重型病毒性肝炎的诊断与治疗 PPT课件.ppt

重型病毒性肝炎的诊断及治疗 1 重型病毒性肝炎 以下简称重型肝炎 是病毒性肝炎中发病率低病死率极高的一型 其发病率小于0 2 其主要病理特点是急剧发生的大面积的肝坏死 2 临床主要表现是急剧发展的重症黄疸 除肝炎症状极重外 还伴有出血 水肿及肝性脑病等肝功能衰竭表现 本病进展急剧 病情凶险复杂 缺乏非常有效治疗措施 治疗十分困难 病死率高达70 90 故其治疗仍为临床上急待解决的问题 3 重肝的治疗问题得到了国家的重视 而曾被列为国家攻关课题 经过多年的努力 已摸索出一个综合治疗方法 使病死率有所下降 但疗效未突破尚须继续努力 进一步提高存活率 4 一 分型 重型肝炎又称暴发型肝炎及肝衰竭 1943年发生流行 病死率为73 94 178 死于10日内 1944年Lucke首次提出致死性流行性肝炎 2年后进一步分为急性暴发性 指大块肝坏死 和亚急性 亚大块坏死 5 欧美国家仍沿用1971年国际肝炎会议的诊断标准 日本1981年第12次犬山会议亦制订类似标准 1993年Grady提出 黄疸在出现肝性脑病0 7日为超急性 8 28日为急性 29日 12周为亚急性 并有的提出8 24周内出现脑病者为后起病的肝衰竭 LastofhepaticFailure LOHF 6 我国1978年杭州全国病毒性肝炎会议上制定标准将重型肝炎分为急性 亚急性及慢性 此后对此标准不断修改完善 1984南宁会议 1990年上海 1995年北京会议 目前则按2000年西安第十次全国肝炎肝病学术会议修订的标准 仍分为急性 亚急性及慢性重型肝炎 具体内容后述 7 二 病原发病机理及病理变化 8 一 病原 1 目前已确定的病毒性肝炎的病原有A B C D E5型 5型均可引起重型肝炎 其中A C型引起重型肝炎较少 B型较多 据国内重型肝炎协作组曾二次报告 第一次报告121例重型肝炎中 B型占81 52 另报告207例重型肝炎中B型69 56 上海瑞金医院报告166例重肝 乙型占63 25 A型或B C型占4 82 B E型占3 01 未分型者占12 6 二型或二型以上混合感染引起重型肝炎较多 尤其是B型和D型 B和E型混合感染 甚至三型 B D E或A B C 或四型混合感染 9 2 不同型病毒引起者可有不同特点 10 1 HAV引起的随着年龄的增加而升高 40岁的A型肝炎易发生重肝 2 自从献血员筛查后 乙肝及其引起重肝的发病率 均有所减少 但在许多国家和地区 HBV感染仍是重肝发生的重要病因 多由HBV变异株引起 如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性的S区变异 在有的国家地区是发生重肝的重要原因 慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等 亦易发生重肝 11 3 HCV感染发生暴肝者少 一般0 5 1 5 其发生较晚 多呈亚临床经过 年龄轻 发生脑水肿者多见 12 4 HDV感染 动物实验及临床研究均证明HDV感染是发生重型肝炎的重要因素 HDV有高度致细胞病变作用 HBV与HDV混合感染二者损害肝细胞的累积后果极易导致重型肝炎 HDV感染是乙型肝炎发生重型肝炎的重要原因 但不同国家地区发生情况有所不同 多与HBV感染高低一致 如美国 意大利 埃及及爱尔兰等国的急乙肝病人 HDV混合感染率高 22 28 暴肝发生率西班牙70 英国16 有的地区混合感染引起暴肝的病死率低于单纯乙肝的暴肝 分别为52 6 和73 3 但在东非 南非等地区 HBV感染率高 但HDV感染率并不高 13 我国HDV感染率各地不一 呈地方性发病倾向 少数民族地区和四川发病率高 但在华北 华东 东北 西北 西南及中南6大区检测 无明显差异 在HbsAg阳性者中 平均HDAg的阳性率为162 1764 9 13 14 5 HEV感染儿童为亚临床型 发病以中老年高 孕妇病死率可高10 20 15 3 引起重肝的病原除上述肝炎病毒外 还有许多其他病原 如疱疹病毒 CMV EBV 汉坦病毒及登革热病毒等 钩端螺旋体及多种药物如扑热息痛 抗结核药及镇静药等 16 二 发病机理1 肝炎病毒及其引起机体的免疫功能紊乱 1 在HAV引起的急性重型肝炎的肝组织中有大量的HAV 含有HAV的肝细胞可做为免疫反应的靶细胞而造成肝细胞损害 故认为HAV本身及其引起的机体免疫反应均参与发病 17 2 HDV则被认为其本身就有严重的致细胞病变作用 18 3 HBV感染 HBV本身无细胞致病性 HBV在肝细胞内生存及复制过程中不伴有肝细胞的病理改变 其组织损伤是由于宿主对HBV异常剧烈的免疫答应反应引起 认为体液免疫反应是诱发重型肝炎的重要因素 体液免疫过强造成的免疫损伤是其发生的病理基础 此反应可使HBsAg迅速清除 重型肝炎发病后 HBsAg效价可明显降低到原水平的1 2以下 且其抗原血症持续时间明显缩短 一般肝炎为67天 而重型肝炎仅52天 这是因为抗HBs早期出现高效价 报告认为暴肝时 淋巴细胞合成抗HBs能力最强 类似疫苗接种后的高应答反应 故认为重肝发生与机体高免疫应答反应有关 19 Dudley亦提出HBV在肝细胞内增殖时并不引起肝细胞损伤 当释入血流后则致敏淋巴细胞与靶细胞的抗原产生反应 并释放可溶因子如传递因子 细胞趋化因子 淋巴因子如IL 1 TNF 及巨细胞移动抑制因子等而导致靶细胞的坏死 提示细胞免疫亦参与此作用 除肝细胞坏死外 亦可发生肝细胞凋亡 apoptosis 凋亡是细胞程序化死亡 一方面 生理 维持正常肝细胞体积 另一方面 病理 亦可引起肝细胞大量死亡发生暴肝 20 HBV诱导Tc表达Fas Ligand HBV Ag在肝细胞面大量表达 同时亦引起Fas及Fas L大量表达 二者结合引起肝细胞凋亡 21 亦发现重型肝炎的病人干扰素产生低下 其原因A 淋巴细胞发生不可逆的损害致干扰素产生减少 B 病人血清存在抑制因子 22 亦发现肿瘤坏死因子 TNF 在肝坏死的发生中亦起重要作用 发现重型肝炎患者血清及末梢血单个核细胞上清液中TNF活性明显高于一般急性肝炎及正常对照组 重型肝炎病人中死亡病例之TNF活性亦明显高于存活病例 动物实验亦证实TNF可引起及加重实验性肝坏死 23 此外非特异性免疫如吞噬系统补体系统等亦发生相应变化 因而认为肝炎病毒侵入是发病的一个重要因素 但是否发病及感染后病理损害的程度则主要取决于机体的免疫反应 是诱发重型肝炎的重要因素 24 2 肝细胞发生大片坏死时 亦可引起物质代谢紊乱及生理调节机制功能下降 1 氨基酸比例失调 血浆氨基酸谱发生变化 肝脏是许多氨基酸代谢的重要场所 肝坏死时一些必须在肝内代谢的氨基酸如芳香族氨基酸 AAA 肝内不能降解 故血中AAA急剧升高 支链氨基酸 BCAA 可正常或BCAA下降 故血BCAA AAA之比值下降 正常是3 3 5 下降时可低至0 6 1 2 二者竞争性透过血脑屏障而使AAA更多进入脑内 AAA为神经传导介质胺的前身 可导致 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 鱆章胺等抑制性假神经介质形成从而干扰脑功能而诱发肝性脑病 认为此疗法仅对肝硬化的肝性脑病有效 25 2 有人认为重型肝炎时多为非氨性脑病 是数种因子协同作用的结果 Berthelet等实验证明 硫醇 氨盐及脂肪酸均有促进肝昏迷的作用 硫醇系肠内细菌作用于甲硫氨酸而生成 正常情况下门静脉内硫醇可在肝内清除 而重型肝炎患者血液中此三成份均高于正常 仅只一种不足以促成昏迷 三者协同作用可导致昏迷 26 3 氨基丁酸 GABA 学说 抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强 抑制性的减弱 4 内源性苯二氮卓类物质增加 其受体是GABA超分子受体复合物的一部分 5 其他 肝硬化患者脑苍白球有锰沉积 脑内 内腓肽或血浆阿片类物质水平升高等 27 3 内毒素血症 内毒素是革兰阴性细菌细胞壁上的类脂多糖成份 位于细胞壁外表 菌体裂解或自溶时可释出而形成内毒素血症 正常情况下肠道细菌产生的内毒素可经肠壁吸收进入门静脉 肝的吞噬细胞如枯否细胞可清除内毒素而阻止其进入体循环 肝病尤其重型肝炎时肝降解内毒素功能明显降低而形成内毒素血症 据报导重型肝炎发生内毒素血症70 100 已证实内毒素血症可加重肝损害甚至导致肝功能衰竭 故内毒素血症亦是重型肝炎发生的重要原因之一 同时其亦与肾功能衰竭 出血 休克及DIC的发生有关 内毒素可刺激单核 巨噬细胞系统活跃 分泌IL 1 IL 6及TNF等炎性介质 参与各种免疫病理过程 28 重肝发病示意图见下表 表 重肝发病示意图肝炎病毒病毒变异病毒量与毒力机体免疫反应异常病毒重叠感染宿主CIC增加IFN降低重型肝炎水钠贮留电解质紊乱肝衰竭感染内毒素血症血氨 假N递质凝血障碍中分子物质血小板异常氨基酸紊乱血管壁损伤DIC纤溶脑水肿脑疝肝昏迷出血肝肾综合症痊愈或死亡 29 4 其他 HBV变异等 30 三 病理变化 1 急性重型肝炎 肝细胞呈一次性坏死 坏死面积 肝实质的2 3 或亚大块坏死或桥接坏死 伴存活肝细胞的重度变性 坏死面积 2 3肝实质者 多不能存活 反之 肝细胞保留50 以上 肝细胞虽有变性及功能障碍 渡过急性阶段 肝细胞再生迅速 可望恢复 如发生弥漫性小泡性脂肪变性 预后往往较差 31 2 亚急性重型肝炎 可见肝组织新旧不一的亚大块坏死 较陈旧的坏死区网状支架塌陷 并可有胶原纤维沉积 残留肝细胞增生成团 可见大量小胆管增生及淤胆 32 3 慢性重型肝炎 在慢性肝病 慢性肝炎或肝硬化 的病变背景上 出现又有大块性 全小叶性 或亚大块新鲜的肝细胞坏死 33 三 重型肝炎的诊断 重型肝炎的诊断和其他型病毒性肝炎一样 亦应包括临床诊断病原诊断如有条件亦须做病理诊断 目前仍按2000年西安第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上修订诊断标准如下 34 一 急性重型肝炎 又称暴发型肝炎 1 以急性黄疸型肝炎起病 2 2周内出现极度乏力 明显消化道症状 3 迅速出现 度以上 按 度划分 肝性脑病 4凝血酶元活动度低于40 并排除其他原因者 肝浊音界进行性缩小 黄疸急剧加深 5 或黄疸很浅 甚至尚未出现黄疸 但有上述表现者均应考虑本病 35 二 亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死 1 急性黄疸型肝炎起病 2 15天至24周出现极度乏力 明显消化道症状 3 同时凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度低于40 并排除其他原因者 4 出现II度以上肝性脑病症状 5 黄疸迅速加深 每天血清胆红素上升大于17 1umol L或大于正常值10倍 6 首先出现 度以上肝性脑病者 称脑病型 包括脑水肿 脑疝等 首先出现腹水及其相关症候 包括胸水等 者 称为腹水型 36 三 慢性重型肝炎 1 其发病基础有 慢性肝炎或肝硬化病史 慢性乙型肝炎病毒携带史 2 无肝病史及HbsAg携带史 但有慢性肝病体征 如肝掌 蜘蛛痣等 影像学改变 如脾脏增厚等 及生化检测改变者 如丙种球蛋白升高 白 球蛋白比值下降或倒置 肝穿刺病理学检查支持慢性肝炎 3 慢性乙型或丙型肝炎或慢性HbsAg携带者 重叠甲型 戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析 应除外由甲型 戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎 4 临床表现同亚急性重肝 37 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎 随着病情发展而加重 达到重型肝炎诊断标准 凝血酶原活动度低于40 血清总胆红素大于正常10倍 38 为便于判定疗效及预后估计 亚急性和慢性重型肝炎可根据其临床表现 分为早 中 晚三期 1 早期符合重型肝炎的基本条件 如严重乏力及消化道症状 黄疸迅速加深 血清胆红素正常10倍 凝血酶原活动度30 40 或经病理学证实 但未发生明显的脑病 亦未出现腹水 40 39 2 中期有II度肝性脑病或明显腹水 出血倾向 出血点或淤斑 凝血酶原活动 30 20 3 晚期有难治性并发症如肝肾综合征 消化道大出血 严重出血倾向 如注射部位瘀斑 严重感染 难以纠正的电解质紊乱或II度以上肝性脑病 脑水肿 凝血酶原活动度 20 重型肝炎的病原诊断同普通型各型肝炎 40 四 并发症及预后 一 并发症重型肝炎病人可发生多种严重并发症且经常是其死亡直接原 Gazzard报告尸检96例重型肝炎病人 其中74 死亡于并发症 41 1 出血 是最重要的并发症 亦是死亡的重要原因 重肝病人出血的发生率和病死率国外报告是41 75 和10 65 国内报告是50 和30 出血可有皮肤粘膜及消化道出血甚至颅内出血 1 72 其中消化道出血常见 据报道占50 70 尸检发现72 病人胃肠道有病变 其中胃粘膜糜烂占60 溃疡占40 粘膜下出血17 出血原因是多方面的 包括凝血机制异常 内毒素血症 胃酸过多等均有关 42 1 凝血机制异常 包括凝血因子合成减少 消耗增加 DIC及继发性纤溶等 1 凝血因子合成减少 合成能力大大下降 肝内抗凝血酶 合成减少 肝对纤维蛋白溶酶原激活剂的清除作用减少 纤维蛋白溶解增加致血纤维蛋白减少 同时凝血因子消耗亦增加 凝血酶原时间延长 凝血酶原活动度明显下降 43 2 重肝时由于对骨髓造血系统的抑制 使巨核细胞及血小板合成因子亦减少 血小板及纤维蛋白形成减少 病人血循环中有血小板毒性因子及花生四烯酸下降 致血小板代谢障碍及功能异常 44 3 DIC及继发性纤溶而消耗大量凝血因子 4 消化道黏膜损伤 消化道粘膜微循环亦发生障碍而造成粘膜病变 尸检证实有粘膜糜烂 溃疡 另外由于严重肝损害时 对5 羟色胺及组织胺等物质灭活能力减低 致胃酸分泌增加亦是造成粘膜病变的重要原因 45 2 脑水肿 亦是重要并发症 尤其急性重型肝炎时发生率可达80 是造成肝昏迷的主要原因 由于意识障碍而易发生继发感染 更重要的是可发生脑疝而直接致死 表现为病人意识障碍进行性加重 可有抽搐 高血压及瞳孔变化 脑CT检查见脑实质显影差 脑室变窄 中脑导水管模糊 脑水肿颅压升高是致死原因 研究发现 度脑患者 颅内压 intracranialpressure ICP 多正常 2 67Kpa 度以上脑病患者 ICP升高 当其 0Kpa时 则出现临床症状 46 脑灌注压 cranialperfusionpressure CPP 与病情密切相关 CPP 平均动脉压 ICP CPP正常值 6 66Kpa 如CPP下降 5 3Kpa 则易发生神经系统并发症 常可致死亡 脱水治疗后使ICP恢复正常 CPP上升 可使病情恢复 并可减少神经系统并发症的发生 其发生机理尚不十分清楚 47 可能有如下原因 1 脑血流动力学改变 实验研究发现 早期脑组织缺血 脑血流不足 脑内静水压及渗透压梯度上升 水进入脑内 组织缺血缺氧 无氧代谢致乳酸盐增加 细胞膜破坏 其上之K Na ATP酶活性下降 水入细胞内 甘露醇不仅脱水降颅压 且可增加脑血流量 前列腺素可使脑组织氧代谢增加 48 2 血脑屏障破坏 动物实验电镜观察发现 重肝时神经原及血管周围细胞明显肿胀 脑灰质星形胶质细胞是血脑屏障的重要组成部分 亦隆起肿胀 表面塌陷 细胞内线粒体肿大 内质网增宽 其内有电子密度高的颗粒 且发现胶质细胞损伤的出现早于脑水肿 乳酸 辛酸或氨灌注后 血脑屏障上的孔径增宽 125I标记的牛血清白蛋白转移到脑组织的指数增加 脑组织中兴奋性氨基酸 谷氨酸 门冬氨酸 减少 脑脊液中胶质细胞释放的 参与脑通透性调节的牛磺酸增加 亦提示胶质细胞损伤 49 3 K Na ATP酶活性抑制 重肝病人血清中存在此酶抑制活性物质 脑细胞膜此酶活性降低 Na离子将水分带入脑细胞内 4 低蛋白血症 5 氨基酸代谢异常及毒性物质增加 50 6 血氨及谷氨醯胺升高 血氨增高时 脑血流量下降 星形胶质细胞肿胀 破坏血脑屏障 均可使颅内压增高 氨与谷氨酸结合形成谷氨醯胺 在钠泵作用下 随钠离子进入神经细胞内 造成脑水肿及颅压增高 故认为不宜应用谷氨酸钠治疗 7 内毒素血症 肠道毒性物质吸收等形成内毒素血症 内毒素及胆汁酸造成脑毛细血管内皮细胞功能障碍及通透性增加而形成脑水肿 51 3 继发感染 重肝病人机体免疫功能低下 包括单核巨噬细胞系统 补体 调理素等均降低 网状内皮系统亦受到严重损害 不能消灭来自门脉和体循环中的细菌 故极易继发感染 多见的是肺部感染及败血症 另报告50例急重肝病人中40例 80 发生细菌学证实的感染53次 24例重肝并发败血症 血培养革兰阴性细菌占53 7 包括大肠杆菌 绿脓杆菌等 革兰阳性细菌占30 8 包括表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌及肺炎球菌等 真菌占15 4 16例 84 2 死亡 5例自动出院 由于病人全身情况差 故一旦感染难以控制 并促进肝病加重甚至死亡 52 4 急性肾功能衰竭 重肝时急性肾功能衰竭发生率41 95 79 2 一旦发生预后极差几无存活 表现为进行性少尿至无尿 伴水电解质紊乱而有浮肿 腹水 氮质血症 代谢性酸中毒及高血钾 53 1 肾小球滤过率降低 肾灌注不良 2 RAAS激活 重肝病人血浆肾素及血管紧张素II活性显著升高 此可有强的收缩肾血管作用 并激活醛固酮系统 加重肾血管收缩及水钠贮留 3 重肝时多有内毒素血症 内毒素亦有强的肾血管收缩作用 并可导致肾小球肾小管周围纤素沉着而引起肾损害 甚至可引起急性肾小管坏死 而发生肾衰 4 其他原因如病毒本身对肾病变 损肾药物的应用及血容量不足 继发感染等均是发生肾衰的原因 54 二 预后由于对重肝病人监护措施加强 早期诊断水平提高及治疗措施的不断增加 使病死率有所下降 国外报告大多在70 80 国内重肝的病死率亦在80 以上 八十年代始列入国家攻关项目 据重肝协作组报告 包括急重肝和亚急重肝 六五攻关期间 1981 1985年 采用综合基础治疗 病死率下降为42 1 54 54 七五攻关期间 1986 1990年 则进一步下降至30 多 55 死亡原因为肝功衰竭及并发症 据71例重肝死亡原因分析 出血33 8 感染32 4 脑病25 35 肝肾综合征7 04 高血钾1 4 重肝因病情危重 大多认为虽然经抢救成活 但远期预后差 极易形成坏死后肝硬变 但据报告22例急重肝成活病人远期随访 预后良好 并未发展成肝硬化 56 影响预后因素 1 性别年龄 认为男性病人预后更差 年龄亦有明显差别 小于2岁及大于60岁者差 则年轻者好 据Bernuan报告115例重肝中89例死亡 死亡组年龄45 19岁 成活组30 12岁 Sherlock报告大于30岁组病死率91 1 小于30岁组60 2 黄疸及凝血酶原活动度 PTA 黄疸程度与肝坏死程度成正比 黄疸越高预后越差 见下表 57 表 血清总胆红素及PTA与预后的关系 死亡组存活组P值TBiL312 4 mol L 65258 5 98 5 0 05PTA17 7 5 732 4 6 8凝血酶原活动度 20 者病死率为93 6 30 者为7 4 58 3 病原及病型 我国重肝主要有HBV感染引起 病死率亦高 但肝炎病毒混合感染 HBV与HAV HDV HEV或HCV 可二型 三型甚至四型 者病情更重 病死率更高 与单纯HBV感染比较 肝炎病毒混合感染者 PTA下降更明显 血清总胆红素升高亦更明显 二者引起重肝的病死率分别为44 7 和53 2 慢性存活率低 59 4 有无并发症 有严重并发症者预后差 据统计因并发症而死亡者占84 9 此点与性别及年龄无关 尤其肝性脑病越重者预后越差 小于II度者尤其未出现肝性脑病者预后好 IV度以上者更差 V度者病死率在90 以上 5 AFP 升高者病死率为40 5 正常者78 8 60 6 Gc蛋白 Gc groupspecificcomponent 蛋白是反映肝细胞坏死程度和其贮备能力的可靠指标 对判断其预后及转归有重要参考价值 Gc是56Kd的一种 球蛋白 是血清蛋白的主要成分 与人血清白蛋白及AFP同属一种多基因家族蛋白 结构与白蛋白近似 在肝内合成 61 是一种多功能蛋白 是VitD转运 结合 蛋白载体 调节VitD的代谢 降低其过量合成的毒性作用 清除肌动蛋白 降低其在血管的沉积 可能是衡量多器官衰竭的指标 肌动蛋白是细胞的一种结构蛋白 正常时肝细胞仅含 肝细胞坏死时大量释出入血 在微循环中沉积 引起病理甚至多器官功能衰竭 肌动蛋白与肌动蛋白结合蛋白 golsolim G 解聚形成 肌动蛋白 与Gc高亲合结合成Gc G 肌动蛋白复合物 从微循环中清除肌动蛋白 62 2 在某些疾病时 Gc均可降低 尤以重型肝炎 急性及亚急性 最显著 且与肝坏死程度 PTA及预后呈正相关 PTA一直认为是判断重肝预后的重要指标 其高低取决于肝合成凝血因子的多少 但其半衰期短 波动大 易受感染 出血 DIC及血浆输注的影响 不能有效的反应肝贮备能力 63 7 肝细胞损害程度 肝组织学检查肝细胞坏死大于40 者预后差 8 BCAA AAA 外科发现如其比值 能耐受大型肝切除 如为1 5 2 则仅耐受小手术 如 5则禁忌肝切除 9 诊断治疗的早晚及治疗措施的合理亦影响预后 64 附 肝性脑病的分级 I 睡眠节律发生颠倒 性格变化如抑郁或多语 II 定向力计算力失调 行为异常 明显的嗜睡 III 定向力丧失 高度嗜睡或烦躁兴奋 扑翼样震颤 IV 意识完全丧失 对痛觉尚有反应 V 深昏迷 生理反射及对疼痛刺激消失 65 五 治疗早期及综合治疗 抓注各阶段的主要矛盾 兼顾全面 阻断肝细胞坏死 促进肝细胞再生 纠正肝细胞坏死导致的危及生命的病理生理改变 维持生命 积极防治并发症 为肝细胞再生恢复创造有利条件 66 一 一般治疗1 饮食 限制蛋白摄入 每日0 5克 kg 补充热量及维生素 2 维持水 电解质及酸碱平衡 3 保护脏器功能 维持正常的循环及呼吸功能 预防肾功能不全 67 4 使用肠道清洁剂及口服乳果糖 在小肠内不吸收 在结肠内被细菌分解成低分子酸 酸化肠道减少氨的吸收 抑制肠道内碱性腐败菌如大肠杆菌 变形杆菌及伤寒杆菌等革兰阴性细菌的生长 减少内毒素的产生 刺激肠蠕动有缓泻作用 有助于减少内毒素的吸收及清除内毒素 从而有助于肝坏死减轻及减少并发症 68 二 综合治疗 为国家 六五 攻关重肝课题组研究制定的治疗措施 包括阻断肝细胞坏死 促进肝细胞再生及防治各种并发症 以后经过不断完善 提高重肝的存活率 69 1 白蛋白及新鲜血浆 补充白蛋白 有利于防治水种 肝性脑病及维持血容量 新鲜血浆内有大量凝血因子 血小板及免疫活性物质 有利于防治出血及肝细胞再生 2 支链氨基酸 有助于提高支链氨基酸及纠正支 芳比例 对改善肝功能及防治肝性脑病有一定效果 70 3 促肝细胞生长因子 HGF 1983年日本学者首次从肝部分切除的大鼠血清中分离出 1989年分子克隆成功 是由 亚单位 69Kd 及 亚单位 34Kd 组成的异聚二物 实验证实对原代培养肝细胞有促进存活及分裂作用 小鼠和狗静脉输注后 可明显刺激肝切除后的肝再生 对CCL4的肝损伤 使肝细胞增殖及再生 防止肝衰竭 1988年国内从新鲜乳猪肝内提取的有促进肝细胞DNA合成的低分子量多肽 71 动物实验对小鼠CCL4肝损伤 对肝细胞有明显修建和保护作用 刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生 粗面内质网及线粒体的破坏得以恢复 活跃肝细胞生物氧化功能和蛋白质的合成 为肝细胞修复提供能量需要 提高枯否细胞功能 降低内毒素 防止肝衰竭及并发症的发生 抑制TNF活性 阻断肝细胞坏死 亦可防止肝衰竭及并发症的发生 72 临床应用 重肝病人输注后 小时 血清pHGF升高 小时达高峰 小时后下降 重肝病人血清对鼠脑K Na ATP酶活性有明显抑制作用 其活性为0 46 0 422 加入正常人血清可提高其活性 1 05 0 479 提示重肝病人血清有抑制因子 PHGF可降低此抑制作用 综合治疗后病死率44 47 在此基础上加用HGF 病死率又下降 73 临床应用后 亦证实有肝细胞保护几促进肝细胞再生作用 用于重肝治疗 进一步提高成活率为37 5 早中期疗效优于晚期 用法 HGF120mg 200mg加入10 葡萄糖250毫升内静点 每日一次 74 4前列腺素1 PGE1 重肝协作组报告 在综合治疗基础上加用PGE1 其病死率为33 3 类似于加用pHGF的疗效 PGE1有如下作用 肝细胞膜上有PGE1受体 可与PGE1结合 PGE1通过降低肝细胞内CAMP浓度而减少肝糖原分解及肝细胞的分解代谢 防治肝细胞内蛋白 脂肪代谢紊乱及促进蛋白的合成 75 2 PGE1有强的血管扩张作用 增加肝血流量及氧的释放 改善血循环从而促进肝细胞再生及保护肝细胞 促进肝细胞线粒体功能的恢复 减少和防止肝细胞坏死 扩张肾血管 增加肾血流灌注 防治舍身功能衰竭 3 保护毛细胆管 增加胆汁流量 而有利胆作用 4 改善微循环抑制血小板凝集而防治DIC及出血 76 4 对肾素 血管紧张素醛固酮系统有拮抗作用 而利钠利尿 5 对抗糖皮质激素引起的胃酸分泌过多及消化溃疡的形成 6 抑制TNF及IL 1等炎性细胞因子的分泌 增加环化腺苷酸 cAMP 产生 对肝和脑细胞有保护作用 用法 PGE1100 200微克 日 加入葡萄糖液内缓慢静点 77 5 N 乙醯半胱氨酸 N acetylcystein NAC 是细胞内谷光甘肽的前体 氧自由基的清除物 抑制自由基及炎性细胞因子如白三烯 的产生 从而减少其对肝细胞及神经细胞的损伤 改善脑水肿 提高存活率 降低全身血管阻力 改善血液动力学 提高组织对氧的摄取和利用 纠正组织缺氧 抑制血小板的黏附和积聚 减少并发症 提高生存率 通过调节免疫而抑制病毒复制 体外试验有抗病毒作用 临床应用可提高存活率 78 用法 NAC150 g kg加入10 葡萄糖250ml静脉缓慢点滴 连用2日后 100mg kg加入葡萄糖液500ml内 静脉点滴4小时 5日为一疗程 但不良反应较多见 如恶心 寻麻疹 低血压或血管性水肿等 79 6 人工肝支持系统 arlificialLirtrsupportsystemAlss 肝功能衰竭造成全身严重的功能紊乱及毒性物质积聚 形成恶性循环 进一步加重肝坏死 ALSS可暂时辅助代替损失的肝功能 清除有毒物质 为治疗及肝细胞再生赢得机会 其类型有非生物型 生物型 中间型及混合型 非生物型包括血浆置换 血液灌流 血液过滤 血液透析及血浆吸附等方法 单用或联用 可提高重型肝炎的存活率 80 其作用 清除各种有害物质 补充有效物质 部分代偿肝脏代谢功能 暂时辅助或替代严重病变的肝脏 使肝细胞再生而恢复 由于上述药物治疗疗效不满意 治疗可提高疗效 并为肝移植术创造条件 据统计国内已有 多家医院开展此项治疗 治疗 多例重肝 治愈好转率急重型 亚急重型为 慢重为 国内浙江医大 广州中山及南京81医院报告 共154例 慢重144 急 亚急重10例 早期20例 中期57例 晚期77例 每例1 6次 平均3次 81 疗效 急性 亚急性治愈率80 对照12 5 慢性治愈好转率44 4 对照7 3 早期治愈率90 中期68 晚期19 5 ALSS治疗疗效与治疗早晚密切相关 副作用有血浆过敏反应 皮疹 出血及血压下降等 生物型复杂 尚未应用 82 混合型则包括充满肝细胞的生物反应器及其与病人间相互作用的界面装置 用体外灌流酶消化技术获取人肝细胞如非肝病死亡的人肝细胞 或猪肝细胞如新生中国小型香猪肝细胞 培养后接种于中空纤维型生物反应器内 继续培养12 48小时备用 83 治疗时 将生物反应器 血浆分离器 血浆吸附器及血浆池等 通过血泵 血路管连接成混合型生物人工肝支持系统 肝细胞在反应器内继续保持培养状态 整个系统配备保温 给氧 自动控制体外血液循环速度等装置 治疗时将病人血液引入血浆分离器 先进行1500ml血浆置换 分离出的病人血浆经活性炭血浆吸附器和生物反应器反复循环 吸附后的血浆在行回输 其生物合成转化及解毒功能更完善 可进一步提高疗效 84 国外FDA已批准做临床研究 期已结束 正进行 期 国外报告 例暴肝治疗 次 治疗后血ALTTbiLNH3及颅压均下降 PTA上升 均行肝移植出院 国内报告治疗 例 均为中 晚期的慢重肝 治疗后显效率为 85 7 肝移植 手术前后应用ALSS可提高存活率 Friedmen等总结20世纪90年代初期至中后期的变化 肝移植生存率90年7