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胸内淋巴系统 学习目标 掌握胸内淋巴结各区的影像学分布特点并能判别CT和MRI上增大淋巴结的分区 重点内容 胸壁淋巴结 脏器淋巴结 胸内淋巴结分区 第一节 解剖学概述一 淋巴系统淋巴系统是静脉的辅助结构 由各级淋巴管 淋巴器官和散在的淋巴组织构成 血液经动脉运行到毛细血管时 部分液体物质会透过毛细血管壁到组织间隙 形成组织液 组织液与细胞完成物质交换后 大部分通过毛细血管的静脉端回收入血 小部分含水和大分子物质的组织液进入毛细淋巴管成为淋巴 液 淋巴沿各级淋巴管 经过多个淋巴结的滤过后 汇入静脉 淋巴器官除胸腺 脾和扁桃腺外 还有数目较多的淋巴结 淋巴结多沿血管排列 成群分布 引流某一器官或部位淋巴的第1级淋巴结称为局部淋巴结 二 胸内淋巴结的位置胸部淋巴结位于胸壁内和胸腔器官周围 可以分为胸壁淋巴结和胸腔脏器淋巴结 脏器淋巴结位于纵隔 肺门和肺内 主要分为纵隔前淋巴结 纵隔后淋巴结 气管 支气管和肺的淋巴结 一 胸壁淋巴结胸壁淋巴结位于脏 壁两层胸膜之间 分为胸骨旁淋巴结 肋间淋巴结 膈上淋巴结 1 胸骨旁淋巴结 沿胸廓内血管排列 2 肋间淋巴结 多位于肋骨小头附近 沿肋间血管排列 包括偏内的椎旁组和偏外的肋间组 3 膈上淋巴结 位于膈的胸腔面 可分为前组 中组和后组 前组在胸骨剑突和第7肋软骨后方 中组在膈神经进入膈面的附近和心包内 后组位于膈脚后方 二 脏器淋巴结根据淋巴结与胸内器官的关系和位置 可分为纵隔前淋巴结 气管 支气管和肺的淋巴结以及纵隔后淋巴结3组 1 纵隔前淋巴结位于上纵隔和前纵隔内 在大血管和心包的前方 2 气管 支气管和肺的淋巴结 按它和气管 支气管或血管的关系可分为4组 1 气管旁淋巴结沿气管排列 气管旁淋巴结 纵隔前淋巴结和胸骨旁淋巴结的输出淋巴管汇合 称为支气管纵隔干 左 右支气管纵隔干分别汇入胸导管和右淋巴导管 2 气管支气管淋巴结位于气管分叉的上 下方 其输出注入气管旁淋巴结 3 支气管肺淋巴结位于肺门区 又称为肺门淋巴结 汇入气管支气管淋巴结 4 肺淋巴结位于肺叶和肺段支气管分支夹角处 其输出淋巴管汇入支气管肺淋巴结 3 纵隔后淋巴结位于上纵隔后部和后纵隔内 沿胸主动脉和食管排列 三 胸内淋巴结分区方法胸内淋巴结的分区对胸部恶性肿瘤的分期及预后具有重要意义 由日本学者Naruke于1978年提出并发表的淋巴结分区方案 被美国抗癌协会 AJCC 接受 并得到普遍认同 此方案对常见淋巴结出现部位的局部区域作了数字命名 但缺乏精确的解剖定位 因此造成了对此淋巴结分区方案理解上的差异 鉴于此 美国胸科协会 ATS 成立了肺癌委员会 并于1983年提出新的胸内淋巴结分区方案 此方案在定义各区淋巴结时弃用了指示不清的 肺门 纵隔 等用语 代之以固定的解剖结构 以上两种淋巴结分区方案均被胸部肿瘤研究学者采用 因此又出现了许多研究结果之间解释的困惑 为了结束AJCC及ATS两种淋巴结分区系统造成的临床研究参考标准的不统一 1997年美国学者MountainCF参考以上两种方案后提出新的胸内淋巴结分区方案 并被AJCC及国际抗癌联盟 UICC 采纳至今 新方案参考了CT扫描能鉴别的固定解剖结构 从而在更高程度上保证了术前淋巴结分区的准确性和可重复性 以及相关研究之间的可比性 目前 欧美国家以及中国绝大多数肿瘤研究协作组采用的胸内淋巴结分区方法 均为此方案 图3 3 1 1 图3 3 1 1 MountainCF提出的新的淋巴结分区图 各区淋巴结解剖定位如下 1 最上纵隔淋巴结 位于头臂静脉 左无名静脉 上缘水平线以上 2 上气管旁淋巴结 位于沿主动脉弓上缘切线的水平线以上区域 并低于1区淋巴结下界 3 血管前和气管后淋巴结 血管前和气管后淋巴结分别定为3A和3P 中线上的淋巴结被认为是同侧 4 下气管旁淋巴结 右下气管旁淋巴结群位于气管中线右边 在沿主动脉弓上缘切线的水平线和从右上叶支气管上界延伸穿过右主支气管的水平线之间 并在纵隔胸膜包绕之内 左下气管旁淋巴结群位于气管中线左边 在沿主动脉弓上缘切线的水平线和从左上叶支气管上界延伸穿过左主支气管的水平线之间 并在纵隔胸膜包绕之内 5 主动脉下 主肺动脉窗 淋巴结 位于动脉韧带 主动脉或左肺动脉外侧 接近于左肺动脉第1分支 并位于纵隔胸膜包围内 6 主动脉旁淋巴结 淋巴结位于升主动脉 主动脉弓或无名动脉的前侧和外侧 上界为经主动脉上缘的切线 7 隆突下淋巴结 淋巴结尾侧为气管隆突 但与叶支气管以下部位和肺内动脉没有关系 8 食管旁淋巴结 位于隆突以下 淋巴结邻近食管壁 并在中线左侧或右侧 不包括隆突下淋巴结 9 肺韧带淋巴结 淋巴结位于下肺韧带内 包括位于下肺静脉后壁和以下部位的淋巴结 10 肺门淋巴结 近端为叶支气管淋巴结 远侧为纵隔胸膜返折处 淋巴结邻近右侧中间支气管 11 叶支气管间淋巴结 位于叶支气管之间 12 叶支气管淋巴结 淋巴结邻近远端叶支气管 13 段支气管淋巴结 淋巴结与段支气管相邻 14 亚段支气管淋巴结 淋巴结围绕段以下支气管 第二节X线 CT和MRI在胸内淋巴系统的应用优势一 X线检查由于胸内淋巴结多沿血管排列 位于体腔的隐蔽处和肺门附近 与周围组织 器官无良好的天然对比 如无增大一般在X线检查中不易分辨 虽然普通X线片可以显示肺门区淋巴结的增大 但对其大小的判定缺乏准确性 更不能进行分区 因此为临床提供的信息量有限 二 CT检查CT具有很好的密度分辨率 且克服了常规X线检查影像结构重叠的缺点 并在适当的窗宽 窗位下能清楚显示隐蔽处增大的淋巴结 同时 还可对其进行分区和测量 CT的增强扫描有助于淋巴结与血管的分辨 以及对增大淋巴结性质的判定 因此 CT是观察和显示胸部淋巴结的重要检查手段 三 MRI检查MRI在胸部淋巴结的显示上具有下列优势 MRI的横断面 冠状面 矢状面等多方位成像 能多角度了解胸内淋巴结的情况 MRI无需注射对比剂 依血液的流空效应 大血管呈低信号或无信号区 即可判断病变 增大淋巴结与血管三者间的关系 能获得T1WI T2WI 质子密度及血流等方面的信息 有利于对病变性质的判断 在显示胸内淋巴结的准确性上CT和MRI并无显著差异 但在CT图像上表现为多个小的邻近淋巴结 在MRI上可呈一个大的肿块 易造成淋巴结增大的假象 此外 MRI难以显示钙化 使增大且有钙化的良性淋巴结被误为恶性增大的淋巴结 第三节 X线解剖肺部由于具有良好的天然对比 肺内淋巴结虽正常情况下在X线上无法显示 但增大时仍可分辨是肺门淋巴结还是肺内淋巴结 因纵隔内结构缺乏对比 在普通X线片上无法显示正常淋巴结 但增大的淋巴结可在过度曝光或体层摄影片上显示 图3 3 3 1 第四节断面解剖一 横断面 一 胸内淋巴结大小的影像学判定正常人胸内淋巴结的大小存在个体差异且与其所处的部位有关 如在头臂静脉周围 横膈上方等部位的淋巴结直径很少超过6mm 而在右气管旁 支气管周围等部位的直径最大常可达11mm 目前 影像学常以直径10mm或15mm的阈值 作为判定淋巴结增大的标准 在横断面上对于纵隔淋巴结的测量 多主张测量右侧淋巴结的短径 此测量法对判定淋巴结增大更具预见性和准确性 值得一提的是 影像学仅可判断淋巴结的大小而不能肯定增大淋巴结的性质 因为恶性肿瘤转移的淋巴结 大小有时可在正常范围之内 易造成假阴性 二 胸壁淋巴结横断面分布1 胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结表现为位于胸骨后 中线两侧旁5cm内 紧贴前胸壁的小结节 图3 3 4 1 图3 3 4 1 胸骨旁淋巴结示意图 2 肋间淋巴结肋间淋巴结所包括的椎旁淋巴结和肋间淋巴结在胸部各层面均可显示 可见于胸椎各水平的一侧和两侧 图3 3 4 2 3 图3 3 4 2 肋间淋巴结示意图 图3 3 4 3 椎旁淋巴结示意图 3 膈上淋巴结 前组在胸骨剑突和第7肋软骨后方 中组在膈神经进入膈面的附近和心包内 后组位于膈脚后方 图3 3 4 4 图3 3 4 4 膈上淋巴结示意图 三 脏器淋巴结横断面分布脏器淋巴结主要分布于血管前或前纵隔 气管 支气管 隆突下和主动脉弓 以及食管周围和后纵隔的各间隙内 1 前纵隔淋巴结位于上纵隔和前纵隔内 在大血管和心包的前方 2 气管 支气管和肺的淋巴结 1 气管旁淋巴结沿气管排列 2 气管支气管淋巴结位于气管分叉的上 下方 图3 3 4 5 3 支气管肺淋巴结即肺门淋巴结 位于肺门区 4 肺淋巴结位于肺叶和肺段支气管分支夹角处 3 后纵隔淋巴结位于上纵隔后部和后纵隔内 沿胸主动脉和食管排列 图3 3 4 6 四 胸内淋巴结分区的横断面分布被AJCC及UICC采纳并得到统一的分区法 将胸内淋巴结划分为14个区 其中1 9区为纵隔淋巴结 10区为肺门淋巴结 11 14区为肺内淋巴结 CT和MRI有助于胸内淋巴结的检出 可为临床提供有价值的淋巴结分区依据 下面根据影像学特点 介绍胸内淋巴结分区的横断面分布 1 1 9区淋巴结即纵隔淋巴结在CT或MRI图像上首先确定5条 并分别与相关结构相切的水平线 第1线 在头臂静脉 左 上缘 第2线 在主动脉弓上缘 第3线 在右上叶支气管上缘 第4线 在左上叶支气管上缘 第5线 在隆突 可根据上述5条线划分1 9区淋巴结即纵隔淋巴结 由于淋巴结多为左右分布 按照位置的不同 分别标记为L R 1区 为最上纵隔淋巴结 在第1线以上 在第6颈椎上缘至肺尖区域的连续层面可显示 2区 为上气管旁淋巴结 左侧为2L 右侧为2R 位于第1 2线之间气管两旁 在肺尖至主动脉弓上缘区域的连续层面上 气管中线的两侧 2R L区淋巴结沿气管和食管排列 包括上气管旁淋巴结和气管上段后方的食管旁淋巴结 3区 为血管前和气管后淋巴结 中线处的淋巴结属同侧 3区分为血管前和气管后淋巴结 在气管后面的淋巴结称3P 上腔静脉与头臂静脉前方的淋巴结称3A 4区 为下气管旁淋巴结 4R区在第2 3线之间 中线右侧 4L区在第2 4线之间 中线左侧 4R区在主动脉弓上缘至右上叶支气管开口上缘区域的连续层面中显示 4L区在主动脉弓上缘至左上叶支气管开口区域的连续层面中显示 此区还包括邻近食管旁的淋巴结 5区 主 肺动脉窗淋巴结 位于动脉韧带 主动脉 左肺动脉外侧 接近于左肺动脉第1分支的近端 又称动脉韧带淋巴结 可在主动脉弓下方1 2个层面中显示 5区淋巴结可根据升主动脉中心与胸主动脉中心连线 与其内侧的4L 左下气管旁淋巴结 和10L 左肺门淋巴结 区分 6区 主动脉旁淋巴结又称前纵隔淋巴结 在第2线以下 升主动脉 主动脉弓或头臂动脉外方的淋巴结 在主动脉弓上缘至心底区域的连续层面上均可显示 图3 3 4 7 7区 为隆突下淋巴结 但与下叶支气管或动脉无关 在气管隆突下缘至其稍下方区域的连续层面内可显示 居左 右主气管之间的隆突下间隙内 图3 3 4 8 8区 食管旁淋巴结 食管两侧的淋巴结 但需除外7区淋巴结 在隆突稍下方30mm至膈区域的连续层面中可显示 在横断面上 8区淋巴结位于心包后壁与脊柱胸段横断面之间 食管胸部下段的两侧 以食管断面中线为界 右侧属8R 左侧为8L 在此扫描区域还可显示9区淋巴结 肺韧带淋巴结 9区 肺韧带淋巴结 包括下肺静脉后壁及下方的淋巴结 2 10区淋巴结即肺门淋巴结10区 肺门淋巴结 从主支气管开口至其刚开始分为上 下肺叶支气管之间的淋巴结 l0R在奇静脉弓至右肺上叶支气管区域的连续层面可显示 居气管中线右侧 沿气管和右主支气管右侧壁排列 10L淋巴结在隆突角层面至左肺上叶支气管区域的连续层面可显示 列于左主支气管周围 3 11 14区淋巴结即肺内淋巴结11区 叶间淋巴结即叶支气管间淋巴结 位于肺内各肺叶支气管之间的淋巴结 右侧的属1lR 左侧的属11L 12区 肺叶淋巴结即叶支气管淋巴结 位于远端叶支气管