食管疾病症PPT课件.ppt

男 病人 60岁 有吸烟史30年 既往体健 无结核病史 因咳嗽 反复发作右侧肺部感染 行抗炎治疗半月 效果不明显 复查胸片示右肺上叶近肺门有一3cm 4cm块影 形态不规则 边缘不整齐 问 1目前最大可能的诊断是什么 2应做哪些进一步的诊治 男 病人 60岁 有吸烟史30年 既往体健 无结核病史 因咳嗽 反复发作右侧肺部感染 行抗炎治疗半月 效果不明显 复查胸片示右肺上叶近肺门有一3cm 4cm块影 形态不规则 边缘不整齐 问 1目前最大可能的诊断是什么 2应做哪些进一步的诊治 3 杨青霖 外科学 第二十四章食管疾病 一 解剖 长度 男25 30cm女23 28cm三个生理性狭窄入口支气管分叉穿过膈肌裂孔 一 解剖 食管入口 胸骨柄上缘 胸骨柄上缘 气管分叉平面 气管分叉 贲门口的上1 2 气管分叉 贲门口的下1 2 一 解剖 二 流行病学 全球十大恶性肿瘤之一 每年新发病人数超过30万我国的食管癌发病率居世界之首平均5年生存率为10 左右 接受根治性手术者的5年生存率为20 二 流行病学 我国常见的恶性肿瘤之一 占消化道癌死亡率的第二位 仅次于胃癌我国发病率高发区 太行山区 以河南省林县最高我国食管癌发病率男性约为31 66 10万 女性约为15 93 10万 男 女约为2 1发病年龄多在40岁以上 营养和微量元素缺乏 酸菜和霉变食物 家族倾向性 三 病因 不良的饮习惯和嗜好 真菌 亚硝胺类化合物 四 病理 胸中段食管癌较多见 下段次之 上段最少多数是鳞癌 95 贲门癌多为腺癌 也可延伸侵入食管 隐伏型 约占7 3 乳头型 约占8 0 糜烂型 约占33 3 斑块型 约占51 3 原位癌 早期食管癌病变多限于黏膜表面早期癌 肿瘤未累及粘膜下层以远且无转移 四 病理 中晚期癌分型如下 1 髓质型2 缩窄型3 溃疡型4 蕈伞型 四 病理 四 病理 管腔狭窄 粘膜粗糙 僵硬 内镜不能通过 髓质型 髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周 呈管状肥厚 切面灰白色 食管钡餐 可见肿瘤部位管腔狭窄 粘膜破坏 有不规则充盈缺损 近段食管扩张 17 蕈伞型 癌肿向腔内生长 突出如蘑菇 食管钡餐 可见充盈缺损 胃镜可见突入腔内的新生物 18 溃疡型 癌肿向管壁外生长形成溃疡 梗阻症状轻 X线钡餐 可见龛影 19 缩窄型 癌肿沿管壁环形生长 造成管腔明显狭窄 梗阻症状出现早 程度重 预后差 食管钡餐见管狭窄 20 扩散和转移 癌肿最先向黏膜下扩散 继而向上 下及全层浸润 穿过外膜侵入邻近器官淋巴转移 主要 附近淋巴结上达锁骨下 腋下淋巴结下达胃左动脉旁 腹主动脉旁淋巴结血行转移较晚肝 肺 脑多见 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期 病理分期 五 临床表现 早期表现 五感 梗噎感胸骨后烧灼感异物感滞留感紧缩感 五 临床表现 进展期 进行性吞咽困难 持续而严重的胸痛或背痛 肿瘤外侵 呕吐 梗阻 吸入性肺炎 体重下降及恶病质 贲门癌 便血 贫血 1 神经受累 声嘶 horner综合征2 侵犯穿孔 疼痛 呛咳 呕血 气管 食管瘘3 膈神经 膈肌麻痹 呼吸困难4 恶病质 消瘦 贫血 低蛋白5 远处转移 锁骨上淋巴结 肝脏 五 临床表现 晚期 六 诊断 病史 体格检查 辅助检查 进行性吞咽困难 淋巴结肿大Horner综合征 对于40岁以上 有吞咽不适 异物感 特别是进行性吞咽困难者 可选用下列辅助检查 六 诊断 食管拉网检查 CT PET等 上消化道造影 内镜 正常食管造影 食管吞钡X线检查 是诊断食管癌常用的重要手段早期表现 1 局限粘膜皱襞增粗 断裂 迂曲 2 局限性管壁僵硬 3 局限 小的充盈缺损 4 小龛影中晚期表现 充盈缺损 管腔狭窄梗阻 近段扩张 食管癌早期 六 诊断 食管癌进展期 食管内镜检查 可直接观察癌肿的形态 并可以在直视下做活组织病理学检查 以确定诊断 六 诊断 带网气囊食管脱落细胞学检查 应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内 通过病变段后充气膨胀气囊 然后缓缓将气囊拉出 取网套擦取涂片做细胞学检查 阳性率可达90 以上 六 诊断 CT PET CT检查 可以显示食管与邻近纵隔 器官的关系 肿瘤的范围 是否转移等 属于定位手段 六 诊断 血生化检查 凝血功能测定 七 鉴别诊断 无吞咽困难者 1 食管炎2 食管中段牵引性憩室3 食管静脉曲张 有吞咽困难者 1 贲门失弛缓症2 食管良性狭窄3 食管良性肿瘤 平滑肌瘤 食管憩室 34 食管静脉曲张 粘膜完整突起无破坏食管镜鉴别 鸟嘴状粘膜光滑 贲门失弛缓症 早期发现 早期诊断 早期治疗是提高食管癌治愈率的主要点 八 治疗 八 治疗 手术治疗 首选根治性切除术 淋巴结清扫姑息性手术 八 治疗 1 适应症 病人全身情况良好 心 肺主要脏器功能基本正常 估计能耐受手术者 无远处转移 局部病变可以切除者 2 禁忌证 病变侵及邻近器官 锁骨上及远处转移者 有严重心肺或肝功能障碍者 严重恶病质者 八 治疗 3 手术径路 左胸切口右胸切口胸腹联合切口颈胸联合切口颈胸腹联合切口 八 治疗 手术需要 4 手术范围 切除长度应在距肿瘤上 下5 0cm以上切除广度应包括肿瘤周围的纤维组织和所有淋巴结 至关重要 八 治疗 5 食管重建 1 胃代食管 八 治疗 5 食管重建 2 结肠代食管 八 治疗 6 吻合方式 食管下段癌 吻合多在主动脉弓上食管中上段癌多在颈部吻合 八 治疗 八 治疗 姑息性手术对不能手术切除的病人 梗阻症状又重 为解决进食问题 提高生活质量 可选用 A 姑息性切除B 胃造瘘术C 食管腔内置管术D 食管 胃短路吻合术 八 治疗 姑息性手术对不能手术切除的病人 梗阻症状又重 为解决进食问题 提高生活质量 可选用 A 姑息性切除B 胃造瘘术C 食管腔内置管术D 食管 胃短路吻合术 八 治疗 姑息性手术对不能手术切除的病人 梗阻症状又重 为解决进食问题 提高生活质量 可选用 A 姑息性切除B 胃造瘘术C 食管腔内置管术D 食管 胃短路吻合术 7 术后并发症 吻合口瘘 最严重 术后一周 发生率5 死亡率50 胸部并发症 肺炎 肺不张 肺水肿等其他 吻合口狭窄 食管返流 乳糜胸 脓胸 膈疝等 八 治疗 放射治疗 放射和手术综合治疗可增加手术切除率 也可提高远期生存率单纯放射治疗 多用于颈段 胸上段食管癌或有手术禁忌而病变不长者术前放疗不能放疗 恶病质 完全性梗阻 有远处转移 穿孔可能 八 治疗 化学治疗 不宜手术或放疗的病人术后辅助治疗术后或放疗后复发 转移的治疗 八 治疗 男性 60岁 吞咽困难3个月 目前尚能进食半流质 无声音嘶哑 有嗜酒习惯 饮酒30年 半斤 日 食管吞钡检查 食管中段4cm长充盈缺损 心