深静脉穿刺置管课件.ppt课件.ppt

中心静脉置管术 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径 锁骨下 颈内 股静脉 外周 PICC 适应证治疗a 外周静脉穿刺困难b 长期输液治疗c 大量 快速扩容通道d 胃肠外营养治疗e 药物治疗 化疗 高渗 刺激性 f 血液透析 血浆置换术 监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan Ganz导管监测cPiCCO监测 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作 燥动不安的病人 准备工作 谈话签字患者的血小板计数 凝血功能 感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 所需材料 中心静脉穿刺套装 我院用arrow 治疗包 消毒 铺巾 无菌手套 口罩 帽子 手术衣络合碘 2 利多卡因 肝素钠 生理盐水5ml注射器 肝素帽 缝针 无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔 形成颈动脉鞘 全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧 颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面 颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内 颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧a RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b 右侧胸膜顶低于左侧c 右侧无胸导管 穿刺法 定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平 颈动脉外侧针干与皮肤呈45 角 直指同侧乳头 体位去枕平卧 头转向对侧肩背部垫一薄枕 取头低位10 15 消毒 铺巾局麻定位a 2 利多卡因2mlb 试穿 探明位置 方位和深度 穿刺步骤 seldinger法 穿刺置管a 穿刺路径 保持负压b 进入静脉 突破感 回血通畅 呈暗红色 压力不高c 置导丝 用力适当 无阻力 深浅合适 不能用力外拔d 外套管 捻转前进 扩管有度e 沿导丝置导管 封管回抽血顺畅 再以肝素盐水1 2ml以脉冲式推入固定缝线 敷贴 注意事项 a 进针深度 一般1 5 3cm 肥胖者2 4cmb 注意病人体位和局部解剖标志c 进针方向与角度不合适 静脉张力过低 被推扁后贯穿d 有回血 但导丝推进有困难 顶于对侧壁e 导丝的刻度 弯头 避免空气进入a 体位不合适 CVP低 深吸气b 重视每一个操作环节 手指堵住针尾 置管深度a 男13 15cm 女12 14cm 小儿5 8cmb 过深 心律失常 影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平 并发症 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉原因 主要是由于穿刺操作不熟练 解剖结构毗邻关系不清表现 血色鲜红 喷出或快速流出处理 a 立即拔针 指压5 10min 否则可发生血肿b 若伴有胸膜刺破 胸膜腔负压作用 形成血胸 肝素化 凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症 气胸 大多因进针部位较低或进针过深 0 5 5 表现 a 大多为局限气胸 病人可无症状 自行闭合b 呼吸困难 同侧呼吸音减低 胸像确诊处理 胸腔穿刺 既可作为诊断 也可用于治疗 并发症 气栓 导管接头脱开 占气栓发生率的71 93 100ml空气即可致命 宜用螺纹接头表现 a 突发呼吸困难b 右室流出道阻塞 CO下降 缺血 缺氧诊断 a 应与心律失常 大面积肺栓塞 急性心梗 心包填塞区别b 心尖部可闻及水轮样杂音c 超声波检查有助于诊断 处理a 左侧头低位 通过导管抽吸空气b 经皮行右室穿刺抽气c 急诊行体外循环 并发症 导管相关血流感染 CRBSI 明确的导管相关性血行性感染 导管培养阳性 半定量或定量 拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染 菌血症 插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染导管培养阳性 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断 没有其他能够解释感染的明显病灶 且拔除导管48小时内感染表现缓解 导管局部感染导管培养 半定量或定量 不 伴局部症状 红 痛 没有全身炎症反应 CRBSI发生机制 导管定植与感染 插管部位的影响 LorenteL VillegasJ MartinMM JimenezA MoraML Catheter relatedinfectionincriticallyillpatients IntensiveCareMed 2004Aug 30 8 1681 4 Epub2004May25 预防 手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性 并发症 神经和淋巴管损伤 原因 颈内静脉穿刺进针太偏外侧 损伤臂丛神经表现 上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理 退出穿刺针 调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤 IJV与SCV汇合处有胸导管汇入 损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术 1 与经颈内静脉置管相比 成功率较低2 并发症的发生率较高 特别是气胸3 特别适用于颈动脉手术 4 由于置管后位置易固定 病人耐受性好 也适宜于长期留管或用于大静脉营养 特点 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路锁骨上径路 穿刺方法锁骨下径路 体位 上肢垂于体侧并略外展 头低位15 肩后垫小枕 背曲 使锁肋间隙张开 头转向对侧 穿刺点定位 锁骨中 外1 3交界处 锁骨下1 0cm 先用2 利多卡因作穿刺点局麻 试穿大多穿不到右手持穿刺针 保持针尖斜面向足侧 针干与皮肤平面呈15 25 针尖指向胸骨上凹 股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续 在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内 位于动脉的内侧 在腹股沟韧带下1 5 2cm处有大隐静脉汇入 由于此处股动脉搏动容易触及 定位标志明确 与之伴行的股静脉直径较粗大 因此行股静脉穿刺容易成功 操作方法 确定腹股沟韧带触及股动脉后 在腹股沟韧带下方1 2cm 股动脉内侧旁开0 5 1cm进针 与皮肤夹角30 45 针尖指向脐Seldinger技术流程 导管留置期间的护理要求 1 置管成功后 在导管及护理单中详细标示及记录导管的名称 导管留置时间和导管插入的深度 每次更换敷贴后注明更换的日期 导管留置期间的护理要求 2 观察观察导管置入的深度观察导管是否通畅 滴速 导管有无滑脱 折断 观察穿刺局部 有无红 肿 热 痛 有无渗血 污染等 导管留置期间的护理要求 3 防止意外情况发生烦躁患者适当约束四肢在不需要补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽 以防导管连接处脱落 牵拉及回血 导管留置期间的护理要求 4 严格无菌技术洗手导管接头处消毒穿刺局部的换药输入高浓度液体后 应及时冲管输液器每24h应更换1次 导管留置期间的护理要求 5 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀 皮下气肿等异常情况 6 注意观察全身情况 若患者出现高热 寒战及穿刺点炎症等表现 应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养 置管后的护理 7 脉冲式正压封管 封管液量约10ml 8 导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽 严禁向内推注 以防肺栓塞发生 仍不通时只能拔管 9 置管期间 如果发现导管有向外脱出 则不能将脱出部分再向内插入 深静脉置管技术的临床应用 血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流 血流动力学监测 CVP 中心静脉压测定 简易 利用输液管 看液面下降至停止监护仪 利用压力测定套装参照面 平卧位腋中线第四肋间参考值 5 12cmH2O 动态变化更有意义意义 反映右室前负荷 CVP的绝对值并不反映血管内容量 而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标 虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标 但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量