临床医学概要心力衰竭精讲PPT课件.ppt

第三节心力衰竭 HeartFailure 黄山职业技术学院内科教研室胡为群 1 1 掌握心力衰竭的病因 发病机理和病理生理 2 掌握心力衰竭的临床表现 诊断和鉴别诊断 3 掌握心力衰竭的临床类型治疗原则 药物的合理应用 4 掌握急性心功能不全的抢救方法 目的和要求 2 主要内容 定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 3 病例 症状 患者53岁 有10余年的风湿性心脏病史 曾多次住院治疗 近3月来又出现心慌 气短 伴浮肿 腹胀 不能平卧而入院 查体 重病容 半坐卧位 颈静脉怒张 呼吸36次 分 两肺底可闻湿性罗音 心界向左右两侧扩大 心率130次 分 律不齐 血压110 80mmHg 心尖部可闻 级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音 肝脏在右肋下6cm可触及 有压痛 腹部有移动性浊音 下肢明显凹陷性水肿 4 分析病例 主要诊断进一步检查主要的治疗措施 5 一 概述 一 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 收缩性心力衰竭 6 舒张性心力衰竭 某些情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常 但由于异常增高的左室充盈压 使肺静脉回流受阻 而导致肺循环淤血 称之为舒张性心力衰竭 常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病 7 心功能不全 cardiacdysfunction 心功能不全 在理论上是一个更广泛的概念无临床症状 有临床症状心力衰竭 有临床症状的心功能不全 8 心室功能的决定因素 每搏输出量 前负荷 收缩性 心输出量 心率 后负荷 9 一 病因和发病机制 1 基本病因 1 心肌病变 原发性心肌损害1 缺血性心肌损害冠心病或心梗是引起心力衰竭的最常见的原因2 心肌炎和心肌病3 心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病最常见 10 2 心脏负荷过重1 压力负荷过重见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等左右心室射血阻力增加的疾病 2 容量负荷过重心脏瓣膜关闭不全主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 左右心或动静脉分流性先天性心血管病 贫血 甲亢 病因和发病机制 11 2 诱因 感染 肺部感染 上呼吸道感染 IE心律失常 房颤最多见血容量增加如摄盐过多 静脉输液过多 过快等过度体力劳累或情绪激动治疗不当 不恰当停用洋地黄或降压药物原有心脏病加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死 合并甲亢或贫血 12 病理生理 Frank Starling机制 容量负荷增大 心腔扩张 收缩力增加 心肌肥厚神经内分泌激活 交感 RAA系统 心肌重构 心肌细胞 肥大 凋亡 心肌纤维化 临床 心肌重量 心室容量增加 心室形态球形变 13 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 向心性肥大 离心性肥大 14 15 二 心力衰竭的类型 1 左心衰 右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭 以肺循环淤血为特征 单纯右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病 以体循环淤血为主要表现 左心衰 肺动脉高压 右心负荷增加 右心衰 全心衰 16 二 心力衰竭的类型 2 急性和慢性心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷 使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化急性肺水肿心源性休克慢性心衰一般有一个缓慢过程 一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与 17 心力衰竭的类型 3 收缩性和舒张性心衰收缩性心衰收缩功能障碍 心排血量下降 并有阻性充血的表现舒张性心衰高血压及冠心病的某一阶段 收缩期射血功能尚未明显降低 而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺阻性充血 18 19 I级活动量不受限制 II级活动量轻度限制 III级活动量重度限制但休息时无症状 IV级不能从事体力活动休息时即有症状 心功能分级 NYHA 4 心功能分级 二慢性心力衰竭 发病率日益增高是各种不同病因器质性心脏病的主要并发症我国过去以心脏瓣膜病为主 但近年来其所占比例已经下降 而高血压和冠心病的比例占据主要位置 20 慢性心力衰竭的预后 Framingham的研究 1948年 1988年 有症状的心力衰竭患者 男性患者平均存活时间为3 2年 女性为5 4年 21 美国心衰患者约520万 每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查 如以出现临床症状的心衰统计 患病率为1 3 1 8 约有400万心衰患者 如以超声心动图监测指标计算 患病率为3 左右 无症状性心衰约占总数的一半 22 流行病学特点 患病率高死亡率高医疗费用更高 23 一 临床表现 1 症状1 肺淤血 进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿2 心排血量 CO 不足为主的症状 1 左心衰竭 24 呼吸困难 表现 1 劳力性呼吸困难 是左心衰最早出现的症状 随体力活动而发生的呼吸困难 休息后缓解 机制 心率加快 舒张期缩短 冠脉供血不足 心室充盈减少 回心血量增多 肺淤血加重 肺顺应性降低 25 2 端坐呼吸 心衰病人平卧时 呼吸困难加重 被迫采取端坐或半坐位以减轻呼吸困难 机制 端坐时 血液转移到下肢 减轻肺淤血 端坐时 膈肌下移 胸腔增大 通气改善 端坐时 下肢的水肿液吸收减少 减轻血容量 26 3 夜间阵发性呼吸困难 患者夜间入睡后突感气闷被惊醒 端坐后咳喘缓解 机制 平卧后 胸腔容积减少 不利于通气 入睡后 迷走神经兴奋 使支气管收缩 气道阻力增加 入睡后 中枢敏感性降低 对缺氧不敏感 当PO2分压明显降低时才引起中枢的反应 27 4 急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展 是左心衰呼吸困难最严重的形式 急性左心衰 见急性心衰一节 28 咳嗽 咳痰 咯血 肺泡和支气管粘膜淤血所致 咳嗽 开始常于夜间发生 坐位或立位时可减轻 咳痰 常为白色泡沫状痰 肺水肿时可为粉红色泡沫状痰 咯血 有时痰中带血丝 偶有大咯血 29 2 心排血量 CO 不足为主的症状 1 乏力 疲倦 头昏 心慌 由于CO 器官 组织灌注不足及代偿性心率 所致 2 少尿 肾功能损害 CO 肾血流量减少 少尿 长期肾血流量减少 可出现BUN 血Cr 并有肾功能不全相应症状 30 2 体征 原心脏病体征HR 心脏扩大 舒张期奔马律P2 两肺底湿啰音 下垂部位 哮鸣音 由于肺毛细血管压 液体渗出到肺泡所致 随病情的由轻到重 肺湿罗音从局限于肺底直至全肺 下垂性湿罗音 31 2 右心衰 体循环静脉淤血 1 症状消化道症状 胃肠道及肝淤血 食欲不振 恶心 呕吐肝区疼痛肝脏淤血引起腹胀肾脏症状 少尿 尿异常 水肿 肾功能损害呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困难 32 2 体征水肿 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 周围性颈静脉充盈 肝颈静脉回流征阳性肝脏肿大心脏体征 心界扩大 三尖瓣区收缩期杂音 肝脏肿大 下肢水肿 33 全心衰竭 1 临床上常见左心衰后继发右心衰而形成全心衰 当右心衰出现后 右心排血 使左心衰的肺淤血症状反而减轻 2 单纯右心衰出现很少见 如肺动脉瓣狭窄 ASD等 3 扩张型心肌等表现为左 右心室同时衰竭 此时肺淤血不很严重 左心衰主要为心排血量 所致临床表现 34 二 实验室检查 一 生化指标血常规 尿常规 肾功能 电解质 肝功能 甲状腺功能 脑钠素 BNP 35 症状性心力衰竭的诊断依据 BNP 400ng L 急性呼吸困难病因评估 心力衰竭还是肺部疾病 治疗指导预后评估 诊断方法新进展脑利尿钠肽 BNP 和N 末端脑利尿钠肽前体 NT proBNP 36 实验室检查 二 心电图心律失常 心肌缺血 心室肥大和心肌梗死等PtfV1 0 03mm s 37 实验室检查 三 X线检查心影大小及外形肺淤血的有无及其程度 38 1 早期肺静脉压 时 肺门血管影增强 上肺血管影增多与下肺影密度相仿 2 肺动脉高压时 右肺下动脉增宽 3 间质性肺水肿 使肺野模糊 4 肺小叶间隔积液 出现KerleyB线 肺野外侧可见的水平线状影 是慢性肺淤血特征性表现 5 急性肺泡性肺水肿 肺门呈蝴蝶状 肺野可见大片融合阴影 2 肺淤血的有无及其程度 直接反映心功能状态 39 心脏和大血管正常X线改变 后前位 升主动脉及上腔静脉 右心房 下腔静脉 主动脉弓 肺动脉段 左心室 40 心脏大血管基本病变 左心室增大 41 心脏大血管基本病变 肺充血 42 肺淤血 KerleyB线 心脏大血管基本病变 肺瘀血 43 四 超声心动图 收缩功能 方便实用以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数 EF值 正常EF值 50 EF值 40 为收缩性心力衰竭的诊断标准 44 五 放射性核素扫描 1 有助于判断心室腔大小 2 以收缩末期和舒张末期的心室影像差别计算EF值 3 通过记录放射活性 时间曲线计算左室最大充盈速度 反映心脏舒张功能 45 六 心一肺吸氧运动试验 在运动状态下测定患者对运动的耐受量 更能说明心脏的功能状态 本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者 l 最大耗氧量 ml min kg 心功能正常 20轻至中度心功能受损 16 20中至重度损害 10 15极重损害 10 46 2 无氧阈值 正常 20ml min kg 呼气中的C02的增长超过了氧耗量的增长标志着无氧代谢的出现低说明心功能愈差 47 有创性血流动力学检查 漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数 CI 及肺小动脉楔压 PCWP 直接反映左心室功能正常CI 2 5L min m2 PCWP 12mmHg 48 49 球囊漂浮导管 Swan Ganzcatheter 三 诊断及鉴别诊断 诊断 病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能诊断 50 诊断标准 慢性心功能不全 根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型 左 右或全心功能不全 收缩性 舒张性心功能不全心功能不全的程度 心功能不全分级主观分级 级 NYHA 客观评定 A B C D级病因诊断 51 6分钟步行试验 重度心功能不全 150m中度心功能不全150 425m轻度心功能不全426 550m本试验除用以评价心脏的储备功能外 常用以评价心衰治疗的疗效 52 心力衰竭鉴别诊断 1 支气管哮喘心源性哮喘支气管哮喘病史高血压慢性心脏瓣膜病有慢阻肺或支气管哮喘过敏史无有年龄老年人青年人多见症状和体征肺部干湿罗音 粉红色泡沫痰哮鸣音 白色粘痰缓解端坐位 强心利尿扩血管有效咳出白色粘痰 对支气管扩张剂有效 53 2 心包积液 缩窄性心包炎 心包积液 缩窄性心包炎时 由于腔静脉回流受阻 可引起肝大 下肢浮肿等表现 应根据病史 心脏及周围血管体征进行鉴别 UCG可确诊 54 3 肝硬化腹水伴下肢浮肿 1 基础心脏病体征可资鉴别 2 非心源性肝硬化不会出现颈V怒张等上腔V回流受阻体征 4 水肿鉴别心源性 肾源性 肝源性 症状学已学 55 四 治疗要点 1 治疗目的缓解症状 纠正血流动力学改善生活质量 提高运动耐量延长寿命 防止心肌损害加重 56 2 心力衰竭的治疗方法 1 病因治疗1 基础病因的治疗如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制 通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心病心肌缺血 心脏瓣膜病瓣膜置换和先天性心血管畸型的纠正手术等 2 消除诱因最常见诱因是感染 心律失常 肺梗死 贫血及水电解质紊乱等因素 57 心力衰竭的治疗 2 一般治疗 1 适当休息2 控制钠盐摄入 58 1 休息resting 限制体力活动 避免精神刺激 休息原则 根据心功能状态而定 心功能 级 避免过重体力活动 级 休息 适当活动 级 限制活动 增加卧床休息 级 卧床休息为主 为防止肺栓塞 应进行四肢被动活动 病情好转逐渐增加活动量 59 2 控制钠盐摄入 有利于减轻水肿等症状 轻度心衰 5g 日中度 3g 日重度 1g 日 注意 应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入 过分严格控制钠盐 可导致低钠血症 60 3 药物治疗 1 利尿剂 I类 A级 双克 速尿 螺内酯2 血管紧张素转换酶抑制剂 I类 A级 血管紧张素 受体拮抗剂3 地高辛 a类 A级 4 受体阻滞剂 I类 A级 5 醛固酮受体拮抗剂 类 B级 6 其他药物 肼苯哒嗪 硝酸异山梨酯 61 1 利尿剂 diureticagents 是心衰治疗中最常用药物 目的 通过排钠排水 缓解肺淤血 减轻水肿 注意 当左室充盈压不太高情况下 大量利尿可使心排血量 62 1 排钾利尿剂 噻嗪类利尿剂 以氢氯噻嗪 双氢克尿塞HDCT 为代表 机理 作用于肾远曲小管 抑制钠的再吸收 由于钠 钾交换也使钾吸收降低 为中效利尿剂 可用于各种慢性心衰 轻中度为主 用法 轻度心衰 25mg每周二次或隔日一次 不必加用钾盐 较重心衰 每日75 100mg分2 3次服用 同时补钾 副作用 低钾 低钠 低氯 可引起高尿酸血症 干扰糖及胆固醇代谢 63 袢利尿剂以呋塞米 速尿 为代表机理 作用于Henle袢的升支 排钠 排钾 为强效利尿剂 适用于重度慢性心衰 急性左心衰者 用法 口服20mg2 4h达高峰 20 40mg 次Qd Bid tid 重度慢性心衰可增至100mg每日2次 口服效果不佳者可用静注100mg 次 每日二次 一般20 40mg 次iv 副作用 主要为低血钾 必须注意补钾 亦可引起低钠 低氯 低血容量 64 2 保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 机理 作用于肾远曲小管 干扰醛固酮的作用 使钾吸收增加 同时排钠利尿 但利尿效果不强 作用 常于排钾利尿剂合用 起到保钾作用并增强利尿 用法 一般20mg 每日三次口服 副作用 高钾血症 单独用时 不能和钾盐合用 65 氨苯蝶啶tramterene机理 直接作用于肾远曲小管 排钠保钾 利尿作用不强 作用 与排钾利尿剂合用 能加强利尿 并起到保钾作用 用法 50 100mg 每日2次 口服 副作用同螺内酯 66 阿米诺利 amiloride 机理 同氨苯蝶啶相似 利尿作用强 保钾作用弱 可单独应用于轻型心衰的患者 用法 5 10mg 每日2次 口服 67 利尿剂应用的注意事项 1 间断应用排钾利尿剂 因排钠 排钾强 持续用保钾利尿剂 因起效慢 2 保钾利尿剂可产生高血钾 当与排钾利尿剂合用时 发生高血钾的可能性不大 不宜同时服用钾盐 3 长期应用利尿剂最易发生电解质紊乱的副作用 特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果 应随时监测 68 4 ACEI有较强的保钾作用 与不同类型利尿剂合用时应注意 5 血钠过低者 有两种情况 血液稀释 患者水钠均有潴留 尿少而比重低 严重者可出现水中毒 可试用糖皮质激素 体内钠不足 因利尿过度所致 导致血容量不足 尿少而比重高 此时应给予高渗盐水补充钠盐 6 Bp 血容量不足时 不宜用利尿剂 肾功不全时 选袢利尿剂 禁用保钾利尿剂 高脂血症 糖尿病时 应慎用噻嗪类 69 2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 同时抑制RAS和SAS系统增加激肽活性改善临床症状逆转左室肥厚 改善心室重构提高心衰生存率是治疗心衰的基石 70 疗效 近年来国外许多大规模临床试验已证明即使重度心衰应用ACEI可明显改善远期预后 降低死亡率 故及早对心衰进行治疗 副作用 较少 刺激性咳嗽较常见 最为主要的是低血压 故首次剂量宜小 一般不与钾盐及保K 利尿剂合用 避免发生高钾血症 71 ACEI禁忌证 严重血管性水肿 无尿性肾衰及妊娠妇女 以下情况须慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 225 2 mol L 高钾血症 5 5mmol L 低血压 收缩压 90mmHg 72 常用制剂 卡托普利 Captopril 含巯基的ACEI用量 12 5 25mgBidpo 贝那普利 bnenazepril 苯那普利 半衰期长 1 3经肝脏排泄 对早期肾功能损害较适用 用量 5 10mg 每日一次 Qd po 培哚普利 perindopril 为长半衰期剂 每日一次2 4mg 73 3 正性肌力药 对已有心衰的患者应用正性肌力药物 可加强心肌收缩力 提高心排血量 74 1 洋地黄类药物 1 药理作用1 正性肌力作用 通过抑制心肌细胞膜上的Na K ATP酶 使细胞内Na K Na 与Ca2 交换 使细胞内Ca2 而使心肌收缩力 75 2 电生理作用 可抑制心脏传导系统 尤其是房室交界区 大剂量可提高心房 交界区 心室自律性 当血K 易出现快速性心律失常 3 迷走神经兴奋作用 减慢心室率 76 2 常用制剂 1 地高辛 digoxin 口服制剂 每片0 25mg 口服后2 3h血浓度达高峰 4 8h获最大效应 85 由肾脏排出 本药半衰期为1 6天 连续口服相同剂量7天后 血浆浓度可达稳定 本制剂适用于中度心衰维持治疗 每日一次0 25mg 77 2 毛花甙丙 Lanatosidec 西地兰Cedilanid 为静脉注射制剂 iv后5min起作用 1 2h达高峰 每次0 2 0 4mg 10 GS20ml 稀释后缓慢静注 24小时总量0 8 1 2mg 4 6小时重复 适用于急性心衰 慢性心衰加重时 特别适用于心衰伴快速房颤者 78 3 毒毛花甙K亦为快速作用类 iv后5分钟起作用 0 5 1h达高峰 每次iv量为0 25mg 10 GS20ml 24h总量0 5 0 75mg适用于急性心衰时 79 3 适应症 indication 中 重度收缩性心衰 尤其是伴快速房颤患者更有效 适用于已应用ACEI ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的心衰患者 对贫血心脏病 甲亢 VB1缺乏心脏病以及心肌炎 心肌病等病因所心衰 疗效不佳 肺心病 常伴低氧血症 洋地黄疗效不佳且易中毒 应慎用 80 4 禁忌证 相对禁忌症 肥厚型心肌病主要是舒张不全 WPW伴房颤 以上AVB 病态窦房结综合征 SSS 单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰者 AMI24h内 绝对禁忌症 洋地黄中毒 81 5 洋地黄中毒及其处理 1 影响洋地黄中毒的因素 用药安全窗小 轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍 易中毒 病因 i心脏缺血 缺氧情况下 中毒剂量更小 ii水 电解质紊乱 尤其是低血Kiii肾功不全以及与其他药物的相互作用 iv心血管常用药 胺碘酮 维拉帕米 Aspirin等均可降低地高辛的经肾脏排泄率而引起中毒 82 2 中毒表现 各类心律失常 最重要 最常见 最常见者为室性期前收缩 多呈二联律 非阵发性交界性心动过速 房性期前收缩 房颤及AVB 快速性心律失常 心肌兴奋性 及伴有传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现 83 胃肠道反应 最早食欲不振 继之恶心 呕吐 中枢神经系统表现 视力模糊 黄视 倦怠 头痛等 测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断 在治疗剂量下 地高辛血药度1 0 2 0mg ml 84 3 洋地黄中毒的处理 早期诊断及时停药是关键 立即停药 随访血K 轻度中毒者 胃肠反应 某些心律失常常可于停药后消失 85 快速性心律失常 室性期前收缩二联律等如血钾低可用静脉补钾 如血钾不低可用利多卡因 500 100mg 10 GS20mliv以后改为1 4mg minivdrip维持 苯妥英钠100mg 10 GS20mliv以后改为口服 禁用电复律 因易室颤 传导阻滞及缓慢性心律失常 用阿托品0 5 1 0mg皮下注射或静脉注射 一般不需要安置临时心脏起搏器 86 2 非洋地黄正性肌力药 主要有肾上腺受体兴奋剂 多巴酚丁胺 和磷酸二酯酶抑制剂 PDFA 氨力农和米力农 作用机制 二者均属于CAMP依赖性正性肌力药物 用途 此类药物仅在心衰恶性或其他治疗无效时短期静脉应用 87 4 受体阻滞剂 过去观点 以为 受体阻滞剂为负性肌力作用 禁用于心衰 作用 近年一些大规模临床试验证明此药可降低致残率 住院率 提高运动耐量 延长存活时间 88 受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用 使 受体上调 减少心肌耗氧量 减慢心率和控制心律失常 防止 减缓和逆转肾上腺介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常 89 制剂 美托洛尔 为选择性 1受体 无血管扩张作用 6 25mg d逐渐加量 每周增1次 密切观察 卡维地洛 非选择性 受体 且有扩血管作用 用于治疗心衰优于美多洛尔 10mgtid注意 用 受体阻滞具有负性肌力作用 故应在心衰情况稳定后 首剂小量开始 逐渐加量 适量维持 副作用 低血压 心功能恶化 缓慢心律失常等 90 5 抗醛固酮制剂 小剂量螺内酯 20mg1 2次 日 对心血管重构 改善慢性心衰的远期预后一定作用 91 6 肼苯达嗪和硝酸异山梨醇 80年代末以来 ACEI已取代了扩管药在心衰治疗中的地位 只对于不能耐受ACE抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂硝酸异山梨醇和扩张小动脉的 1受体阻断剂肼苯达嗪等 92 4 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能NYHA分级 I级 控制危险因素 ACE抑制剂 级 ACE抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛 级 ACE抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛IV级 ACE抑制剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定后慎用 受体阻滞剂 93 5 舒张性心衰的治疗 舒张性心衰由于心室舒张不良 LVEDP 出现肺淤血 高血压 冠心病 94 1 受体阻滞剂 改善心肌顺应性 使心室的容量 压力曲线下移 2 钙通道阻滞剂 降低心肌细胞内Ca2 改善心肌主动舒张功能 主要用于肥厚型心肌病 3 ACEI 有效控制血压 改善心肌 小血管重构 有利舒张功能改善 最适用于高血压心脏病及冠心病 95 4 尽量维持窦性心律 保证心室舒张期的容量 5 肺淤血较重者 可适量应用静脉扩张剂 硝酸盐类 或利尿剂降低前负荷 但不宜过度 如过度前负荷 可使CO 6 在无收缩功能障碍情况下 禁用正性肌力药物 96 器官移植技术和替代技术 人工心脏辅助装置心脏移植 异体心脏 异种心脏 人工心脏 细胞移植 心肌干细胞 骨髓间充质干细胞 骨骼肌细胞 97 三 急性心功能不全 定义 急性病变引起心排血量急剧降低 导致靶器官灌注不足 急性体 肺循环淤血 类型 急性左心衰 肺水肿 急性右心衰病因急性心肌收缩力 急性心肌梗死 严重心肌炎急性容量负荷过重 输液过多过快 腱索断裂 乳头肌功能不全其他 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 98 二 临床表现 ClinicalManifestations 主要表现为急性肺水肿1 症状 患者突发重度呼吸困难 呼吸急促 烦燥不安 大汗淋漓 皮肤湿冷 面色灰白 紫绀 咯粉红色泡沫痰 2 体征 两肺满布湿罗音和哮鸣音 心脏听诊可有奔马律 心率增快 早期动脉血压常升高 99 诊断症状和体征胸片 肺水肿 双肺门蝶状高密度阴影 PCWP 30mmHg需与支气管哮喘鉴别 100 101 治疗 Management 急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救 一 抢救措施 二 确定并治疗诱因 三 基本病因的诊断和治疗 102 抢救措施 1 病人取坐位 两腿下垂2 高流量氧气吸入 10 20L min 可应用酒精或有机硅消泡剂 可给予正压呼吸 positiveendexpiratorypressurePEEP 3 建立静脉通道 有条件时行心电血压监护 4 吗啡静脉注射 无静脉通道时可皮下或肌肉注射 5 10mg 5 快速利尿速尿 呋塞米 静注20 40mg 6 血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴 103 1 硝普钠 SNP 为A V扩张剂用法 静脉滴注 一般剂量为12 5 25 g min滴入2 5min起效 逐渐加量 根据血压调整用量 维持收缩压在100mmHg左右 对有高血压者Bp下降幅度以不超过80mmHg为度 维持量50 100ug min 注意 SNP含氰化物 用药时间不宜连续超过24h 104 2 硝酸甘油扩张小V 降低回心血量 LVEDP及肺血管压 用法 先以10ug min开始 然后10min调整一次 每次增加5 10ug以血压达到上述水平为度 105 抢救措施 7 强心甙静注 适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者 禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用 8 氨茶碱静注或静滴 对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效 9 四肢轮流结扎 10 其他紧急血液透析或血液超滤 糖皮质激素 人工呼吸机的应用 106 107 小结 病因诱因心功能分级临床表现 左心衰 呼吸困难 肺淤血 左心扩大右心衰 体循环淤血症治疗原则药物应用洋地黄中毒急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗 108 复习题 A1型题 高动力循环状态常见于A 高血压病 期B 慢性贫血C 肺动脉高压D 主动脉关闭不全E 动脉导管未闭 右心衰竭较早出现的症状体征是A 眼睑水肿B 腹水 胸水C 肝颈静脉回流征阳性D