1PierluigiViale PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy ClinPharmacokinet2007 46 12 997 1038 药物自身特性对的清除影响 表观分布容积 Vd Vd 给药量 生物利用度 血浆药物浓度Vd明显影响CRRT对药物的清除 1 Vd越小 药物的组织亲合力差 血药浓度越高 CRRT越容易清除 CRRT时需要调整药物剂量 2 Vd越大 药物的组织亲和力越高 血药浓度相对越低 被CRRT清除的越有限 如地高辛 3 疾病状态会影响药物的Vd 如严重创伤病人头孢他定 氨基糖苷类药物的Vd均明显增加 VincentHT LomaestmBM J NYStateJHeahhsystPharmacist 2001 20 1 lO一14 药物自身特性对的清除影响 表观分布容积 Vd 一般来说 1 亲水性的药物 特别是以原型或者主要代谢产物经肾脏排泄的 受CRRT影响较为明显 2 亲脂性的药物 特别是主要经非肾途径代谢的药物受CRRT影响较小 FedericoPea 1PierluigiViale PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy ClinPharmacokinet2007 46 12 997 1038 药物自身特性对的清除影响 表观分布容积 Vd 1 Vd大 2L kg 的亲脂性抗生素通常不需要因为CRRT时药物被清除而追加剂量 2 Vd比较小 0 6L kg 的亲水性抗生素 大多数需要在CRRT后追加补充剂量 何建强 丁小强 重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整 中国危重病急救医学 2009 21 2 125 128 药物自身特性对的清除影响 蛋白结合率药物的蛋白结合率越高 越不易被CRRT清除 1 只有游离状态药物有药学活性 参与药物代谢和分泌 并可能被CRRT清除 2 低蛋白血症患者使用蛋白结合率较高的抗生素时 游离型抗生素会较蛋白水平正常的患者高 KuangD eta1 J ClinNephrel 2007 67 5 267 284 药物自身特性对的清除影响 蛋白结合率 FedericoPea 1PierluigiViale PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy ClinPharmacokinet2007 46 12 997 1038 药物自身特性对的清除影响 药物所带电荷目前临床所用透析器或血液滤器的血液侧吸附白蛋白等带负电荷的物质 可以明显延缓带正电荷物质的跨膜运动 庆大霉素 蛋白结合率低 Vd小 分子质量小 CRRT时似乎容易被清除 但结果恰恰相反 其主要原因可能与庆大霉素带电荷为正电荷有关 KuangD eta1 J ClinNephrel 2007 67 5 267 284 药物自身特性对的清除影响 筛过系数 sievingcoefficients Sc Sc 滤出液药物浓度 血浆药物浓度S 1 PB药物的分子质量 蛋白结合率 电荷及滤过膜的特性均会影响筛过系数 Sc是一个结合了药物 滤膜等因素的一个综合指标 是评价药物透过滤膜能力大小的一个主要参考指标 SC越接近0滤出的药物浓度越低 CRRT清除越少 越接近1则滤出的药物浓度越高 CRRT清除越多 PinderM BellomoR LipmanJ eta1 Pharmaeologicalprinciplesofantibioticprescriptioninthecriticallyill J AnaesthIntensireCare 2002 30 2 134 144 药物自身特性对的清除影响 筛过系数 sievingcoefficients Sc FedericoPea 1PierluigiViale PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy ClinPharmacokinet2007 46 12 997 1038 概述药物自身特性对药物清除的影响血液净化模式对药物清除的影响肾脏替代治疗时抗生素使用策略 血液净化模式对药物清除的影响 总的来说 对药物的清除能力大小排序CVVHDF CVVH IHD 血液净化的三种模式 基本原理 ThomasRimmele Anesthesiology 2012 6 116 1377 1387 血液净化器 包括膜的孔径 超滤系数 表面积是影响药物清除的几个主要因素之一 超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式清除更多分子量较大的药物 不同的滤器其吸附的能力不同吸附有一个饱和过程 它对药物清除的多少取决于更换滤器的频率 通常滤器使用18 24小时 吸附作用就几乎没有了 2019 12 22 血液净化模式对药物清除的影响 CRRT模式抗生素清除的影响 1 连续性静一静脉血液滤过 CVVH 对流 2 连续性静一静脉血液透析 CVVHD 弥散 3 连续性静一静脉血液透析滤过 CVVHDF 弥散 对流相结合清除能力 CVVHDF CVVH IHD 4 随着高通量滤器 透析器在CRRT中的广泛应用 膜的特性对于药物清除的影响相对固定 目前CRRT清除药物的能力最主要与CRRT模式及剂量强度等参数有关 何建强 丁小强 重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整 中国危重病急救医学 2009 21 2 125 128 超滤率 CRRT时超滤率是影响药物清除的主要因素 超滤率越大 药物清除越多 稀释方式 1 后稀释药物清除率 mL min 超滤率 mL min 1一蛋白结合率 2 前稀释药物清除率 mL min 超滤率 mL min 1一蛋白结合率 血流量 血流量 置换液流量 前稀释时药物清除效率优于后稀释 血液净化模式对药物清除的影响 KuangD eta1 J ClinNephrel 2007 67 5 267 284 概述药物自身特性对药物清除的影响血液净化模式对药物清除的影响肾脏替代治疗时抗生素使用策略 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 抗生素负荷剂量仅仅和药物的Vd有关 所以无论是否进行CRRT 抗生素的负荷剂量不必调整 MIC的变化是决定如何调整抗生素给药方案的重要参考之一 Wallis等研究发现 虽然CVVHDF对环丙沙星清除少 影响不大 但若感染细菌的耐药性增加 MIC升高至1 4mg L 为确保达到24h曲线下面积 AUC MIC 125 推荐CRRT时环丙沙星的剂量应从400mg d 增加至每12h300mg或每8h200mg ArzuagaA MaynarJ AlieiaR eta1 J JClinPharmacol 2005 45 2 168 176 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 MIC的变化是决定如何调整抗生素给药方案的重要参考之一 有研究发现CVVH时哌啦西林 他唑巴坦剂量为每6 8h4 5g 当MIC 32mg L时 无论病人基础肾功能如何 T MIC的时间均可达100 若MIC增加至64mg L 内生肌酐清除率 CCr MIC 的时间仍可达到100 但CCr 50mL min时 T MIC的时间却只有16 6 所以MIC明显增加时哌拉西林他唑巴坦的剂量也应增加 每4h4 5g 以确保T MIC的时间 40 60 ArzuagaA MaynarJ AlieiaR eta1 Influenceofrenalfunctiononthepharmacokineticsofpiperacillin taz bactaminintensivecareunitpatientsduringcontinuousvenovenoushemofiltration J JClinPharmacol 2005 45 2 168 176 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 FedericoPea 1PierluigiViale PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy ClinPharmacokinet2007 46 12 997 1038 受CRRT影响较为明显 美罗培南 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 给药方案 美罗培南1g溶于l00ml生理盐水中 混匀 静脉匀速滴注 30min滴完 每12h滴注一次 于第4次开始给药前0h和给药开始后0 5h lh 2h 4h 6h 8h l0h 12h 模式 1 CVVH2 血液流速200 250ml min3 超滤量3000ml h前稀释1000ml h后稀释2000ml h 薄世宁 李宏亮 连续性静一静脉血液滤过患者延长美罗培南静脉输注时间的药代动力学研究 中国危重病急救医学 2013 24 3 154 148 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 模式 1 CVVH2 血流速度设置为150ml min3 置换液流速设置为1 5L h 给药方案 美罗培南500mg溶于100ml生理盐水中 经中心静脉3h内输液泵泵入 33 3ml h 6h给药1次 第4次开始给药前即刻 0h 及给药后0 25 0 5 1 1 5 2 3 4 5 6h 闫佳佳 低剂量美罗培南在CVVH治疗无尿患者药代动力学与药效动力学 山东大学学位论文 导师 吴大玮郭瑞臣 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 美罗培南 1 多项针对进行CRRT治疗患者的药动学表明 保持Cmin 4mg L 需要的给药方案从0 5gq12h到2gq12h都有 在CRRT情况下美罗培南的药动学参数也有明显的变化 因此药物浓度的测定在具备条件的情况下是需要的 2 目标 美罗培南的Cmin4 8mg L 3 推荐的方案起始 0 5gq6 8h增加至 1 0gq4 6h 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 亚胺培南 西司他丁虽然亚胺培南的半衰期 表观分布容积 蛋白结合率和美罗培南相近但是其Sc较美罗培南高 因此亚胺培南在CRRT治疗的患者中 更强调q6h的给药方案 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 哌啦西林 他唑巴坦4 5gq8h这个方案也适用于进行CVVH和CVVHD的患者 但是在这个剂量下引起的药物在体内蓄积产生的不良反应是我们需要观察的 近期的研究表明 使用聚砜和丙烯腈滤膜比较 对于有明显残存肾功能的患者 特别是目标细菌的MIC是32 64mg L时需要将给药间隔增加至q4h 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 头孢菌素类抗生素绝大多数头孢菌素表观分布容积低 蛋白结合率相对偏低 且通过肾脏排出的比率较高 很容易在CRRT时被清除因此 在使用此类抗生素时应适当增加剂量 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 头孢曲松头孢曲松是个例外 该药半衰期长 蛋白结合率高 且通过胆道排泄 在进行CVVH和CVVHD虽然可以明显增加头孢曲松从体内的消除 但是头孢曲松的消除仍然以胆道消除为主 因此 2gqd的给药方案适合于绝大多数的患者 当患者有明显的低蛋白血症 残余肾功能 进行高通量超滤时 可能需要增加剂量 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 头孢吡肟对于无尿的患者进行CVVH和CVVHDF时 1 2gq12h是一个相对合理的方案 基本可以保证Cmin在目标菌MIC的1 5倍 对于有残留肾功能 特别是进行进行高通量超滤时 剂量需要增加至2gq8h 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 头孢他啶大多数研究表明 0 25 0 75gq12h可适用于绝大多数的CRRT患者 也有研究表明 对于无尿的患者 剂量可以使用到2 3gq8h 但效果 费用 性价比 比最高的方案是3g d 给予静脉泵入的方式给药 头孢他啶的药代动力学参数变化较大 因此 在条件允许的情况下可进行血药浓度监测 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 氨基糖苷类该类抗生素水溶性强 表观分布容积低 血浆蛋白结合率低 主要通过肾脏代谢 因此 在进行CRRT时 清除率高 增加单次剂量成为保证疗效的主要手段 目前该类药物的研究很少 因此 在行CRRT时对该类药物进行血药浓度监测很有必要 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 糖肽类糖肽类抗生素分子量大 蛋白结合率高 故常规透析较难清除 但CVVH和CVVHDF情况下 对药物的清除作用明显增强 糖肽类抗生素主要用于严重感染的危重症患者 该类型患者的特殊病理生理状态也是影响糖肽类药物在药代动力学的重要因素之一 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 万古霉素一般来说 给予负荷剂量15mg kg后 维持剂量0 25 0 5gq12h 适用于绝大多数进行CVVH和CVVHDF的中等量超滤或者低流量透析的患者 当流量超过6L h时 需要增加剂量至0 5gq6h 进行血药浓度监测 谷浓度 Cmin 维持在15mg L 仍然是调整治疗的金标准 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 替考拉宁替考拉宁的蛋白结合率明显高于万古霉素 所以常规透析和CVVH CVVHDF对该药物的清除的能力差异也明显高于万古霉素 即 CRRT清除叫万古霉素低 对于无尿进行CVVH治疗的患者 初始剂量6mg kgq12h 给予3 4个剂量后 维持剂量3 6mg kgq24h 基本可以维持Cmin在10 20mg L 对于有低蛋白血症 残存肾功能 进行高通量超滤的患者 可能需要增加剂量 强烈推荐在危重症患者在进行CRRT时使用替考拉宁时 血药浓度监测是很必要的 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 FedericoPea 1PierluigiViale PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy ClinPharmacokinet2007 46 12 997 1038 受CRRT影响较小 肾脏替代治疗时抗生素使用策略 环丙沙星通过双通道排泄 肾脏50 60 肝脏20 双通道可以互相替换和转换 研究表明 CRRT对环丙沙星的排泄没有明显的影响 400mgqd的给药方案可以维持环丙沙星在血浆中有足够的浓度 环丙沙星在体内没有蓄积现象 对于肾功能减退的患者 没有必要降低剂量 甚至在进行CVVHDF时 如果患者肝功能正常的患者甚至需要使用到400mgq12h的方案 肾脏替代治疗时抗生素使用