重症监护治疗PPT课件.ppt

重症监护治疗 主要内容 概述监测治疗内容如何进行病情的评估 概述 重症医学 CriticalCareMedicine CCM 是研究危及生命的疾病状态的发生 发展规律以及诊治方法的临床医学学科重症监护病房 Intensivecareunit ICU 对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或者具有潜在高危因素的患者 及时提供系统 高质量的医学监护和救治技术 是医院极重监护和救治重症患者的专业科室 危重医学的发展和历史 19世纪中叶 南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房 为病人进行护理的时候提供住所 这不但被称为护理学和医院管理上的革命 而且也被传统观念认为是ICU的起源 危重医学的发展和历史 上世纪五十年代脊髓灰质炎流行席卷世界 导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要 美国洛杉矶医院用50多台 铁肺 呼吸机 抢救呼吸衰竭的病人 危重医学的发展和历史 1958年美国巴的摩尔医院麻醉科医师Safar也建立了一个专业性的监护单位 并正式命名危重症监护病房 现代ICU任务 ICU应用先进的诊断 监护和治疗设备与技术 对病情进行连续 动态的定量定性观察 并通过有效的干预措施 为重症患者提供规范的 高质量的生命支持 改善生存质量重症患者的生命技术水平 直接反应医院的综合救治能力 体现医院整体医疗实力 是现代医院的重要标志 ICU的分类 综合性ICU专科ICU 烧伤ICU 呼吸ICU 新生儿ICU 儿科ICU等等 ICU的收治范围 急性 可逆 已经危及到生命的器官或者系统功能衰竭 经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者在慢性器官或者系统功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过严密监护和治疗可能恢复到原来或者接近原来状态的患者其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态 不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者 一般不是重症医学科的收治范围 ICU医生掌握的基本技能 复苏休克呼吸功能衰竭心功能不全 心律失常急性肾功能不全中枢神经功能障碍肝功能障碍胃肠功能障碍和消化道大出血 急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内肠外营养支持镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍免疫功能紊乱 ICU医生掌握的基本技能 心肺复苏术人工气道的建立和管理机械通气技术纤维支气管镜技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术胸穿腹穿闭式胸腔引流电复律与除颤 床旁临时心脏起搏技术IABPCRRTECOM疾病危重程度评估方法 主要内容 概述监测治疗内容如何进行病情的评估 监测治疗内容 一般临床监测血流动力学监测呼吸功能监测血气分析电解质凝血功能等床旁监测中枢神经系统功能监测肝功能监测肾功能监测 一般临床监测 神志 皮温 色泽体温 心率 心律 血压 呼吸 血氧饱和度尿量血糖 循环监测 心电图监测血流动力学监测组织灌注的监测 一 心电图监测 最快速了解患者心率 心律 有无心肌缺血 心肌梗塞 电解质紊乱 初步判断房室大小的方法 二 血流动力学监测 无创 如脉搏 心率 血压 无创心功能检测仪有创 通过深静脉 动脉穿刺 置入导管后获得的数据 比如 CVP ABP Swan Ganz肺动脉漂浮导管 PICCO 深静脉置管术 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 深静脉置管并发症 一 血肿 二 气胸 血气胸 水气胸 三 空气栓塞 四 心脏穿孔 心包填塞 五 感染 六 误入动脉 中心静脉压CVP 中心静脉压指右房或接近右房的上下腔静脉的压力 正常值为6 12cmH2O 低于2 6cmH2O为血容量不足 高于15cmH2O为右心功能不良或输液过量 中心静脉压由以下四方面构成 右室充盈压 毛细血管压 静脉自身张力 容量 CVP升高 CVP低 容量不足 外周血管张力低 CVP低 CVP结合血压指导补液 参考 CVP 影响因素 导管末端的位置 回心血量 血管张力 右室顺应性 三尖瓣 胸腔压力 呼吸机等等 中心静脉压的高低主要反映右心功能 血容量和静脉张力 换句话说 任何影响右心功能 容量和静脉的因素都会影响中心静脉压 由于三尖瓣 肺动脉瓣和肺血管的阻碍使左心压力衰减 故中心静脉压基本上不能反映左心功能 Swan Ganz肺动脉漂浮导管 PAWP1 反映肺部的循环状态 在通常呼吸循环下 肺动脉楔压与肺静脉压力一致 可以反映肺循环的扩张和充盈压2 PAWP与左心房平均压相关3 对肺淤血的判断有一定价值 Lichtwarck Aschoffetal Intrathoracicbloodvolumeaccuratelyreflectscirculatoryvolumestatusincriticallyillpatientswithmechanicalventilation IntensiveCareMed1992 18 142 147 CVP PAWP不能预测扩容反应 压力仅仅只是压力 血流动力学我们关注什么 右心前负荷 左心前负荷 心肌收缩力 肺循环 后负荷 血流动力学监测的发展趋势 直观 方便 创伤小或无创热稀释法 PICCO 直接监测心输出量和容量指标 创伤相对较小超声技术 直接观察心脏工作状况和容量负荷状况微循环监测技术 SDF 直接观察微循环血流状况 pulseindicatorcontinouscardiacoutput脉搏指示连续心输出量测定 PICCO 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷 8 C 生理盐水 中心静脉注射 右心 左心 肺 PiCCO导管如插在股动脉内 经肺热稀释技术 PiCCO 脉波轮廓温度稀释连续心排量测量 3次热稀释校准 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI 心功能指数CFI全心射血分数GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmax 血液动力学和容量进行监护管理 两部分参数 PiCCO 三 组织灌注监测 乳酸以及乳酸清除率混合静脉血氧饱和度SvO2和中心静脉血氧饱和度ScvO2胃粘膜内co2分压PgCO2 一 乳酸产生的机制 乳酸与组织灌注评价 乳酸 乳酸 乳酸正常值2mmol l提示存在组织缺氧或代谢紊乱血乳酸 4mmol l提示预后差 死亡率高动态观察乳酸变化 乳酸清除率能更好的组织灌注情况和判断预后 二 SvO2和ScvO2 两者有很好的相关性SvO2正常值 70 75 ScvO2正常值 70 80 低ScvO2代表什么 SaO2 低氧血症VO2 应激疼痛寒颤高热CO 容量不足 心功能抑制Hb 贫血 低ScvO2一定程度上代表了组织灌注的不足 可以作为容量复苏目标低ScvO2发生率不高ScvO2达标是不是复苏终点 ScvO2的意义和对容量复苏的指导SvO2 SaO2 VO2 CO 13 4 HB 高ScvO2代表什么 SaO2 高血氧含量VO2 镇静 镇痛降温机械通气VO2 细胞氧利用障碍CO 心输出量增加Hb 高血红蛋白 高ScvO2的预后 能说明预后好吗 高ScvO2需要液体复苏吗 结合乳酸 乳酸清除率一起来判断 ScvO2的意义和对容量复苏的指导SvO2 SaO2 VO2 CO 13 4 HB 胃粘膜内co2分压PgCO2 PgCO2 45mmHgP g a CO2 9mmHg反映胃肠道缺血的程度 呼吸功能监测 主要监测肺通气功能 氧合功能 以帮助判断肺功能的损害程度 治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用情况 呼吸衰竭原因分类 呼吸衰竭可因肺氧和功能或呼吸泵功能障碍 1 肺氧合功能障碍 因肺病变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍 临床表现以低氧血症为主 2 呼吸泵功能障碍又称通气功能衰竭 原因如呼吸肌疲劳 胸廓运动障碍 神经肌肉接头病变 中枢神经功能抑制或丧失 临床表现以低氧和CO2储留 呼吸治疗 氧治疗 机械通气 氧疗 鼻导管吸氧 面罩吸氧 贮气囊面罩吸氧 氧治疗 oxygentherapy 是通过不同的供氧装置或技术 使病人的吸入氧浓度 Fio2 高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的 机械通气 机械通气的应用机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差 形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度 增加通气量 改善换气 降低呼吸功 达到改善或纠正缺氧 CO2潴留和酸碱失衡 防治多脏器功能损害 机械通气给呼吸衰竭 呼衰 患者予以呼吸支持 维持生命 为基础疾病治疗 呼吸功能改善和康复提供条件 机械通气 有创机械通气无创机械通气 呼吸机的连接 1 无创通气连接 口鼻罩 鼻罩注意面罩的密闭2 有创通气连接 气管插管 气管切开插管注意气囊充气 机械通气的工作原理 触发控制切换 机械通气的模式 有创 哪些参数