泌尿系统急性肾小球肾炎ppt课件.ppt

急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis AGN 1 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后和预防 2 定义 特点和分类 指一组病因不一 临床表现为急性起病 多有前期感染 以血尿为主 伴有不同程度的蛋白尿 水肿 高血压或肾功能不全为特点的肾小球疾病 特征 血尿为主 可有蛋白尿 水肿 高血压或肾功能不全 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎 acutepoststreptococcalglomerulonephritis APSGN 和非链球菌感染后肾小球肾炎 3 发病情况及预后 在小儿时期绝大多数为APSGN 即通常的急性肾炎 占泌尿系统疾病第一位 但近年发病有下降趋势 发病年龄以5 14岁多见 2岁以下少见 男女比为2 1 好发于秋冬季 本病是自限性疾病 95 患儿可完全恢复 中医学属 水肿 之 阳水 尿血 等范畴 早期多属实证 后期多属虚证或虚中夹实 4 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后和预防 5 病因 细菌A组 溶血性链球菌最多见 其他 如草绿色链球菌 肺炎球菌 金葡菌 伤寒杆菌 流感杆菌等 病毒 柯萨基病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 腮腺炎病毒 EB病毒 流感病毒等 均少见 其他 疟原虫 肺炎支原体 白色念珠菌 钩虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体等 均少见 6 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后和预防 7 细菌感染多通过抗原 抗体免疫反应引起的肾小球毛细血管炎性病变 病毒和其他病原体直接侵袭肾组织而致肾炎 在尿中可分离到致病原 8 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 9 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后和预防 典型表现 毛细血管内增生性肾小球肾炎 10 光镜 早期病变典型 肾小球呈程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变 肾小球增大 肿胀 内皮和系膜细胞增生 炎性细胞浸润 毛细血管腔狭窄 闭锁 塌陷 肾小球囊内可见红细胞 球囊上皮细胞增生 部分可见到新月体 肾小管病变较轻 呈上皮细胞变性 间质水肿及炎症细胞浸润 11 电镜 内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变 致内皮孔消失 电子致密物在上皮细胞下沉积 呈散在的圆顶状驼峰样分布 基膜有局部裂隙或中断 12 免疫荧光 急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG C3和备解素沉积 主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区 也可见到IgM和IgA沉积 系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积 13 14 15 16 PASM HE染色 400正常 PASM染色 100ECPGN 17 HE 1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 18 Masson 1 000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积 即驼峰 Hump 19 PAM Masson 1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰 20 EM 10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物 H 驼峰 21 IF 400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积 22 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后和预防 23 前驱感染 24 临床表现 临床表现轻重悬殊 轻者 全无临床症状 仅发现镜下血尿 重者 呈急进性过程 短期出现肾功能不全 急性期 常有全身不适 乏力 食欲不振 发热 头痛 头晕 咳嗽 气急 恶心 呕吐 腹痛及鼻出血等 典型表现 水肿 血尿 蛋白尿 高血压 25 水肿 70 病例有水肿 为最早出现和最常见症状 晨起水肿 一般仅累及眼睑及颜面部 重者2 3天遍及全身 水肿呈非凹陷性 下行性 26 血尿 50 70 患儿有肉眼血尿 持续1 2周即转镜下血尿 肉眼血尿 grosshematuria 镜下血尿 microscopichematuria 27 蛋白尿 程度不等 20 可达肾病水平 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生 28 高血压 30 80 病例有血压增高 29 尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难 可出现少尿 但发展至无尿者为少数 30 严重表现 严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全 31 严重循环充血 常发生在起病1周内 由于水钠潴留 血浆容量增加而出现循环充血 轻者 呼吸 心率增快 肝脏增大 重者 呼吸困难 端坐呼吸 颈静脉怒张 频咳 粉红色泡沫痰 两肺布满湿啰音 心脏扩大 甚至出现奔马律 可出现胸腹水 出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时 应警惕循环充血的可能性 32 高血压脑病 常发生于早期 血压急剧升高 脑血管痉挛 缺血缺氧 或脑血管渗透性增高 致脑水肿 表现 剧烈头痛 呕吐 复视或一过性失明 严重者出现惊厥 昏迷 血压升高超过150 160 100 110mmHg 并伴视力障碍 惊厥及昏迷之一者即可诊断 33 急性肾功能不全 常发生于疾病初期 一般持续3 5日 不超过10日 34 非典型表现 无症状性急性肾炎 为亚临床病例 仅有镜下血尿或仅有血C3 而无其他症状 肾外症状性急性肾炎 尿改变少或无 有水肿和 或 高血压 甚至严重循环充血及高血压脑病 ASO 补体C3 以肾病综合征表现的急性肾炎 以急性肾炎起病 但临床表现似肾病综合征 水肿和蛋白尿突出 伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症 肾活检为急性肾炎病理改变 35 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后和预防 36 尿常规 尿蛋白 可在 之间 且与血尿程度平行 尿镜检 多少不等的红细胞 可有透明 颗粒或红细胞管型 早期可见较多白细胞和上皮细胞 37 其他 外周血 WBC一般轻度 或正常 咽炎感染病例 ASO于10 14天后开始 3 5周高峰 3 6月恢复 抗双磷酸吡啶核苷酸酶 皮肤感染病例 ASO升高者不多 抗脱氧核糖核酸酶B和抗透明质酸酶滴度 ESR 显著 代表疾病活动性 2 3月恢复 增高程度与疾病严重度无关 C3水平 2周内 6 8周恢复正常 肾功能 明显和持续少尿者BUN Cr 38 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗 39 诊断 起病1 3周有链球菌的前驱期感染 急性起病 临床出现水肿 少尿 血尿 高血压等特点 尿检有蛋白 红细胞 管型 血清C3 伴或不伴ASO 肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床 化验不典型或病情迁延者进行 40 鉴别诊断 其他病原体感染后肾小球肾炎 从原发感染灶及各自临床特点相区别 IgA肾病 反复发作性肉眼血尿为主 多在上呼吸道感染后24 48h出现 多无水肿 高血压 血C3正常 确诊靠肾活检免疫病理诊断 慢性肾炎急性发作 贫血 肾功能异常 低比重尿或固定低比重尿 尿以蛋白增多为主 原发性肾病综合征 肾活检 继发性肾炎 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 41 慢性 急进性 42 43 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后和预防 44 原则及程序 本病为自限性疾病 无特效治疗 主要在于休息和对症治疗 纠正其病理生理过程 如水钠潴留 血容量过大 防治急性期并发症 保护肾功能 以利其自然恢复 中医急性期祛邪 恢复期扶正为主 恢复早期湿热未尽 祛除湿热余邪 兼以扶正 后期湿热渐尽 以扶正为主 兼以清热或化湿 纯属正气未尽 补益之法 45 基础治疗 休息卧床 急性期 2 3周下床轻微活动 肉眼血尿消失 水肿减退 血压正常上学 血沉正常体力活动 尿沉渣细胞绝对计数正常饮食水肿 高血压 限盐 60mg kg d为宜氮质血症 低蛋白饮食 优质动物蛋白0 5g kg d少尿 限水 46 对症治疗 利尿限盐 限水后仍水肿 DCT 严重者 速尿 尿量显着减少伴氮质血症者 肌注或静点速尿 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂 降血压 舒张压 90mmHg时给予 硝苯地平 0 2 0 3mg kg d 最大剂量1mg kg d 口服或舌下含化 Tid 卡托普利 初始剂量0 3 0 5mg kg d 口服 Tid 最大剂量5 6mg kg d 严重病例 利血平0 07mg kg 次肌注 最大剂量1 5mg 次 以后维持量0 02mg kg d 分2 3次口服 47 抗感染治疗 青霉素静脉滴注10 14天 48 严重循环充血的治疗 限水限盐 恢复正常血容量 可使用呋噻米 酚妥拉明 肺水肿者 可加用硝普钠 5 20mg加入5 GS100ml 避光 以1ug kg min静滴 严密监测血压 难治病例 可采用腹膜透析或血液滤过治疗 49 高血压脑病的治疗 降血压 首选硝普钠 止痉 有惊厥者 安定等 50 急性肾衰竭的治疗 高热量饮食 利尿 严格限制入量 24h液体摄入量控制在400ml m2 纠正低钠 高钾血症 必要时血透或腹透 51 中医治疗 辩证论治 风水相搏麻黄连翘赤小豆汤水肿自眼睑和面部开始迅速波及全身 以头面部肿势为著 皮色光亮 按之凹陷 随手而起 尿少色赤 微恶风寒或发热汗出 乳蛾红肿疼痛 口渴或不渴 骨节酸痛 鼻塞 咳嗽 气短 舌质淡 苔薄白或薄黄 脉浮紧或浮数 治法 疏风宣肺 利水消肿 主方 麻黄连翘赤小豆汤合越婢汤加减 常用药 麻黄 桂枝 连翘 杏仁 赤小豆 茯苓 猪苓 泽泻 车前子 包煎 桑白皮 大腹皮 陈皮 生姜皮 甘草 加减 咳嗽气喘加葶苈子 紫苏 射干 骨节酸痛加羌活 防己 发热 汗出 口干渴 苔薄黄加金银花 黄芩 血压升高去麻黄 加浮萍 钩藤 后下 牛膝 夏枯草 血尿加小蓟 大蓟 茜草 仙鹤草 52 中医治疗 辩证论治 湿热内侵五味消毒饮和小蓟饮子小便短赤 甚则尿血 发热或不发热 水肿或轻或重 烦热口渴 口苦口黏 头身困重 倦怠乏力 脘闷纳差 大便黏滞不爽 常有近期疮毒史 舌质红 苔黄腻 脉滑数 清热利湿 凉血止血 主方 五味消毒饮合小蓟饮子加减 常用药 金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 生地黄 小蓟 滑石 淡竹叶 通草 蒲黄 包煎 当归 甘草 加减 小便赤涩加白花蛇舌草 石韦 金钱草 口苦口黏加苍术 黄柏 黄连 吴茱萸 皮肤湿疹加苦参 白鲜皮 地肤子 便秘加生大黄 53 中医治疗 辩证论治 气虚邪恋参苓白术散身倦乏力 面色萎黄 纳少便溏 自汗 易于感冒 舌淡红 苔白 脉缓弱 治法 健脾益气 兼化湿浊 主方 参苓白术散合防己黄芪汤加减 常用药 人参 茯苓 白术 白扁豆 陈皮 黄连 山药 砂仁 后下 桔梗 黄芪 防己 加减 血尿持续不消加参三七 研粉吞服 当归 舌质淡暗或有瘀点加丹参 桃仁 红花 泽兰 54 中医治疗 辩证论治 阴虚邪恋六味地黄丸合二至丸神倦乏力 头晕 手足心热 腰酸盗汗 或有反复乳蛾红肿 镜下血尿持续不消 舌红苔少 脉细数 治法 滋阴补肾 兼清余热 主方 知柏地黄丸合二至丸加减 常用药 知母 黄柏 熟地黄 山药 山茱萸 泽泻 牡丹皮 茯苓 旱莲草 女贞子 加减 血尿加仙鹤草 茜草 舌质暗红加参三七 研粉吞服 琥珀 研粉吞服 反复咽红或乳蛾肿大加玄参 山豆根 板蓝根 55 中医治疗 变证水凌心肺已椒苈黄丸合参附汤全身明显水肿 频咳气急 胸闷心悸 烦躁不宁 不能平卧 面色苍白 甚则唇甲青紫 舌质暗红 舌苔白腻 脉沉细无力 治法 泻肺逐水 温阳扶正 主方 己椒苈黄丸合参附汤加减 常用药 防己 椒目 葶苈子 大黄 人参 附子 加减 轻证加用白芥子 紫苏子 莱菔子 面色苍白 四肢厥冷 汗出脉微加用人参 附子 龙骨 先煎 牡蛎 先煎 56 中医治疗 变证邪陷心肝龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤头痛眩晕 视物模糊 烦躁不安 口苦 恶心呕吐 甚至惊厥 抽搐 昏迷 肢体面部水肿 尿短赤 高血压 舌质红 苔黄糙 脉弦数 治法 平肝泻火 清心利水 主方 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减 常用药 夏枯草 栀子 黄芩 通草 泽泻 车前子 包煎 柴胡 当归 生地黄 羚羊角 研粉吞服 钩藤 后下 菊花 桑叶 白芍 甘草 加减 便秘加生大黄 玄明粉 头痛眩晕加生牡蛎 先煎 石决明 恶心呕吐加半夏 胆南星 昏迷抽搐加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸 57 中医治疗 变证 水毒内闭温胆汤合附子泻心汤全身水肿 尿少或尿闭 色如浓茶 头晕头痛 恶心呕吐 畏寒肢冷 神疲乏力 嗜睡 甚则昏迷 血尿素氮 肌酐显著升高 舌质淡胖 苔垢腻 脉滑数或沉细数 治法 通腑泄浊 解毒利尿 主方 温胆汤合附子泻心汤加减 常用药 半夏 竹茹 枳实 陈皮 茯苓 附子 大黄 黄芩 黄连 生姜 甘草 加减 呕吐频繁加玉枢丹 吞服 58 中成药 知柏地黄丸恢复期阴虚邪恋3g3 日 银黄口服液 金银花提取物 黄芩提取物 口服 5 10ml 3 日 用于急性期风水相搏证 湿热内侵证 蓝芩口服液 板蓝根 黄芩 栀子 黄柏 胖大海 10ml 3 日 用于急性期风水相搏证 湿热内侵证 六味地黄口服液 熟地黄 山茱萸 制 山药 泽泻 牡丹皮 茯苓 辅料为蜂蜜 口服 10ml 2 日 用于恢复期阴虚邪恋证 清开灵注射液 胆酸 珍珠母 粉 猪去氧胆酸 栀子 水牛角 粉 板蓝根 黄芩苷 金银花 10 20ml静脉滴注 用于急性期邪陷心肝证 59 针灸疗法体针三焦俞 肾俞 水分 气海 复溜 初起加肺俞 列缺 偏历 合谷 高血压加曲池 太冲 恢复期加脾俞 足三里 阴陵泉 耳针肺 脾 肾 膀胱 肾上腺 腹 其他疗法大黄煎液灌肠 水毒内闭 60 灌肠疗法 取大黄10g 黄柏10g 芒硝10g 柴胡10g 车前草10g 益母草10g 黄芪10g 龙骨10g 牡蛎10g 每日2剂 浓缩成100 150