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健康评估 临床系教研室李娇娣 1 心脏评估 2 PPT模板下载 教学目标 心脏四诊的方法 部位及内容 以及正常及异常听诊结果的表现和临床意义 3 教学重点难点 重点1 心脏视诊 触诊 叩诊 听诊的内容及检查方法 2 心脏杂音的产生机理及临床意义 难点1 心前区震颤临床意义 2 心脏相对浊音界的叩诊方法 3 心脏杂音的产生机理 听诊鉴别及临床意义 4 教法 课堂理论结合多媒体讲授 案例教学法 课堂中的互动 整体引领 任务设计 直观式 对比式教学 5 课堂讲授 图片 动画 视频 多媒体辅助教学 音频 最传统最重要 6 教学过程 一 新课导入 场景导入 如以某人劳累后心悸 气急1年余为主诉就诊 你作为接诊医师 考虑该患者最可能是哪个系统的疾病 应做哪些必要的检查 二 讲授新课 结合多媒体理论讲授 图片 动画 视频音频等对心脏体格检查的视诊 触诊 叩诊 听诊清晰讲解 三 能力训练 让学生根据设计好的病例分组讨论 选派两名同学作为代表进行发言 其他同学讨论补充 教师对其讨论结果进行归纳总结 四 课后总结 回顾本节课的重点难点 加深学生印象 7 结合动画回顾心脏有关解剖知识 8 多媒体图片展示检查方法 9 视 触 叩 重点 难点 听 10 视诊正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动 触诊心尖搏动震颤心包摩擦感叩诊叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义 正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动 11 视诊 12 一 视诊方法 胸廓的切线位平视 胸部正位观察 13 二 视诊内容 一 正常心前区左右对称 14 二 心前区隆起与凹陷 心前区隆起肋骨 胸骨发育完成前 右心室肥厚挤压所至 先天性 后天性心前区饱满心包积液 主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变 先天性 法鲁氏四联征 肺动脉瓣狭窄 后天性 风湿性心脏病 大量心包积液挤压心前区使之饱满 佝偻病性胸廓 15 三 心尖搏动 定义位置正常心尖搏动范围 心脏收缩时 心尖冲击心前区胸壁对应部位 使局部肋间组织向外搏动 直径为2 0 2 5cm 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0 5 1 0cm处 16 四 心前区异常搏动 异常位置改变1 心脏疾病 向左移位 右室增大 左下移位 左室增大 2 胸腹部疾病 向患侧移位 胸膜粘连增厚或肺不张 向健侧移位 胸腔积液或气胸向内 向下移位 严重肺气肿向上移位 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 17 强度改变 搏动增强生理性 见于体型较瘦者 儿童病理性 发热 贫血 甲亢搏动减弱生理性 见于肥胖者病理性 扩张型心脏病 肺气肿 18 心尖搏动范围改变 生理性减弱病理性生理性增强病理性 肥胖乳房遮盖 各种心肌病变 积液 积气 肺气肿 胸壁薄 运动 发热 甲亢左心室肥大 19 触诊 20 目的 补充验证视诊所见方法 用右手全手掌 小鱼际肌及示 中 环指指腹进行触诊内容 一 心尖搏动及心前区搏动 二 震颤 三 心包摩擦感 21 二 触诊 一 方法 二 内容1 心尖搏动与心前区搏动抬举性心尖搏动 左心室肥厚的可靠指征2 震颤 猫喘 22 震颤 概念 震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动 又称猫喘 产生机制 瓣膜口狭窄 关闭不全 异常通道使血流产生漩涡 振动心壁或血管壁传至胸壁所致 震颤强弱与病变狭窄程度 血流速度和力阶差呈正比 23 24 震颤 猫喘是器质性心脏病的特征性体征之一有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关注意要点 出现部位 提示病变部位 出现时期 提示病变性质 25 意义 见P91 见于器质性心脏病 如二狭 主动脉瓣狭窄 先心 意义与分期收缩期震颤 主动脉瓣狭窄 舒张期震颤 二尖瓣狭窄连续性震颤 动脉导管未闭影响因素声音频率 有震颤一定有杂音 但有杂音不一定有震颤 心脏与胸壁的距离 26 3 心包摩擦感 1 定义 见书P91 2 时期 收缩期 3 体位 前倾位 4 呼吸 呼气末明显 5 部位 在胸骨左缘第3 4肋间屏气时仍存在 可据此与胸膜摩擦感相鉴别 27 叩诊 28 顺序 先左后右由下而上由外向内 叩诊目的 确定心界的大小及形状叩诊结果 绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小 心脏边界与肺脏重叠关系示意图 29 心脏相对浊音界与绝对浊音界 30 患者坐位 板指与肋间垂直患者平卧位 板指与肋间平行顺序 从清 浊 叩诊方法 31 左侧 由心尖搏动外2 3cm处开始逐个肋间向上 直至第2肋间右侧 先叩出肝上界 在其上一肋间逐个肋间向上 直至第2肋间 叩诊顺序 32 正常相对浊音界 33 三 心浊音界改变及其临床义 1 心脏本身因素 1 左心室增大 表现 心左界向左下扩大 心腰加深近似直角 心浊音界呈靴形 见于 主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病 故又称主动脉型心 图片 34 2 右心室增大 特点 心界向两侧增大 心尖左上翘见于 单纯二尖瓣狭窄 肺心病等 35 3 左 右心室增大表现 心界向两侧增大 称普大心见于 扩张型心肌病 克山病 36 左心房及肺动脉段增大表现 心界在胸骨左缘2 3肋间增大心腰丰满或膨出 梨形心见于 二尖瓣狭窄 37 5 心包积液表现 坐位时呈烧瓶样 卧位心底部浊音界增宽 呈球形 特征 心浊音界随体位改变而变化 38 3 心脏以外因素 1 一侧大量胸腔积液 气胸 心界向健侧移位 2 一侧胸膜粘连 增厚与肺不张 心界向病侧移位 3 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 心界向左增大 4 阻塞性肺气肿 心浊音界变小 39 心脏听诊 重点 40 注意事项 内容 顺序 方法 部位 41 一 听诊部位 4个瓣膜5个听诊区 二尖瓣区 位于心尖部 即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听区 在胸骨左缘第3 助间三尖瓣区 在胸骨体下端左缘 即胸骨左缘第4 5肋间 3 42 二 听诊顺序 1 4 2 3 5 43 二 听诊顺序 1 4 2 3 5 44 巧记法 逆时针顺序二肺主主2三 45 三 听诊方法 四 注意事项 直接听诊 间接听诊 最常用 安静 充分暴露 体位 听诊器 46 五 心脏听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音 47 一 心率 每分钟的心跳次数为心率 正常 成人心率60 100次 分 异常 心动过速 成人心率 100次 分婴幼儿心率 150次 分 心动过缓 60次 分 二 心律1 概念 心脏跳动的节律2 正常表现 规则 整齐心律失常 1 期前收缩 2 心房颤动 三个不一致 听诊特点 心律绝对不齐第一心音强弱不等脉率少于心率 脉搏短绌 三 心音 第一心音S1 第三心音S3 第二心音S2 50 第一与第二心音的鉴别 51 4 心音的改变及其临床意义 52 5 额外心音 53 6 心脏杂音 54 2 杂音听诊要点 55 1 部位 杂音最响部位与病变部位密切相关 2 时期 收缩期 舒张期 连续性及双期杂音 3 性质 振动频率不同 音色和音调也不同 4 强度 取决于瓣膜口的狭窄程度 血流速度 瓣膜口或异常通道两侧压力差 心肌收缩力 可分6级5 传导 一定的杂