爱心助学申请表.doc

.上高县中杰鞋业爱心助学基金会待救助贫困学生申请表填表日期： 2015 年5月12日姓名简志坚性别男照片姓名汉语拼音Jian zhi jian年级五年级出生日期2004年11月民族汉入学时间2010年9月学制六年就读学校上高县新界埠中心小学学校邮编336402学校联系人晏芒元学校电庭详细住址上高县新界埠镇光明村家长姓名简友然家长联系电话庭情况家庭成员致贫原因经济来源家庭四人，爷爷奶奶和父亲。其父多年前身患神经病，基本无劳动能力，目前在宜春精神病医院治疗。其母系外省人，早在多年前因其父患神经病而出走，出走后没有联系，目前简志坚由其爷爷奶奶抚养，主要靠种田为生。在校情况：德智体方面获奖情况在班级担任职务等简志坚同学在校表现还好，能尊敬老师，关心帮助同学，学习上进刻苦，虽未担任班干部，但是处处为班级着想，学习成绩属中上游。学校意见负责人签：（公章）公司推荐意见负责人签字：（公章） 年 月 日注：1、为确保受助学生救助成功，请务必填好每一栏。1、 此表格每一栏均为必填栏目，有空栏的表格为无效表格。2、 学生的家庭情况及在校情况，需详尽真实。上高县中杰鞋业爱心助学基金会待救助贫困学生申请表填表日期： 2015 年5月12日姓名晏丽莹性别 女照片姓名汉语拼音 Yan li ying 年级 六年级出生日期2001年11月民族 汉入学时间 2008年9月学制 六年就读学校 上高县新界埠中心小学学校邮编336400学校联系人 晏芒元学校电庭详细住址上高县新界埠镇城陂村家长姓名 晏和林家长联系电庭情况家庭成员致贫原因经济来源其家庭四人，父母和一个弟弟。2013年，其在南昌查出患有白血病并休学一年在南昌治疗，已经花费了数十万元。目前其一边上学一边服药，每月还要赴南昌检查一次。父母靠种田及打点零工为生。在校情况：德智体方面获奖情况在班级担任职务等 晏丽莹同学是个诚实好学的孩子，在校虽言语不多，性格内向，但乐于帮助同学。尽管为治病休学了一年，但靠其勤奋，虚心地向老师、同学请教，成绩慢慢地跟上。学校意见负责人签：（公章）公司推荐意见负责人签字：（公章） 年 月 日注：1、为确保受助学生救助成功，请务必填好每一栏。1、此表格每一栏均为必填栏目，有空栏的表格为无效表格。2、学生的家庭情况及在校情况，需详尽真实。上高县中杰鞋业爱心助学基金会待救助贫困学生申请表填表日期： 2015 年5月12日姓名刘家乐性别女照片姓名汉语拼音 Liu jia le 年级 六年级出生日期 2003年5月民族 汉入学时间2009年9月学制 六年就读学校上高县新界埠中心小学学校邮编336400学校联系人晏芒元学校电庭详细住址上高县新界埠镇 桐山 村 家长姓名 刘水根家长联系电庭情况家庭成员致贫原因经济来源其家庭5人，父母和一姐一弟。父亲近年查出患有癌症，目前其父正在南昌治疗，已负债累累。其母在南昌照顾住院的丈夫，家庭基本无经济来源。刘家乐姐弟三人靠爷爷奶奶抚养。在校情况：德智体方面获奖情况在班级担任职务等刘家乐同学在校学习勤奋刻苦，担任了班级学习委员，是老师的得力助手。在生活中，她尊敬老师，团结同学，乐于助人，是同学们的良师益友，学习成绩名列前茅，多次被评为校三好学生和优秀班干部。学校意见负责人签：（公章）公司推荐意见负责人签字：（公章） 年 月 日注：1、为确保受助学生救助成功，请务必填好每一栏。1、此表格每一栏均为必填栏目，有空栏的表格为无效表格。2、学生的家庭情况及在校情况，需详尽真实。上高县中杰鞋业爱心助学基金会待救助贫困学生申请表填表日期： 2015 年5月12日姓名简健伟性别男照片姓名汉语拼音Jian jian wei年级五年级出生日期2004年1月26日民族汉入学时间2010年9月学制六年就读学校新界埠中心小学学校邮编336400学校联系人晏芒元学校电庭详细住址上高县新界埠镇光明村家长姓名简晏根家长联系电话庭情况家庭成员致贫原因经济来源爸爸妈妈务农，家庭经济收入低。一姐就读于二中，爷爷奶奶身体较差。在校情况：德智体方面获奖情况在班级担任职务等简建伟同学品学兼优，尊敬老师 ，团结同学。在五年级（1）班担任班长，年年被评为“三好学生”。学校意见负责人签：（公章）公司推荐意见负责人