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胸科术后常见并发症的管理ManagementofCommonComplicationsFollowingThoracicSurgery PracticalHandbookofThoracicAnesthesia2012 1 胸科术后最常见的并发症 Pulmonary 呼吸 mechanicalandhypoxicrespiratoryfailure acutelunginjury ALI andpneumonia Cardiac 心血管 atrialfibrillation myocardialinfarction andheartfailure Technical 外科技术 bieeding bronchopleuralfistula chylothorax anastamoticleakafteresophagectomy vocalcordparalysis andlobartorsionfollowinglobectomy 对这些并发症的管理策略 1 识别 important 2 预防 emphasis 2 PulmonaryComplications 术后肺部并发症是胸科术后死亡主要原因 肺不张 肺炎 呼吸衰竭 ALI 互相关联互相影响互为因果密不可分 3 每一种病理情况都可形成疾病的 恶性循环 viciouscycle 而造成进行性肺损伤及死亡 文献总结报道 肺切除后需要气管插管治疗是为一严重并发症 其死亡率高达60 80 因此 要想对术后肺部并发症进行优化管理 必须针对各种病理情况的病理生理特点充分了解 从而制定出相应的治疗与预防措施 Acutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromeafterpulmonaryresection AnnThoracSurg 2000 69 376 80 4 PathophysiologyofPulmonaryComplications RespiratoryFailure 呼吸衰竭的基本定义是指呼吸系统不能正常完成气体交换 1 oxygenation2 eliminationofcarbondioxide术后呼吸衰竭的定义 1 术后要求持续机械通气 24h 2 术后要求重新气管插管 I型呼衰II型呼衰 5 胸科手术本身由于手术的打击易患呼吸衰竭 如果患者术前 烟草恶习 或 COPD 那么术后呼吸衰竭的发生率大增 COPD患者对麻醉 手术 感染 肺水肿的耐受特别差 易导致呼吸肌氧的供 需平衡失调 其主要病理生理特点 呼气流速受限 Auto PEEP发生 增加呼吸做功 最终呼吸肌疲劳 6 肺不张 Atelectasis 肺不张是胸科术后常见并发症 主要由术中肺受压 肺萎陷以及肺表面活性物质受损的联合效应 肺不张的结果为肺分流增加 最易发生ALI 尽管现在术后肺不张的发生已有所减少 但对于限制性通气功能障碍的病人应予警惕 7 特发性急性肺损伤 IdiopathicALI ALI为多种因素诱发的综合征 如肺炎 脓毒症 反流误吸 肺挫伤以及呼吸机相关性肺损伤等 肺切除 特别是全肺切除 其发生率2 4 ALI早期研究的焦点集中在容量负荷过重 因此 有 肺切除后肺水 postpneumonectomypulmonaryedema 的术语 目前更多的证据及尸检报告发现 其主要病变特点表现为肺血管内皮的损伤及毛细血管的渗漏 因此 术后ALI与多因素有关 包括 8 9 10 由于上述原因所致的血管内皮损伤 毛细血管的渗漏 使得肺血管外液体的蓄积 导致肺弥散性浸润 严重影响气体的交换 PaO2 FiO2 300mmHg 肺顺应性下降 呼吸做功增加 如果病人存在原发基础性疾病以及肺叶的切除 使得心肺代偿与储备功能进一步下降 病人的康复必将受到明显影响 必须强调 约25 50 的病人将由此演变ARDS 甚至死亡 这是围术期ALI而导致死亡的主要原因 11 术后肺炎 Pneumonia 术后肺炎的发生率为20 30 为多种因素的共同结果 如术前存在的病源菌感染 麻醉与手术引起的术后咳嗽受限 影响肺分泌物的清除以及肺中性粒细胞功能减退 其中COPD及肺切除的范围是术后肺炎的主要原因 12 肺部并发症的预防PreventionofPulmonaryComplications 肺并发症的预防与策略 5大常规计划 早期活动 Ambulation 简单 安全 有效 削弱术后肌无力的发生 减少术后谵妄 肺不张 充分镇痛 Analgesia 硬膜外镇痛能明显减少并发症的发生 液体限制 FluidRestriction 液体限制能改善病人氧合 减少机械通气及ICU逗留时间 减少ALI 但必须强调血流动血监测 防止医源性 iatrogenic 的低血压与休克 膨肺措施 LungExpansionManeuvers 强制性肺活量测定 间歇性气道正压通气 胸部理疗 深呼吸运动等 强调每日进行多次 支气管扩张剂的应用 BronchodilatorTherapy COPD患者术后常规使用Q6h 13 液体管理 干 与 湿 谁好 更 干 输液策略已广泛应用于许多大手术 特别是胸外科手术 已被证明是安全可行的 且有利于降低术后肺水肿的发生 限制性输液策略可明显改善腹部大手术的术后转归 但应注意 让患者在围术期处于 更干 状态无疑是一把 双韧剑 既有利于术后转归 但需承担低血容量带来的组织灌注不足和低氧血症的风险 如急性肾损伤 14 15 肺部并发症的处理ManagementofPulmonaryComplications 肺不张 Atelectasis 如果肺不张诊断明确 同时采取上述预防措施无效 此时面罩CPAP是可行的方法 既可改善肺不张引起的低氧血症又可减少气管插管的可能性 如果仍然无效 首先考虑阻塞性肺萎陷 行纤支镜取痰拴是有效的解决方法 16 术后肺炎 Pneumonia 一旦怀疑肺炎时 必须及时使用有效的抗生素 否则将使病情恶化 如果病人有医院接触史 本次住院5天 5天以上 耐加氧西林金葡菌 methicillin resistantStaphaureusMRSA 或多重耐药的G 阴性菌 如铜绿假单胞 Pseudomonas 阴沟肠杆菌 Enterobacter 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter 感染的可能性大 此时首选的抗生素为 万古霉素 利奈唑胺 MRSA 头孢吡肟 他唑巴坦 氨基糖甙类 碳青霉烯类 G 阴性菌 17 最理想的抗生素选用 在使用抗生素前 支气管肺泡灌洗 bronchoalveolarlavageBAL 液送检培养 如果 培养结果104cfu mL 同时伴有肺炎体征 肺炎诊断明确 如果临床病情不能实施BAL 经验性抗生素使用 empirictherapy 肺炎的病程一般7 10天 个别复杂病例 脓胸 铜绿感染 病程将延长 如果抗生素给予后数天病情仍无好转 应反复BAL 同时胸部CT或考虑其他部位的感染源 18 呼吸衰竭 RespiratoryFailure 目前的信息资料表明 无创正压机械通气 noninvasivepositive pressureventilationNPPV 能减少肺切除后气管插管的需要 同时提高急性缺氧性呼吸功能不全的生存率 在急性呼吸衰竭发生时 NPPV作为首选方法 如果NPPV数小时后缺氧仍未改善 就应考虑气管插管的介入 必须强调的是 NPPV只是临床措施 积极处理治疗原发病因才是首要的方法 19 ICU镇静 Sedation ICU气管插管的病人给予镇静治疗对于防止自身伤害 如意外拔管 是必要的 但过度镇静将延长机械通气时间及ICU停留时间 因此必须进行镇静评估 同时应根据不同药物的药理作用对镇痛 镇静及谵妄分别加以评估 VisualAnalogueScale VAS 阿片类镇痛剂ConfusionAssessmentMethodforICU CAM ICU 氟哌啶醇RichmondAgitationandSedationScale RASS 咪唑安定 劳拉西泮 异丙酚 20 机械通气 MechanicalVentilation 机械通气两个目的 纠正机械性呼吸衰竭 通气 满足机体适当的氧合 弥散 呼吸机模式的选择 Vt的大小 PEEP的多少必须根据病人的具体情况进行设置 对COPD的病人以及支气管残端存在的问题需加以考虑 选择压控通气模式优于容控模式 机械通气头几天氧合仍无改善或超过14天仍处于危险阶段 应考虑行气管切开 21 1991 1 2002 12 879例小细胞肺癌术后并发症观察分析 术后在ICU进行呼吸监测观察治疗 术后3 10h进饮 PCEA镇痛持续2 4天 ALI诊断标准依据1998年欧美联席会议标准 1 临床症状 2 胸片报告 3 氧合指数 4 排除心源性肺水肿 RiskFactorsforAcuteLungInjuryAfterThoracicSurgeryforLungCancerMarcLicker MD MarcdePerrot MD AnastaseSpiliopoulos MD JohnRobert MD JohnDiaper RN CatherineChevalley MD andJean MarieTschopp MD AnesthAnalg2003 97 1558 65 胸科术后急性肺损伤的预测 22 Results ALI37例 4 2 27例原发性ALI 10例继发性ALI 5例支气管肺炎 2例吸入性肺炎 2例支气管肺漏 1例肺栓塞 ARDS17例 1 7 住院死亡率3 所有围术期死亡率43 原发性ALI死亡率 继发性ALI 26 V60 23 术后第2天是ALI的敏感时期 24 3700ml2800ml 25 肺切除范围 4个独立的危险因素 26 1 Chronicalcoholconsumption 研究发现 60g day ALI发生危险为不酗酒者2倍 酗酒者 增加术后感染 谵妄 心肺功能紊乱 凝血失衡 酒精戒断综合征 中枢神经系统紊乱的发生率 Likewise等发现 慢性酗酒者ARDS的发生风险与非酗酒者为43 v22 多器官死亡率为65 v36 实验室研究显示 慢性酗酒者使肺抗氧化谷胱甘肽 Chronicalcoholconsumption 耗竭 导致肺表面活性物质减少 损害肺泡液体清洗率 同时改变肺上皮细胞的通透性 慢性酗酒者 抑制免疫功能 IL6 IL10比率抑制 营养不良 戒断综合征 导致胃返流误吸 增加感染的机会 JAMA1996 275 50 4 Chest2002 122 Suppl 309 14 IntensiveCareMed2002 28 285 92 EurJCardiothoracSurg2002 22 287 91 27 Cumulativefluidintakewithinthefirst24hoursremainedasignificantriskfactorforALI 尽管液体管理 开放 与 限制 存在争议 但目前多数文献支持 限制 策略 特别是胸科手术 ALI与液体摄入过多有关 Zoldin于1984年首先报道 当时命名 肺切除后肺水肿postpneumonectomypulmonaryedemaPPE 众多文献已反复证实 肺切除术后ALI的发生与头24h摄入液体量超过3 4L有关 Blank等总结分析129例肺切除病人发生肺部并发症 ALI ARDS 发现 围术期液体 2700ml 随后24h输液速度1ml kg h 可能会发生PPE 是一独立危险因素 如果在此基础上给予1U的血液制品 其肺部并发症将增加47 Licke等的研究发现 ALI发生的两个独立危险因素 a 肺切除的程度 全肺切除 b 术中输液9 1ml kg h 术后1ml kg hfor24h 3078ml 研究结果发现 所有发生ALI者的液体摄入总量往往多于非ALI者1L 所有的研究数据提示 术后头24h液体摄入超过4L者预示术后24 72h将会发生ALI JThoracCardiovascSurg1984 87 359 365 JCardiothoracVascAnesth1995 9 442 51 EurJAnaesthesiol2002 19 57 62 AnesthAnalg2003 97 1558 65CurrOpinAnesthesiol2013 26 31 39 28 3 extentofthelungresection 肺切除的程度对ALI的发生起到重要的影响 KuTlu报道1139例肺切除观察发现 ALI发生率3 9 其中全肺切除为6 9 而肺叶切除为3 7 当行全肺切除时 总心排量汇集残余的肺 机体的适应性代偿还未建立 此时肺毛细血管的静水压增加 促成ALI的发生 AnnThoracSurg2000 69 376 380 CurrOpinAnesthesiol2013 26 31 39 29 PredictionofPostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation basedSurgicalCohortJaumeCanet M D Ph D Llu sGallart M D Ph D CarmenGomar M D Ph D GuillemPaluzie M D JordiValle s M D JordiCastillo M D Ph D SergiSabate M D Ph D Valent nMazo M D ZaharaBriones M Math Joaqu nSanchis M D Ph D onbehalfoftheARISCATGroup 西班牙59家医院参与 对外科手术后肺部并发症的前瞻性 多中心临床观察分析 其目旨在对术后肺部并发症风险的预测与评估 有利于围术期病人的管理 2464例术后病人 术后肺部并发症123例 5 30天死亡24例 19 Anesthesiology2010 113 1338 50 30 术后肺部并发症的定义 31 各类手术术后肺部并发症的特点 32 术后肺部并发症的相关因素 33 34 7项独立相关的危险因素 35 CurrOpinAnesthesiol2013 26 107 115 CurrOpinAnesthesiol2013 26 116 125 36 术后肺部并发症是外科病人术后死亡与发病率的主要原因 外科病人术后肺部并发症的风险程度取决于 病人 麻醉 手术三因素 普通人群术后肺部并发症的发生率为5 而高危人群则超过20 其死亡率为10 25 尽管术后心血管事件发生率与肺部并发症相似 但最终死亡率仍是肺部并发症较高 充分了解其术后肺部并发症的危险因素 以便围术期进行简单而客观病情评估判断 其目的是减少并发症的发生 术前低氧饱和度 近期肺部感染 术前贫血是术后肺部并发症的重要危险因素 KEYPOINTS PredictingpostoperativepulmonarycomplicationsinthegeneralpopulationCurrOpinAnesthesiol2013 26 107 115 37 CurrOpinAnesthesiol2013 26 107 115 38 普通人群十项术后肺部并发症的相关危险因素 PositivecoughtestLowpreoperativeoxygensaturationasmeasuredbypulseoximetry SpO2 PreoperativeanaemiaRespiratoryinfectioninthelastmonthDiabetesmellitus ObesityObstructivesleepapnoea OSA AlcoholuseGeneticvariationsinvascularendothelialgrowthfactorSurgery relatedfactors CurrOpinAnesthesiol2013 26 107 115 39 Predictingpostoperativepulmonarycomplicationsinhigh riskpopulations Obstructivesleepapnea OSA 作为手术病人的独立高危人群考虑 a 困难气道 b 术后再插管率 机械通气率为正常人群的7倍 c 对麻醉 镇静剂 阿片药物敏感 易导致气道梗阻 II型呼衰 OSA的诊断 apnea hypopneaindex AHI 睡眠呼吸暂停指数 次 h AHI 4 h无OSAAHI 5 15 h轻度AHI 16 30 h中度AHI 31 h重度 CurrOpinAnesthesiol2013 26 116 125 美国睡眠医学研究学院标准 40 对OSA的特殊监护 围术期OSA的管理措施 困难气道的认识与处理尽量避免使用阿片类药物术毕强力肌松拮抗慎重拔管对OSA的监护与评估 拔管后头30min 下列情况必须密切观察与监测 Bradypnea 5 41 术前危险因素与术后发生呼吸衰竭的证据强度分级 CurrOpinAnesthesiol2013 26 116 125 42 手术与ARDS的关系 CurrOpinAnesthesiol2013 26 116 125 43 CurrOpinAnesthesiol2013 26 116 125 外科手术肺损伤风险预测评分标准 44 心血管并发症CardiovascularComplications 普胸手术 非心脏手术 病人术后最常见的心血管并发症 心律失常心肌缺血心肌梗塞心力衰竭低血压 心动过速心动过缓传导阻滞 房颤 5 65 AnnThoracSurg2012 94 339 46 45 PostoperativeAtrialFibrillation 1943年 Bailey首先报道肺切除患者易发生以室上速为主的心律失常 特别是房颤 46 其机理不明 可能为多种因素有关 胸科术后交感兴奋增加 心房扩张 迷走张力增加 心房炎症 肺动脉高压 左心室扩张 低氧血症 炎症与感染等 常发生在术后第2 第3天或术后任何时期 其主要危害是低血压 心力衰竭 脑卒中 AnnThoracSurg2012 94 339 46 46 PreventionandManagementofPostoperativeAtrialFibrillation 房颤诱发低血压 脑卒中倍受临床关注 术前超声证实舒张功能不全者 一旦发生房颤 低血压的危险明显增加 术前患有短暂性脑缺血发作 卒中 高血压 年龄 75岁 糖尿病等病史 一旦发生房颤 脑卒中的危险明显增加 房颤发生后48h 血栓栓塞性脑卒中的危险倍受临床关注 47 ManagementofPostoperativeAtrialFibrillation 对于高危人群 预防性选用地尔硫唑或 阻滞剂是合理的选择 两药均以证明能减少PAF的发生 其他药物 氟卡尼 普罗帕酮 胺碘酮 索他洛尔等均证明有效 48 AmiodaroneSignificantlyDecreasesAtrialFibrillationinPatientsUndergoingSurgeryforLungCancerLarsP Riber MD PhD ThomasD Christensen MD DMSc HenrikK Jensen MD DMSc AnetteHoejsgaard MD andHansK Pilegaard MDDepartmentofCardiothoracicandVascularSurgeryandInstituteofClinicalMedicine andDepartmentofCardiologyandInstituteofClinicalMedicine AarhusUniversityHospital Aarhus Denmark AnnThoracSurg2012 94 339 46 背景 胸科术后房颤的发生率在5 65 尽管房颤被视为暂时的 良性的 与手术操作相关的问题 但由此而产生的不良事件将增加2 3倍 这些不良事件包括 短暂或永久性脑卒中 急性心肌梗塞 死亡 242例肺癌患者 胺碘酮预防PAF的随机 对照 双盲的前瞻性研究 49 386例中被排除144例 242例纳入本研究排除标准 Previousheartorlungsurgery restingheartratebelow40beatsperminute 3 hypotensionwithsystolicbloodpressurebelow80mmHg 4 Atrialventricularblockageofanydegreeorsicksinussyndrome 5 preoperativeAForflutter 6 knownpreviousAForflutterlastingmorethan1month 7 hepaticdysfunction alanine aminotransferaselevelmorethantwicetheuppernormallimit 8 hyperthyroidism 9 pregnancy 10 breastfeeding 11 intreatmentwithmonoamineoxidaseinhibitors MAOI 12 QTcintervallongerthan440msformenand460msforwomen 13 knownadversereactionstoamiodarone 50 242例围术期资料 51 胺碘酮干预组 外科术毕到达ICU后 立即静脉胺碘酮300mg 对照组给予5 葡萄糖液 20min以上 继之口服胺碘酮600mg 2 日 连续5天 总量6 3g AnnThoracSurg2012 94 339 46 52 Results 53 Conclusions Postoperativeprophylaxiswithahighdoseoforalamiodaroneafteranintravenousbolusinfusionisasafe practical feasible andeffectiveregimenforpatientswithlungcancerundergoingsurgery ItsignificantlyreducedtheincidenceofPostoperativeatrialfibrillation AnnThoracSurg2012 94 339 46 54 Hypotension 低血压是胸科术后常见的并发症 由于液体的限制常与容量不足有关 但并非唯一的原因 除此之外 与胸科手术相关的特殊原因应予关注 ImpairedPumpFunctionRhythmDisturbanceDecreasedPreloadDecreasedPeripheralVascularToneIncreasedRightVentricularAfterload 55 56 57 58 RightVentricularFailure 肺切除特有的 罕见的 但较凶险的并发症 根据病因分可逆与不可逆 59 对可逆病因给予早期发现 积极处理是重要的 其处理方法包括 机械通气 100 的氧供 Inodilatortherapy 变力扩张剂疗法 正性肌力药物 血管扩张药物联合应用 如 受体激动剂 多巴酚酊胺 磷酸二酯酶抑制剂 力米农 联合应用 一氧化氮吸入 前例腺素 优化液体复苏 60 TechnicalComplications AirLeaks a 术后胸腔引流瓶的观察 b 多数情况下的拔管 肺叶切除后2天 肺契形切除后1天 450ml day 无气胸 皮下气肿 c 如果持续气胸 皮下气肿 考虑增加吸引负压 61 TheThree BottleChestTubeDrainageSystem 62 TheNewGeneration DrySuctionDrainageSystems 63 SubcutaneousEmphysema多数皮下气肿可通过增加胸导管吸引负压处理 但在处理无效时 推荐具有较高治疗效果的胸腔镜 video assistedthoracoscopicsurgeryVATS 对漏气肺进行处理 64 Chylothorax 尽管乳糜胸的发生率不到1 但由此引起较高的并发症而被受关注 如并发营养不良 呼吸功能不全 免疫机能抑制等 治疗不及时 死亡率高达50 保守治疗往往有效 包括充分引流 中链甘油三酯 mediumchaintryglyceride 保守治疗无效者 推荐VATS处理 包括胸导管修补 缝合 钳闭及纤维蛋白胶补漏等 65 ComplicationsafterEsophagectomy 目前食管癌术后死亡率约5 呼吸并发症30 50 吻合口瘘10 15 颈段吻合并发症15 37 胸段吻合并发症较低 但死亡率高 以往死亡率高达70 但现在由于技术的改进 死亡率下降到3 心血管并发症11 CurrentOpinioninAnaesthesiology2010 23 34 40 Intrathoracicleaksfollowingesophagectomyarenolongerassociatedwithincreasedmortality AnnSurg 2005 242 392 402 66 吸入性肺炎是食管癌手术的常见并发症 由于食管的切除手术 预防酸性物质反流的机制受损或缺失 食管扩约肌切除 胃处于去神经支