固本防哮饮加穴位贴敷治疗儿童哮喘缓解期肺脾气虚证的临床观察.pdf

c l i n i c a lo b s e r v a t i o na b o u tt h ee f f e c t so fg u b e n f a n g x i a o d e c o c t i o na n da c u p o i n ts t i c k i n go nc h i l d r e n s a s t h m ai nr e m i s s i o ns t a g eo fl u n gs p l e e n d e f i c i e n c ys y n d r o m e ad i s s e r t a t i o ns u b i m i t t e df o rt h em a s t e r sd e g r e e c a n d i d a t e g u o d a n d a n a d v i s e r p r o l s u ny i q i u n a n ji n gu n i v e r s i t yo f c h i n e s em e d i c i n e n a n ji n g c h i n a 学号 2 0 0 9 1 2 4 3 硕士学位论文 m i i i i i i i i i i l l l m i i l l l l l l l l r l l f l l l l l l m i i i i f y 2 12 4 2 4 4 固本防哮饮加穴位贴敷治疗儿童哮喘 缓解期肺脾气虚证的临床观察 作者姓名郭丹丹 申请学位级别硕士研究生 指导教师姓名孙轶秋职称主任医师 学科专业中医儿科专业研究方向小儿肺系疾病 学习时间自2 0 0 9 年0 9 月0 1 日起至2 0 1 2 年0 6 月3 0 日止 论文提交日期2 0 1 2 年0 4 月0 6 日论文答辩日期2 0 1 2 年0 5 月2 7 日 学位授予单位南京中医药大学 学位类型 临床医学专业硕士学位 原创性声明 本人郑重声明 所呈交的学位论文 是本人在导师的指导下 独立进行研究工作所取 得的成果 除文中已经注明引用的内容外 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或 撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体 均已在文中以明确方式标 明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 需亲笔 签名 童p 砖丹弘肛年6 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定 同意学校保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中 医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密口 在一年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密团 请在以上方框内打 4 学位论文作者 需亲笔 签名 勃母母 纠2 年 月 日 翩c 需耥签名形 碉萨6 月沁日 目录 目录 摘要 i i i a b s t r a c t 前言 1刖吾 1 第一部分理论研究 2 1 中医对哮喘的认识 2 1 1 病名的探讨 2 1 2 对病因病机的认识 3 1 3 治则治法 5 2 西医对本病的认识 7 2 1 对病因学的认识 7 2 2 对发病机制的研究 8 2 3 对预防和治疗的研究进展 1 0 3 小结 1 2 第二部分临床研究 1 3 1 临床诊断标准 1 3 1 1 西医诊断标准 1 3 1 2 中医诊断标准 1 3 1 3 中医症候诊断标准 1 4 2 病历选择 1 4 2 1 纳入标准 1 4 2 2 排除标准 1 4 2 3 脱落标准 1 4 2 4 中止标准 1 4 3 治疗方法 1 5 3 1 研究药物名称 规格 剂量 1 5 3 2 治疗疗程 1 5 4 观察指标 1 5 4 1 一般记录项目 1 5 4 2 生物学指标 1 5 i 4 3 疗效指标 1 5 4 4 安全性指标 1 6 4 5 研究评价指标 1 6 4 6 观测时点的规定 1 6 5 疗效评价 1 6 5 i 主要症状疗效判定标准 1 6 5 2 中医证候疗效判定标准 1 6 5 3 安全性评价 1 7 6 统计方法 1 7 7 研究结果 1 7 7 i 一般资料 1 7 7 2 疗效指标评价 1 9 7 3 安全性评价 2 2 7 4 小结 2 2 第三部分讨论 2 3 1 中医在哮喘缓解期治疗中的优势 2 3 2 儿童哮喘缓解期多见肺脾气虚证 2 3 3 固本防哮饮方药及作用机理分析 2 3 4 定喘敷贴膏药物及作用分析 2 6 5 不足与展望 2 7 参考文献 2 8 攻读硕士学位期间取得的学位成果 3 2 致谢 3 3 i i 摘要 摘要 目的 通过观察治疗前后儿童哮喘缓解期主要观察指标的变化 客观评价固本防哮饮 加穴位贴敷治疗儿童哮喘缓解期肺脾气虚证的临床疗效 安全性 方法 临床研究8 2 例哮喘缓解期肺脾气虚证儿童 给予固本防哮饮加定喘敷贴膏穴 位敷贴治疗 以6 个月为1 个疗程 治疗1 个疗程 随访1 个疗程 观察治疗前后患儿主 要及次要疗效指标的变化 尤其是肺脾气虚症状的变化 利用统计方法进行分析处理 结果 治疗前后 在降低哮喘发作次数 减少呼吸道感染次数方面有明显疗效 p o 0 5 对鼻痒喷嚏 流涕 咳嗽 气短 出汗 面色 精神 乏力 食欲食量 舌象的改善亦有 明显疗效 p 0 0 5 说明固本防哮饮加穴位贴敷能明显控制哮喘的发作 并改善患儿的肺 脾气虚症状 治疗前后血常规 尿常规 大便常规 血生化及心电图检查 均属于安全性 范围之内 结论 固本防哮饮加穴位贴敷能显著减少患几哮喘发作次数 减少上 下呼吸道感染 次数 并能改善哮喘缓解期肺脾气虚证的临床证候 且临床应用安全 关键词 儿童哮喘缓解期 肺脾气虚证 固本防哮饮 穴位贴敷 临床观察 a b s t r a c t a b s t r a c t o b j e c t i v e b yo b s e r v i n gt h ec h a n g eo ft h em a i no b s e r v a t i o no nc h i l d r e n s a s t h m ai n r e m i s s i o nb e f o r ea n da f t e rt r e a t m e n t o b j e c t i v ee v a l u a t i o nt h ec l i n i c a le f f i c a c ya n ds a f e t yo f c h i l d r e n sa s t h m ai nr e m i s s i o ns t a g eo fl u n gs p l e e nd e f i c i e n c ys y n d r o m et r e a t e dw i t h g u b e n f a n g x i a od e c o c t i o na n da c u p o i n ts t i c k i n g m e t h o d s i nc l i n i c a ls t u d y 8 2 0c a s e so fa s t h m ai nr e m i s s i o ns t a g el u n gs p l e e nd e f i c i e n c y t y p eo fc h i l d r e nw e r et r e a t e dw i t hg u b e n f a n g x i a od e c o c t i o n g b f x d a n dd i n g c h u a na c u p o i n t s t i c k i n gp l a s t e r6m o n t h sa sac o u r s e t h es i c kc h i l d r e nw e r et r e a t e df o ro n e c o u r s ea n df o l l o w e d u p f o ro n ec o u r s e t oo b s e r v et h ec h a n g e so fp r i m a x ya n ds e c o n d a r ye f f i c a c yi n d e x e sb e f o r ea n d a f t e rt r e a t m e n t e s p e c i a l l yc h a n g e si nt h el u n gs p l e e nd e f i c i e n c ys y m p t o m s u s es t a t i s t i e a lm e t h o d s f o ra n a l y s i sa n dp r o c e s s i n g r e s u r s c o m p a r i n gt h ee f f e c t sb e f o r ea n da f t e rt r e a t m e n t i nr e d u c i n gt h en u m b e ro f a s t h m a a t t a c k s t h ef r e q u e n c yo fr e s p i r a t o r yt r a c ti n f e c t i o n t h eg r o u pw e r ee f f e c t i v e p o 0 5 o nn a s a l i t c h i n ga n ds n e e z i n g r u n n yn o s e c o u g h s h o r t n e s s o fb r e a t h s w e a t i n g p a l e s p i r i t u a l f a t i g u e a p p e t i t e t o n g u eo ft h e i m p r o v e m e n t sa r ea l s os i g n i f i c a n te f f e c t 衅o 0 5 g b f x da n d a c u p o i n ts t i c k i n gt h e r a p yc a nd e c r e a s et h eo n s e to fa s t h m aa n di m p r o v et h es i c kc h i l d r e n sl u n g s p l e e nd e f i c i e n c ys y m p t o m s t h e e x a m i n a t i o no fb l o o dr o u t i n e u r i n er o u t i n e s t o o l r o u t i n e b l o o db i o c h e m i s t r ya n de c g a r en o tf o u n da b n o r m a lh e i g h t e n i n gc h a n g e c o n c l u s i o n s g b f x da n da c u p o i n ts t i c k i n gt h e r a p yc o u l ds i g n i f i c a n t l yr e d u c et h en u m b e r o fa s t h m aa t t a c k s t h e f r e q u e n c yo fu p p e ra n d l o w e rr e s p i r a t o r yt r a c ti n f e c t i o ni ns i c k c h i l d r e n i m p r o v i n gc l i n i c a ls y m p t o m si na s t h m ai nr e m i s s i o ns t a g eo fl u n gs p l e e nd e f i c i e n c y s y n d r o m e w i t hc l i n i c a ls a f e t y k e y w o r d s c h i l d r e n sa s t h m ai nr e m i s s i o n s t a g e l u n g s p l e e nd e f i c i e n c y s y n d r o m e g u b e n f a n g x i a od e c o c t i o n a c u p o i n ts t i c k i n g c l i n i c a lo b s e r v e i v 前言 j 一 刖罱 支气管哮喘 以下简称哮喘 是由多种炎性细胞参与的支气管变态反应性慢性炎症性 疾病 气道慢性炎症及高反应性 可逆性的气流受限为其病理特征 由于气道慢性炎症的 持续存在 使易感者对各种激发因子具有高反应性 表现为喘息 呼吸困难 胸闷 咳嗽 等的反复发作 且常在晨起或夜间发作或加剧 哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸系统疾 病 我国制定的儿童支气管哮喘防治指南中 将本病分为急性发作期 慢性持续期和缓解 期 缓解期是指经过治疗哮喘患儿症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维 持4 周以上 在这一时期气道炎症仍然是存在的 因此 对哮喘缓解期的治疗具有重要的 现实意义 目前 对于儿童哮喘缓解期的治疗 全球哮喘防治创议 g i n a 方案 提出的 是以吸入糖皮质激素为主 必要时配合使用p 2 受体激动剂类药物和白三烯阻滞剂等 由于 激素的副作用 长期吸入糖皮质激素的科学性还有待进一步研究验证 祖国医学整体调节 的观念使其在改善哮喘患儿体质状态 免疫功能等方面有其独特的优势 且疗效确切 近 些年的实验室研究更为中医药治疗本病提供了科学依据 在抑制气道炎症 降低气道高反 应性 改善气道重塑等方面疗效显著 卜2 j 本课题采用开放式临床研究方法 通过对固本防哮饮及定喘敷贴膏对哮喘缓解期脾气 虚证的临床疗效观察 客观评价中医药治疗哮喘缓解期 在减少哮喘发作次数 减轻哮喘 发作程度 改善症状等方面的有效性和安全性 为建立适于推广应用的儿童哮喘缓解期中 医药临床研究规范和治疗方案提供依据 本文总结的是江苏省宜兴市中医院 江都市中医 院和邳州市中医院搜集的入组满1 2 个月的病例 第一部分理论研究 第一部分理论研究 1 中医对哮喘的认识 1 1 病名探讨 中医对哮喘的认识源远流长 在宋代以前的古文献中并无哮喘之名 但已有有关哮喘 证候特点的描述 周礼 天官 有 冬时有咳上气疾 的记载 上气 逆喘也 即向上 喘息 和哮喘发作时的症状相似 内经 有 喘鸣 喘呼 喘喝 的描述 素 问 阴阳别论 日 阴争于内 阳扰于外 魄汗未藏 四逆而起 起则熏肺 使人喘鸣 素问 太阴阳明论 云 犯贼风虚邪者 阳受之则入六府 入六府则身热 不时 卧 上为喘呼 灵枢 本神 有 肺气虚则鼻塞不利 少气 实则喘喝 胸盈仰息 喘指气喘 呼吸急促 鸣 呼 喝均指喉间有声音 喘鸣 喘呼 喘喝所描述的均与哮喘 发作时的症状特点类似 至东汉时 张仲景 金匮要略 肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治篇 中有 咳而上气 喉中水鸡声 咳逆倚息不得卧 其人喘 目如脱状 肺胀 咳而上气 烦躁 而喘 时时唾浊 坐不得眠 这些描述了本病发作时的典型症状 隋 巢元方 诸 病源候论 咳嗽病诸侯 有 呷嗽候 上气候中如水鸡鸣候 的记载 并详述其病因 病机 如 其胸膈痰饮多者 嗽则气动于痰 上搏咽喉之间 痰气相击 随嗽动息 呼呷 有声 谓之呷嗽 肺病令人上气 兼胸膈痰满 气行壅滞 喘息不调 致咽喉有声 如水鸡之鸣也 唐 孙思邈 备急千金要方 用 水鸡声 吹管声 来描述哮喘发 作时喉中痰鸣 用 水咳逆上气 身体肿 短气胀满 昼夜倚壁不得卧 咽中作水鸡鸣 胸中满 上气 喉中如吹管声 吸吸气上欲咳 上气喉咽鸣 气逆 来描述哮喘发 作时特点 唐 王熹 外台秘要 久咳坐卧不得方 有 久患气嗽 发时奔喘 坐卧不得 喉里呀声 用 喉里呀声 的描述来形容喉中痰鸣的声音 至宋代 王执中 3 在 针灸资生经 肺病证 喘 中首次提出 哮喘 之名 日 因 此与人治哮喘 只缪 刺 肺俞 不缪 刺 他穴 凡有喘与哮者 为按肺俞 无不疫痛 皆为缪 刺 肺俞 令灸而愈 他还首次将哮和喘分别开 金元时期 朱丹溪在 丹溪心 法 喘论 中把哮喘作为独立的病名成篇论述 且理法方药俱全 至明代 虞抟 4 在其 医学正传 哮喘 中对哮和喘的病名作了明确的区分 喘以 气息言 哮以声响言 喘促喉中如水鸡响者 谓之哮 气促而连续不能以息者 谓之 喘 明 王肯堂 证治准绳 中日 喘者 促促气急 喝喝息数 张口抬肩 摇身撷 肚 哮与喘相类 但不似喘开口出气之多 以胸中多痰 结于喉间 与气相系 随 其呼吸 呀呷于喉中作声 待哮出喉间之痰去 则声稍息 详述哮与喘的不同 明代以后 大部分医学著作均将哮和喘分开论述 但又由于哮和喘类似 哮必兼喘 2 南京中医药大学硕士学位论文 故一般通称哮喘 简称哮 哮证或哮病 但在内容上将哮与喘进行区分 也有根据以诱发 因素命名的 如食哮 鱼哮 酒哮 咸哮 劳哮等 或以病机和病理性质命名 如实哮 虚哮 寒哮 热哮等 为了制定更加统一 规范的病名 国家中医药管理局在1 9 9 5 年颁 布了 中医病证的诊断疗效标准 中 将本病正式命名为哮病 1 2 对病因病机的认识 中医学认为哮喘的发生是多种因素相互作用的结果 多与体质 遗传 环境 饮食 情绪等有关 历代医家对其病因的认识多趋向于内 外因两个方面 肺 脾 肾功能失调 以致津液凝聚成痰 痰饮留伏于肺 成为发病的 夙根 即哮喘的内因 气候突变 饮 食不当 劳累 情志失调 接触异物异味 嗜食酸咸等诱因触动伏痰 均可引起哮喘发作 此为外因 哮喘病位主要在肺 关乎脾肾 病理因素以痰为主 近年来也有不少医家认为 痰 瘀均为其病理因素 痰瘀互结则导致哮喘反复发作 是哮喘的主要病理机制 1 2 1 肺脾肾不足 d j l 肺脏娇嫩 脾常不足 肾常虚 哮喘的反复发作 亦可导致肺 脾 肾三脏不足 小儿哮喘缓解期多以本虚为主 虚实夹杂 肺主气 司呼吸 朝百脉 主治节 主宣发肃 降 通调水道 为水之上源 肺虚 则卫外不固 为外邪所侵 宣发和肃降功能失司 肺 气上逆而易出现喘息气促 素问 至真要大论 中言 诸气愤郁 皆属于肺 灵枢 五 邪 中日 肺病者 喘咳逆气 脾主运化 为生痰之源 为后天之本 脾虚 则运化失 职 津液代谢障碍 水湿停聚或水谷精微失于正化 则生痰 成饮 上贮于肺 肺为贮痰 之器 如 医宗必读 痰饮 中 脾土虚弱 清者难升 浊者难降 留中滞膈 瘀而成 痰 肾主一身津液 主纳气 为先天之本 内寓元阴元阳 肾虚 则气化失司 水液泛 滥 上凌心肺 古人很早就观察到本病与先天禀赋有关 如 普济本事方 卷一 云 此 病亦有母子相传者 叶天士在 临证指南医案 中小儿哮喘称为 幼稚天哮 总之 由于肺脾肾三脏在生理上相互联系 在病理上相互影响 故常相合致病 一方 面 肺肾主气的升降出入 若气机不利 可使哮喘发作 如 类证治裁 哮证 中言 肺 为气之主 肾为气之根 肺主出气 肾主纳气 阴阳相交 呼吸乃和 若出纳升降失常 嘶喘作焉 另一方面 肺脾肾三脏均与水液代谢有关 体内津液输布代谢失常 则可停 聚为痰 如 医学入门 中日 痰源于肾 动于脾 客于肺 痰饮之邪 客藏于肺 成 为哮喘的夙根 1 2 2 痰饮内伏 中医认为痰对于哮喘 既是病理产物 又是致病因素 是哮喘反复发作 缠绵难愈的 根本原因 张仲景在 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治 中有 膈上病痰 满喘咳吐 其人振振身明剧 必有伏饮 的论述 最早提出宿痰 是哮喘夙根理论之始 症因脉治 哮 病 亦有 哮病之因 痰饮伏留 结成窠臼 潜伏于内 更加明确的指出伏痰是哮喘的 夙根 证治要决 哮喘证治 亦有 喘气之病 哮吼如水鸡声 气不得息 坐卧不安 此谓嗽而气喘 或素有此根 如遇寒暄则发 的记载 清 李用粹 证治汇补 哮喘 第一部分理论研究 哮即痰喘之久而常发者 内有壅塞之气 外有非时之感 膈有胶固之痰 三者相合 闭 拒气道 搏击有声 发为哮病 1 2 3 宿根理论新发展 宿根即 夙根 指哮喘反复发作 缠绵难愈的根源 传统中医认为 痰饮留伏于肺 是本病的 宿根 随着现代医学的发展和对哮喘病因病机的深入研究 近些年来 对 宿 根 理论产生了诸多新的观点 洪广祥 5 首先提出了哮喘痰瘀相关的病机 认为宿痰伏肺 导致气机郁滞 升降失常 不仅会使津液凝聚而生痰 同时气郁痰滞又会影响血液运行 痰可酿瘀 为瘀的基础 而瘀也能变生痰水 形成恶性循环 痰瘀互结 潜伏于肺 触遇 诱因 则而致痰随气升 气因痰阻 痰气相搏而发哮喘 并通过实验室研究确立了 痰瘀 伏肺 为本病夙根 哮喘频发 其气必虚 气虚则血瘀 哮喘反复发作 久病入络 久病必瘀 痰饮与瘀血 两者既是病理产物 又是致病因素 痰瘀互结 痰阻血难行 血凝痰难化 痰瘀不除 气道难清 是哮喘缠绵难愈的宿根 张伟等 6 认为哮喘的治疗应 从痰 气 瘀多方面入手 活血化瘀法应贯穿于哮喘防治的全过程 朱瑛等 7 认为有痰必 会有瘀 因此主张加入桃仁 红花 丹参 赤芍等活血化瘀之品 以改善患儿久病血瘀的 情况 蒋兆定等 8 认为哮喘的宿根为肾虚 并认为本病的遗传性 发病年龄 好发于6 岁 以i a 小儿 治疗多从肾入手均是肾虚的表现 巴迎莹等 9 结合中医理论和现代医学的研究 成果 提出过敏体质是哮喘发病的根本原因 因此宿根的本质是过敏体质 王建民等 1 0 认为风为哮病的夙根 且有内外风之分 内风实质上是哮病夙根 外风引动内风而发哮喘 张颖等 1 1 结合中西医两种观点 认为哮喘的夙根本质是以肺脾肾三脏亏虚为基本特征的人 体免疫功能紊乱 黄礼明n 2 1 认为痰阻气道是哮喘客观存在的病理改变 但此痰非 宿痰 乃是各种原因导致肺脾肾三脏功能失调 津液停聚所产生的新痰 哮病缓解期以肺脾肾三 脏虚损以及功能紊乱为基本病理改变 而不是宿痰伏肺 1 2 4 外因诱发理论 1 2 4 1 外邪侵袭 古人认为外邪侵袭是哮喘发作的重要诱因 小儿为稚阴稚阳之体 脏腑娇嫩 易于感 受外邪 素问 太阴阳明论 云 哮发四时寒为首 故犯贼风虚邪者 入六腑则身 热不时卧 上为喘呼 婴童类萃 喘论 日 又有风寒暑湿 邪气相干 皆能为喘 幼科发挥 哮喘 或有喘疾 遇寒冷而发 发则连绵不已 景岳全书 喘促 言 肺之实邪 非风寒即火邪耳 风寒之邪 必受自皮毛 入肺而为喘 火之炽盛 金必受 伤 病肺而为喘 皆指出外感邪气可诱发哮喘 以风寒 风热之邪为多 1 2 4 2 饮食失宜 小儿脾常不足 饮食不知自节 本易导致食积 难经 云 形寒饮冷则伤肺 幼 科金针 咳嗽 肺受风寒曳锯声 小儿感冒食相因 哮拔总为咸酸得 经久庸肺高骨 4 南京中医药大学硕士学位论文 露 婴童百问 卷之六 喘急第五十六问 有因食咸酸 伤肺气发虚痰作喘者 有食热物毒物 冒触三焦 肺肝气逆作喘者 医碥 喘哮 食味酸咸太过 往往成 此疾 俗谓之盐哮 均指出由于饮食不当或偏嗜酸 咸 生冷均可诱发哮喘 偏嗜生冷 生冷之品可伤脾 脾伤失运 聚湿成痰 过食肥甘 滋腻碍脾 饮食不归正化 积热生痰 过食酸则木郁土壅 气机不畅 津液停滞 形成痰饮 过食咸则伤肾 肾不纳气喘 肾主 气化 气化无力 则水泛停蓄为痰 故古有 盐哮 醋哮 酒哮 鱼腥哮 糖哮 等名 1 2 4 3 情志失调 古代医家通过长期的观察认识到 恼怒 忧思 惊恐 所得不遂等情志刺激皆可诱使 哮喘发作 如 医学入门 喘 中有 惊忧气郁 惕惕闷闷 引息鼻张气喘 呼吸急促 而无痰声者 素问 经脉别论 有所惊恐 喘出于肺 诸病源候论 逆气候 云 夫逆气者 因怒则气逆 甚则 由逆气不得卧而息有声者 医贯 喘 述 七情内 伤 郁而生痰 皆能令人喘 活幼口议 喘急症候方仪 d j l 有因惊暴触心肺 气 虚发喘 1 2 4 4 劳倦过度 剧烈运动 学习紧张或劳倦过度亦是哮喘诱因的重要因素 景岳全书 喘促 有 喘 有宿根 遇寒而发 或遇劳而发者 亦名哮喘 的记载 圣济总录 喉中呷嗽不止 皆因肺脏虚损 致劳气相侵 劳则气耗 肺失所主 肾失所纳 令清肃之令不行 气机 逆动 引动伏痰 发为哮喘 1 2 4 5 接触异物 异昧 如花粉 柳絮 动物皮屑 螨虫 室内灰尘 烟尘 农药 煤气 油漆味等异物 异 味均可刺激肺窍 影响肺之宣肃 诱发哮喘 1 3 治则治法 对哮喘的治疗 据文献记载 始于汉代的张仲景 伤寒论 和 金匮要略 中有较 多处方 如小青龙汤 射干麻黄汤 葶苈大枣泻肺汤等 至今仍被尊为治疗哮喘的经典方 至金元时期 朱丹溪在 丹溪心法 中提出 哮喘专主于痰 并提出 未发以扶正气为 主 既发以攻邪气为主 的分期治疗原则 成为后世医家治疗哮喘的准则 明代张介宾则 进一步提出了扶正祛邪的具体方法 强调了哮喘缓解期的治疗 特别指出平时应扶正治本 阳气虚者宜温补 阴气虚者宜滋养 以减轻 减少或控制发作 现代医家大多认为哮喘缓 解期病机为本虚标实 虚实夹杂 故对哮喘缓解期的治疗大多仍以调理肺脾肾三脏的功能 去其生痰之因为主 1 3 1 从肺脾肾论治 覃敏 认为哮喘的主因是肺失宣降 痰伏于内 缓解期主张以补肺固表为主 在抗感 染 吸入激素治疗的基础上 治疗组加服芪斛楂颗粒 结果显示治疗组可明显改善患儿多 汗 纳差等症状 减少呼吸道感染和哮喘发作次数 于作洋 1 4 总结刘弼臣教授经验 对小 第一部分理论研究 儿哮喘的治疗强调脾以健运为补 主张在缓解期长期服用d jl 哮喘基本方 辛荑10 9 苍 耳子1 0 9 板蓝根1 0 9 山豆根5 9 秦皮1 0 9 玄参1 0 9 钩藤1 0 9 地龙l o g 紫石英1 5 9 n 陈汤 半夏5 9 陈皮5 9 茯苓1 0 9 甘草3 9 以健脾化痰 远期疗效明显 黎经兰 1 5 认为 肾为气之根 在d j l 哮喘中关键是要解决 肾不纳气 这个问题 以都气丸加 减滋肾纳气 治疗缓解期的患儿3 8 例 总有效率9 2 朱瑛等 1 6 认为由于d j l n 脾常不 足 精微难化 机体御病能力下降 导致哮喘发作 故在缓解期多用白术 山药 茯苓 薏苡仁等健脾胃 利痰湿 同时以黄芪 太子参等补益肺脾之气 扶正固表 减少哮喘发 作 王瑛等 1 7 从肾脾为先后天之本出发 认为脾肾虚是生痰之根本原因 对哮喘缓解期的 治疗应以健脾益气固本 同补先后天为主 以哮喘i i 号 白术 山药 茯苓 补骨脂 熟 地 黄精 女贞子 白芥子 紫苏子 莱菔子 款冬花 治疗缓解期儿童3 0 例 疗效显 著 李贵才等 1 8 认为缓解期常肺脾肾三脏亏虚错杂并见 治疗应当肺脾肾三者兼顾 以温 阳益气 健脾补肾为主 自拟 参蛤河车散 人参 蛤蚧 河车粉 防治哮喘 总有效 率为8 8 3 3 刘浩 1 9 主张 缓则治其本 认为缓解期应补肺固表 健脾化痰 补肾纳气 为主 用六味地黄合苓桂术甘汤治疗哮喘缓解期儿童6 5 例 2 组在总有效率及治疗后 f e v l 的比较差异有显著性意义 p o 0 1 隆红艳 2 0 总结蔡寅寿经验 认为哮喘专主于 痰 痰之处为肺 贮于肺 痰之动为湿 主于脾 痰之本为水 源于肾 故常用参苓白术 散和玉屏风散为基本方加减以益肺健脾补 肾 扶正固本 以达到治病求本的目的 1 3 2 扶正与祛邪同治 扶正兼顾从风 痰 瘀而治 李战等 2 l 认为哮喘的发生与风邪关系密切 主张从风论 治哮喘 在临床上 灵活运用祛风药 采用辛苍汤治疗儿童支气管哮喘 疗效显著 毛玉 燕 2 2 总结钱育寿经验 认为肺肾肝之间互为母子关系 肝阴不足下及肾水 子盗母气 致 肾阴亏虚 另外 子病及母 则肺失清润 故哮喘治疗宜配合疏肝理气 清肝泻火 养阴 柔肝之法 王晓燕 2 3 认为气为血之帅 哮喘发作时痰气交阻 气机不畅 哮喘频发 其气 必虚 气滞 气虚均可致血瘀 且病久多瘀 因此在哮喘治疗过程中要始终贯彻理气活血 化瘀的原则 临床上理气多用陈皮 莱菔子 佛手等 活血化瘀喜用桃仁 刘寄奴 丹参 蜂房等 孙红梅 2 4 自拟活血化瘀方 川芎 赤芍 桃仁 柴胡 当归 红花 白术 黄芪 茯苓 枸杞子 牛膝 补骨脂 枳壳 桔梗 配合药枕 黄芪 防风 苏叶 荆芥 白芷 鱼腥草 木香 川芎 野菊花等 治疗6 6 例哮喘缓解期的患儿 总有效率9 3 9 4 且能明 显提高机体免疫功能 1 3 3 外治法 外治法是中医学的特色疗法 针灸推拿 穴位敷贴 艾灸疗法 针刺拔罐 穴位注射 耳穴贴压 药垫 超声雾化等广泛应用于儿童哮喘缓解期 起着扶正固本 化痰祛邪 改 善患儿特异性体质的作用 由于儿童依从性较成人差 所以穴位敷贴是临床采用最多的外 6 南京中医药大学硕士学位论文 治法 曹建梅等 2 5 根据 天人相应 春夏养阳 的中医学理论 采用 冬病夏治 法 通过三伏天在体表穴位敷贴中药 治疗哮喘缓解期小儿 结果表明 中药外敷能达到降低 气道的反应性 减少发作次数 调节全身免疫的目的 蒋国庆等1 2 6 采用膏药 延胡索 炙 白芥子 细辛 甘遂 生姜汁 贴敷在定喘 肺俞 膈俞 心俞 脾俞 肾俞穴位于初伏 中伏 末伏治疗哮喘缓解期患儿5 0 例 结果显示三伏天穴位贴敷可降低血中e o s 血清 总i g e 水平 说明三伏天穴位贴敷疗法可抑制嗜酸性粒细胞浸润 抑制炎性介质释放及i g e 的合成 减轻气道炎症反应 李晓丹 2 7 通过艾灸肺俞 膻中 定喘 膏肓等化痰要穴 从 而达到去哮喘宿根之效 现代科学研究亦证实 灸法具有非特异性免疫作用 能旺盛脏腑 功能 调整内分泌 提高抗病能力 艾灸具有温补阳气 温肺化痰 温通经络的作用 黄 传掣2 8 用药物灸治疗小儿支气管哮喘缓解期5 0 例 取大椎 膻中 膏肓俞 肺俞 脾俞 和肾俞 选用中药白芥子 甘遂 延胡索 丁香 肉桂等共研成细末 结果显示 患儿治 疗前后哮喘症状及肺通气功能得到明显改善 哮喘的反复发作使患儿需要长期坚持服药 长期口服药物 临床依从性较差 近些年 也有不少医者采用内外治法相结合的方法 2 西医学对本病的认识 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 t 淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症可导致气道高反 应性的增加 通常出现广泛的多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经过治疗后 缓解 2 9 1 据其临床表现哮喘可分为3 个期 急性发作期 慢性持续期和缓解期 2 1 对病因学的认识 2 1 1 体质因素 特异特应性体质即过敏性体质 具有这种体质的患儿 特异性抗体形成的能力及介质 细胞释放活性介质能力较强 多数患儿有婴儿湿疹 过敏性鼻炎 食物或 和药物过敏史1 3 m a t i n 等 3 1 在研究中发现 有特应性皮炎的病人中6 2 5 以后可发展为支气管哮喘 并证 实湿疹可作为气道激发试验时 气道高反应加剧的一种信号 是哮喘反复发作难愈的原因 之一 赵剖3 2 通过对过敏性鼻炎和支气管哮喘在流行病学 免疫病理学 病理生理学 遗 传因素等多个方面关系的阐述 表明了过敏性鼻炎是引发哮喘的危险因素之一 对于同时 患有二者的同一患者而言 鼻炎常发生在哮喘之前 临床上有相当多的患者在哮喘发作前 先有鼻痒 鼻塞 流清涕 打喷嚏等过敏性鼻炎的临床表现 2 1 2 遗传因素 支气管哮喘具有明显的遗传倾向 许多调查研究表明 哮喘患者亲属患病率高于群体 患病率 且亲缘关系越近 患病率越高 患者病情越严重 其亲属患病率也越高1 3 3 3 4 哮 喘患者的特应性体质 气道的高反应性 血清总i g e 水平均与遗传因素相关 3 5 1 2 1 3 诱发因素 7 第一部分理论研究 2 1 3 1 呼吸道感染 2 0 0 0 年全国d j b 哮喘流行病学调查 9 0 患儿的发作诱因为呼吸道感染 尤其是 病毒和支原体感染 研究表明 病毒既可以抑制机体的免疫功能 又能在被感染的细胞中 复制 有时甚至能把宿主的免疫细胞作为靶器 进一步抑制宿主的免疫功能 从而形成一 个恶性循环 3 6 1 儿童以鼻病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒感染为主 婴幼儿主要是呼 吸道合胞病毒感染 且感染后有多种炎症细胞浸润 所引起的炎症反应与哮喘炎症反应相 类似 可以加速喘息发作 引起气道阻塞性介质的释放等 3 7 1 肺炎支原体感染主要表现在 病情反复 病程迁延的哮喘患儿 刘晓丽 3 8 收集住院治疗的呼吸道感染患儿1 9 8 例作为对 照组和呼吸道感染同时伴支气管哮喘的患儿1 6 0 例作为观察组 并通过测定m p i g m 来 确定患儿支原体感染情况 结果显示 观察组m p i g m 阳性率4 5 6 对照组阳性率2 4 8 两组差异有统计学意义 p o 0 1 经治疗后 对照组与观察组治愈率比较差异有统计学意 义伊 7 5 者 可做支气管激发试验 若阳性 可诊断为哮喘 1 1 2 哮喘分期 哮喘的分期为了便于规范化治疗和管理 根据患儿临床表现和肺功能 将哮喘全过程 划分为急性发作期 e x a c e r b a t i o n 慢性持续期 p e r s i s t e n t 及临床缓解期 r e m i s s i o n 临床缓解期是指哮喘患儿症状 体征消失 f e v l 或p e f 8 0 预计值 并维持4 周以上 1 2 中医诊断标准 中医应符合中华中医药学会儿科分会2 0 0 8 年发布的 小儿哮喘中医诊疗指南 内的 哮喘诊断标准 1 病史 多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史 家族哮喘史 发作多与某些诱发因素有关 如气 候骤变 感受外邪 接触或进食某些致敏物质等 2 临床表现 自发病以来 哮喘发作 3 次 常突然发作 发作之前多有喷嚏 咳嗽等先兆症状 发作时喘促 气急 哮鸣 咳嗽 甚者不能平卧 烦躁不安 口唇青紫 3 肺部听诊 发作时两肺闻及哮鸣音 以呼气时明显 呼气延长 支气管哮喘如继发感染 可闻 及中 细湿哕音 4 血象检查 1 3 第二部分临床研究 一般情况下 支气管哮喘的白细胞总数正常 嗜酸性粒细胞可增高 伴肺部细菌感 染时 白细胞总数及中性粒细胞均可增高 1 3 中医证候诊断标准 应符合中华中医药学会儿科分会2 0 0 8 年发布的 d j l 哮喘中医诊疗指南 内哮喘缓 解期的主要临床表现 肺脾气虚证 反复呼吸道感染 气短自汗 咳嗽无力 形体消瘦 神疲懒言 面白少 华或萎黄 纳差 便溏 舌质淡胖 苔薄白 脉细软 指纹淡 2 病历选择 2 1 纳入标准 1 符合上述西医哮喘临床缓解期的诊断标准 2 符合中医哮喘缓解期诊断标准及肺脾气虚证诊断标准 3 年龄在5 岁至1 4 岁 4 纳入前1 月内未使用过中西药等免疫调节剂者 5 患儿法定监护人知情同意受试 2 2 排除标准 1 入选时不符合上述纳入病例标准 2 合并有心 肝 肾和造血系统等严重原发性疾病 精神病患者 如 有临床意 义的心律失常 a l t 超过正常值上限一倍 血肌酐 15 0 m o l l 尿素 lo m m o l l 或 和蛋白尿 或 和红细胞尿 3 根据研究者的判断 具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变者 4 正在参加其他药物的临床试验者 5 咳嗽变异性哮喘 6 单纯过敏因素引起的哮喘 2 3 脱落标准 所有筛选合格进入试验的受试者 无论何时何因退出 只要没有完成方案观察所规定 的观察周期 1 2 个月 均视为脱落 脱落的原因可能有 1 受试者依从性差 试验用药依从性 7 5 2 显效 治疗后总降低减少率 5 0 7 5 3 有效 治疗后总降低减少率 2 5 5 0 4 无效 治疗后总降低减少率 1 9 5 2 显效 服药后 症状和体征明显改善 7 0 疗效指数 9 5 3 1 有效 服药后 症状和体征有改善 3 0 疗效指数 7 0 4 1 无效 服药后 症状和体征无明显减轻或加重者 疗效指数 3 0 1 6 南京中医药大学硕士学位论文 5 3 安全性评价 记录治疗过程中 出现的不良反应 症状 体征 理化检查等 出现时间 持续时间 程度 处理措施 经过等 并对不良事件的严重程度及其与药物的相关性做出判断 6 统计方法 用e p i d a t a 建立数据库 采用s p s s 16 0 统计软件进行统计处理 7 研究结果 7 1 一般资料 7 1 1 性别分布 本课题共观察8 2 例患儿 其中男4 7 例 5 7 3 2 女3 5 例 4 2 6 8 男 女为1 2 8 1 具体如下 表2 1 性别分布 图2 1 性别分布 7 1 2 年龄分布 年龄最小者5 岁 最大者1 4 岁 具体分布如下 表2 2 年龄分布 第二部分临床研究 图2 2 年龄分布 7 1 3 既往史 既往有湿疹病史者3 5 例 过敏性鼻炎病史者2 7 例 荨麻疹病史者3 例 家族哮喘史 者1 7 例 药物过敏史者1 5 例 7 1 4 病程分布 病程最短者3 个月 最长者近1 0 年 具体分布如下 表2 3 病程分布 图2 3 病程分布 1 8 南京中医药大学硕士学位论文 7 2 疗效指标评价 7 2 1 主要疗效指标比较 主要疗效指标比较 哮喘发作次数 上呼吸道感染次数 下呼吸道感染次数比较 分 别以治疗6 个月 停药后6 月作为疗效观察时点 哮喘发作次数 治疗6 个月与治疗前6 个月的比较 t 2 4 3 5 p 0 0 1 停药后6 个月 与治疗前6 个月比较 t 1 8 9 6 p 0 0 5 上呼吸道感染次数 治疗6 个月与治疗前6 个月的比较 户3 2 4 1 p 0 0 1 停药后6 个月与治疗前6 个月比较 f 2 5 4 6 p 0 0 5 下呼吸道感染次数 治疗6 个月与治疗前6 个月的比较 t 1 6 9 8 p 0 0 5 停药后6 个月与治疗前6 个月比较 t 1 7 3 1 p 0 0 5 具体见表2 4 图2 4 哮喘发作次数 8 23 2 5 1 6 51 3 8 4 1 4 2 1 4 4 4 1 5 1 上呼吸道感染次数8 2 3 6 7 1 8 1 1 2 3 1 5 2 1 3 2 4 1 4 1 1 哩坚望壁銎盗垫 圭 圭 圭 一一 l i l l i l 一一 图2 4 治疗前中后三期的哮喘发作 上呼吸道感染 下呼吸道感染次数比较 7 2 2 主要疗效指标总有效率比较 治疗6 个月与停药后6 个月总有效率比较 治疗6 月高于停药后6 月 经x 2 检验 无 统计学差异 p 0 0 5 具体结果如下 耋 圭茎芝垫塑堡 望查塾奎堕墼 l l l l l l 一 时点 控制 显效有效 无效 总有效率 一 治疗6 月 1 62 8 3 0 8 9 0 2 4 停药后6 月 1 52 6 l l l i 1 9 第二部分临床研究 7 2 3 中医证候比较 7 2 3 1 治疗前中后三期的中医证侯比较 中医证候比较 治疗后6 个月中的鼻痒喷嚏 流涕 咳嗽 出汗 气短 面色 精神 乏力 食欲食量 舌象均较治疗前有明显改善 有统计学意义 p o 0 5 p o 0 5 停药后6 个月中的鼻痒 喷嚏 流涕 咳嗽 出汗 气短 面色 精神 乏力 食欲食量 舌象均较治疗前有明显 改善 有统计学意义 p 0 0 5p o 0 5 治疗后6 个月中的鼻痒喷嚏 流涕 咳嗽 出汗 气短 面色 精神 乏力 食欲食量 大便 舌象与治停药后6 个月比较无明显变化 无统计学意义 p 0 0 5 治疗后6 个月中的中医证候评分与治疗前比较有明显变化 有统计学意义 p 0 0 1 停药后6 个月中的中医证候评分与治疗前比较有明显变化 有统计学意义 p o 0 5 结果见表2 6 表2 7 图2 5 表2 6 治疗前中后三期的中医证侯评分比较 症状 周期 鼻痒 喷嚏 流涕 咳嗽 气短 出汗 面色 精神 中医症候评分 分 p lp 2 p 3 治疗前 8 治疗6 个月 7 5 停药后6 个月7 0 治疗前 1 3 治疗6 个月7 3 停药后6 个月6 9 治疗前 2 2 治疗6 个月5 8 停药后6 个月5 7 治疗前 9 治疗6 个月5 4 停药后6 个月4 9 治疗前1 4 治疗6 个月 7 0 停药后6 个月6 8 治疗前 1 4 治疗6 个月 5 6 停药后6 个月5 4 治疗前2 3 治疗6 个月5 6 停药后6 个月5 4 0 o o o0 0 0 lo 2 2 l 0 0 010 0 0 30 4 6 2 0 0 0 40 0 0 60 8 8 1 0 0 410 0 4 60 8 4 7 o 0 0 30 0 0 70 2 2 7 0 0 1 6 0 0 2 10 5 6 2 葶由治疗前 3 44 80 一 一 一一ii 2 0 犯o 弘o o 2 o 2 0 o 孔o h 0 2 4 6 孔7屹弘9 b帖孔 弘勰弘甜他b舛弱拍弛毖毖 南京中医药大学硕士学位论文 食欲 食量 大便 舌象 治疗6 个月 8 0 停药后6 个月7 8 治疗前 4 0 治疗6 个月 7 9 停药后6 个月7 7 治疗前 3 9 治疗6 个月 4 6 停药后6 个月4 4 治疗前 8 治疗6 个月 5 0 o o o 0 0 0 0 o 4 3 5 0 0 2 60 0 1 60 4 6 2 o 1 6 70 2 4 1 0 1 9 1 0 0 2 3 0 0 3 10 4 8 1 停药后6 个月4 6 3 06 二二 一 一 注 p 1 治疗前与治疗6 个月比较 p 2 治疗前与停药后6 个月比较 p 3 治疗6 个 月与停药后6 个月比较 鲞三 z 迨芝萱 亘三塑箜主匡适堡望坌些塾 l i l l l l l 一一 周期 例塑塑坌 垦垒 一一 治疗前 8 21 4 5 3 1 4 3 0 0 0 4 0 0 0 60 2 3 4 治疗6 个月8 2 7 2 2 1 4 9 停垫亘 全星坠 竺主 l 一 一 注 p 1 治疗前与治疗6 个月比较 p 2 治疗前与停药后6 个月比较 p 3 治疗6 个 月与停药后6 个月比较 图2 5 治疗前中后三期的中医证候总分变化 7 2 3 2 中医证候疗效比较 中医证候疗效比较 治疗6 月高于停药后6 月 经x 2 检验 无统计学差异 p o 0 5 鲞 主匡适堡疸塾些篁 l l l l l l i l l l l 一 时点 临床缓解 显效有效 无效 总有效率 治疗6 月 5 62 3 2 19 8 7 8 停药后6 月 5 1 2 2 63 9 6 3 4 一 2 1 2 4 铊4 6 钙弘弘 第二部分临床研究 7 3 安全性评价 治疗前及服药6 月后均进行血常规 尿常规 大便常规 肝功能 a i 肾功能 s c r 检查 治疗开始时 4 例患儿血常规中自细胞计数偏高 与患儿有呼吸道感染有关 2 例 患儿尿常规中隐血 无不适症状 复查后无异常 治疗6 月后患儿各项检查无异常