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作业名称：系统评价计划书第一部分 选题及论证 总分：20分，得分： 分一、系统评价题目：虚拟现实技术对脑卒中后偏瘫步态影响的临床研究的系统评价提出问题：虚拟现实技术对脑卒中后偏瘫步态是否有疗效构建题目：虚拟现实技术对脑卒中后偏瘫步态影响的临床研究的系统评价二、对选题的论证（内容包括：选题、立题的背景、国内外研究现状及发展趋势、该选题的重要性、创新性及可行性分析等）注：最好分成小点进行论述！ 1.选题：脑卒中是常见病常发病，常遗留偏瘫的功能障碍，虚拟现实技术作为一项较新的康复治疗手段，能否有效治疗脑卒中后的偏瘫及效果如何值得予以研究。 2.背景：近年来，脑卒中发病率逐年上升，是中老年人的常见病、多发病。具有极高致残率和死亡率，成为危害人类健康的主要疾病之一。其发病原因主要是脑血管硬化后脑内动脉狭窄、血栓形成阻塞血管或血管破裂出血，造成急性脑循环障碍，导致一过性或永久性脑组织和中枢神经系统损伤，继而出现肢体瘫痪或语言、吞咽、认知及大小便功能障碍，甚至导致死亡。偏瘫步态是脑卒中后遗症中最主要的症状之一，典型偏态步态表现为：行走过程中因下肢伸肌和外展肌群张力增高，而踝背伸无力，引起膝关节屈曲协调性下降、踝关节背伸受限及足内翻或下垂，造成患下肢相对过长，进而形成画圈样步态。其特点有步行不对称性及耗能增加、稳定性下降等。对步行能力的恢复，是提高患者自理能力以及生存质量的关键，经国外研究显示由“虚拟老师”指导训练的患者，康复治疗进展明显提高。虚拟现实技术为脑卒中患者提供了动机维持、重复训练以及结果反馈等3个重要的技术手段，通过虚拟现实技术在视觉、触觉、听觉、甚至运动方面的虚拟反馈和交互，使患者于虚拟环境中，体验式完成可控制的运动或操作，以达到重建或恢复的目的。虚拟现实技术具有以下五个主要特征：（1）沉浸性使之所创造的虚拟环境能使学生产生“身临其境”感觉，使其相信在虚拟环境中人也是确实存在的，而且在操作过程中它可以自始至终的发挥作用，就像真正的客观世界一样。 (2）交互性是在虚拟环境中，学生如同在真实的环境中一样与虚拟环境中的任务、事物发生交互关系，其中学生是交互的主体，虚拟对象是交互的客体，主体和客体之间的交互是全方位的。(3） 构想性是虚拟现实是要能启发人的创造性的活动，不仅要能使沉浸于此环境中的学生获取新的指示，提高感性和理性认识，而且要能使学生产生新的构思。(4） 动作性是指学生能以客观世界的实际动作或以人类实际的方式来操作虚拟系统，让学生感觉到他面对的是一个真实的环境。(5） 自主性是虚拟世界中物体可按各自的模型和规则自主运动。 步态分析是研究步行规律的检查方法，希望通过生物力学、运动学以分析步态异常的关键环境及其影响因素，应用于临床上，指导康复评估和治疗，也利于临床诊断、疗效评估及机理研究等。 3.国内外研究现状及发展趋势：从1962年，MortonHeilig发明了实感全景仿真机开始。虚拟现实技术越来越受到大众的关注。以三个I，即Immersion沉浸感，Interaction交互性，Imagination思维构想性，作为虚拟现实技术最本质的特点，并融合了其它先进技术。目前，建立虚拟现实技术已引起人们普遍关注，国内外有许多政府部门、公司、大学、研究所正致力于这方面研究。脑卒中患者越来越依赖康复治疗来改善生活质量，提高认知、行为能力，随着VR技术的发展，传统康复正面临重大挑战。虽然目前国内缺少一套完整针对脑卒中后VR康复的智能化诊疗系统，它就好比一套解决方案，能通过评估的信息智能化为患者提供训练建议，并实现训练评估结果的信息共享与远程协助，及时跟踪患者康复进展。相信随着计算机产业、器械设计及康复医学的不断发展，将康复需求与VR技术相结合，能给脑卒中患者带来一套全新、全面、智能化的，具有革命意义的解决方案。4.选题的重要性、创新新性及可行性：随着中国老年社会的来临，中国老年人口将越来越多，脑卒中患者的增加及希望对生活质量的提高，康复治疗将面临前所未有的机遇与挑战。康复治疗对于很多患者至关重要，它虽不能改变疾病本身带来的损害，却可以通过锻炼增强肢体功能，让患者恢复自信，从而尽量摆脱疾病影响，提高生活质量，甚至重返社会。为此，康复患者必须有意识地改变、学习或者重新适应新的生活方式。通过康复治疗，有一下积极意义： 1预防患者后继发障碍的发生与发展。2能积极预防肌肉萎缩、关节僵硬、褥疮等并发症的发生。 3维持心肺，及循环功能，促进其功能障碍的恢复，并为以后的系统康复打下基础。4显著提高疗效。5大大降低致残率。 6显著提高生活质量，并使患者能早日回归社会。 7尽快恢复患者生活自理能力，减轻家庭和社会负担。而虚拟现实技术作为新兴的康复治疗技术，其优点前文已描述，具有明显的康复治疗意义。虽然是一项新兴技术但经国内外的研究，该技术已较为成熟，其创新性及可行性俱佳。3、 系统评价的目的： 脑卒中易造成姿势控制能力下降，影响运动功能，导致步行困难。相关研究认为虚拟现实技术可以提供有意义的任务性训练课精确的感觉回馈。本研究希望透过以刺激患者的姿势控制反应，并利用步态分析系统分析步态参数，观察VR技术对脑卒中后患者偏瘫步态的影响。第二部分 系统评价计划书 总分：40分，得分： 分系统评价制作的计划：（内容包括：纳入原始研究的标准、检索策略、文献筛选方法、偏倚风险评估方法、所需收集的数据资料、建库方法及统计分析方法等内容）注：此部分必须分成小点进行论述！1. 纳入原始研究的标准： 入组患者诊断符合1995年中华医学会修订的各类脑血管疾病诊断要点，并经头颅CT或MRI检查后临床明确诊断为脑梗塞或脑出血，并符合：1.生命体征平稳；2.首次发病，且病程小于8个月；3.存在偏瘫步态；4.无严重认知功能障碍及精神疾病；5.患下肢Brunstrom分期在II期以上、改良Ashworth分期II期以上；6.独立或扶拐步行超过12m。 排除标准：1.病情不稳定；2.严重语言及认知功能障碍3.由小脑、脊髓、周围神经病变或颅脑外伤引起下肢步行障碍；4.有下肢骨折等影响下肢功能恢复的神经肌肉骨骼病变；5.既往有颅脑疾病遗留下肢步行功能障碍。2. 检索策略： 检索词：虚拟现实技术；脑卒中；偏瘫步态； 检索数据库：Cochrane临床对照试验中心注册库 电子检索PUBMED、CBM、维普、万方、中国知网等3. 文献筛选方法：纳入标准虚拟现实技术对脑卒中后偏瘫步态影响的临床研究的无混杂因素的自身对照双盲法的文献。4. 偏移风险评估方法：设备要求：设备选用同一家公司的型号为GaitWatch的三维步态分析和训练系统进行步态分析测定。人员要求：治疗师均为康复科专业技师，并均同等培训半月。资料收集完全后由两名评价员从中提取数据进行数据分析。5. 所需收集的数据资料： 1.时空参数：步数、步频、步宽、步幅； 2.时相参数：步行周期、患侧支撑相百分比、双支撑相百分比、健侧支撑相百分比、患侧摆动相百分比、健测摆动相百分比； 3.稳定参数：患健侧支撑相比值、步态不对称指数； 4.患侧最大关节活动角度:髋关节最大伸展角度、膝关节最大屈曲角度等。6. 统计分析方法：采用SPSS13.0统计软件对实验数据库进行统计学分析。计量资料采用均数标准差表示：组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P小于0.05提示差异具有统计学意义。第三部分 文献评价 总分：30分，得分： 分自查运用RCT的临床研究文献2篇，摘录文献题录信息（题目、作者、出处、不含摘要）对每篇文献进行质量评价（评价工具不限）。（要求质量好和差的文献各一篇。）文献一：题目：小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓疗效观察作者：冯强 冯婷 李作坤出处：解放军477医院1 真实性评价：1.该证据只是说明了对患者随机分为观察组合对照组，但没有指出采用何种方法进行分组，因此不能判断是否进行了真正的随机化分组。2.该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏。3.该证据表明对照组和观察组患者存在年龄、性别以及DVT形成部位等方面具有基线可比性。4.该证据表明研究中未出现失访的情况，随机时间为两周，符合出现溶栓效果的时间标准。5.该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT分析。6.该证据没有说明是否采用盲法进行研究7.该证据在观察组和对照组均才艺哦惯序抗凝治疗，同时观察组再此基础上加用小剂量尿激酶，而对照组未采用任何处理。2 重要性评价：1.根据表2可计算如下指标：EER=1/15=0.067CER=3/=0.214RRR=ICER-EERI/CER=I0.214-0.067I/0.214=0.687ARR=CER-EER=0.147NNT=1/ARR=1/0.147=7据此计算得出，与对照组相比，观察组中对7例有下肢DVT的患者使用小剂量的尿激酶进行治疗，可多使1例患者达到溶栓效果。2. 该证据未评价治疗实验结果的精确度，经自己计算可得ARR的97%CI位（0.087,0.21），NNT的95%的CI为（4.8,11.5）3 可行性： 1.案例中患者是45岁女性患者，虽与该证据中患者年龄、性别少有不同，但所患疾病特征是一样的，且无免疫缺陷及特殊并发症，可以认为患者情况与研究人群相似。2. 该证据中尿激酶是临床常用药物，价格适中，并且研究人群没有出血、脑梗死等禁忌症，治疗证据的可行性较好。3. 因该证据未能提供有关不利结果指标的数据，未能计算出治疗措施对患者的利弊大小。4. 虽然该证据为表明小剂量尿激酶在抗凝基础上对DVT患者能起到溶栓效果且具有安全性，但对于案例中的患者来说并没有明确的表达其对治疗措施的价值观与意愿，有待于同患者进一步沟通交流，得出患者对于治疗措施的意见及所希望达到的治疗效果。评价结论： 证据表明，小剂量尿激酶能显著提高DVT的溶栓疗效且安全性好，说明将其运用于临床实践具有一定的根据性。但由于研究人群样本量小，对于治疗实验结果的精确度估计不高，因此对于患者来说治疗措施的利弊问题需要进一步通过循证实践得以解决。4 应用证据（实践决策）： 通过对文献的原文剖析及讨论评价，可以认为小剂量尿激酶治疗DVT是有效的且较为安全，可以将该证据结果运用到案例中的患者进行治疗，对于可能出现的与证据不符的情况应通过干预措施进一步的解决处理，并不断地进行循证实践。5 总结：本篇医学文献的优点：1. 研究对杨依从性较好，没有出现玷污和干扰；2. 研究过程中无失访偏倚，随访时间完整；3. 所选研究人群具有较好的代表性，两组间无较大差异；4. 文中表述明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性。 本篇医学文献的缺点： 1.没有说明随机分配方法，因此无法判断是否为真正的随机化分组； 2.未能够评估疗效的准确性，既95%的CI; 3.没有进行分配方案隐藏，可能会夸大干预措施的治疗效果，没有说明采用盲法进行研究； 4.研究人群样本较小，小样本的研究容易受机遇影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大； 5.数据采集及客观指标检查会受到人为因素、个人检测水平及经验的影响。文献二：题目： 他汀类药物治疗心绞痛随机对照试验的质量评价 作者： 樊涛； 王刚； 王蕾； 熊泽宇； 毛兵出处：中国循证医学杂志 1.采用随机分组，可以使组间的若干已知的或未知的影响因素达到基本一致的水平，能使被测量的和不能被测量的因素基本相等，减少分配偏倚因素的干扰，增强组间的可比性。所以交待随机方法可以增强研究结果的可信度。本研究778 篇纳入文献中，对随机方法进行了说明的文献仅99 篇。 2随机方法不恰当或错误 3. 混淆“随机分组”与“ 随机抽样”如：“ 按随机抽样的方法，分为中西医结合治疗组（简称治疗组）及单纯西药治疗组（ 简称为对照组）”。但“随机抽样”与“随机分组”是两个不同的概念。前者是指从被研究的目标人群中，采用随机方法，使目标人群中的每一个个体都有同样的机会被选择作为研究对象，但是仅一部份对象被抽中。而随机分组是指将符合纳入标准的全部对象，按照随机化原则，采用随机方法，使其都有同等的机会进入“试验组”或“对照组”。因此，随机分配与随机抽样具有明显的区别。 4 .正确的随机分配方法正确的随机分配方法应该包括以下方面（ 以随机数字表法为例）：将纳入试验的合格对象依先后顺序编号；再从随机数字表中任意行或列作为起点，得到一个随机数依次取其表中的系列数字，与纳入的研究对象编号配对，并列出样本的随机分配表格。假设随机表的奇数代表试验组，偶数代表对照组，确保其组间分配的机遇大致相同。隐匿是指研究人员只按随机化设计的序号纳入病人，执行者和患者本人均不知道患者属于试验组还是对照组。随机化抽样和随机分组后研究执行者如果知道被研究对象属于试验组还是对照组，这样对疗效的观察和处理易导致测量性偏倚，所以进行随机化分配的隐匿是避免偏倚的有效手段。有研究报道，随机分组隐匿不严或不清者，其观察效果比严格随机分组隐蔽的疗效显著地夸大，本研究所纳入文献无一提到隐匿。 评价结论（实践决策）： 证据表明， 复方丹参滴丸对冠心病疗效且安全性较好，说明将其运用于临床实践具有一定的根据性。但由于研究人群样本量较小，对于治疗实验结果的精确度估计不高，因此对于患者来说治疗措施的利弊问题需要进一步通过循证实践得以解决 5.应用证据（实践决策） 根据文献实践决策 通过对文献的原文剖析及讨论评价，可以认为 复方丹参滴丸治疗冠心病是有效的且较为安全，可以将该证据结果运用到案例中的患者进行治疗，对于可能出现的与证据不符的情况应通过干预措施进一步的解决处理，并不断地进行循证实践。6.小结：1、本篇医学文献的优点 ：（1）适用于比较研究和趋势研究。 （2）研究过程中无失访偏倚，随访时间完整。 （3）进行分配方案隐藏，会夸大干预措施的治疗效果，没有说明采用盲法进行研究。 （4）文中表述明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性。 （5）研究对象依从性较好，没有出现沾染和干扰。 2、本篇医学文献的缺点 ： （1）缺点资料的准确信和适用性不足，效度较低。 （2）研究人群样本量较小，小样本的研究容易受机遇影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大。 （3）所选研究人群具有较好的代表性，两组间无较大差异性。第四部分 循证医学实践方法及对学科的评价 总分：10分，得分： 分请以你专业领域的一个问题为例，谈谈临床医生应如何进行循证决策？并在此基础上谈谈你对循证医学学科的理解和看法。 循证治疗决策是指根据患者的具体情况,康复医生利用自己的临床经验、专业知识,结合当前最好的研究证据,再考虑患者的愿望,制定出最适宜的治疗方案,将有效、安全、经济的治疗措施用于自己的患者。循证治疗决策分为4个步骤:提出临床治疗问题并转化成可以回答的问题;找出最恰当的相关临床研究文献;评价研究结果的真实性及临床和统计学意义;结合患者的具体情况,考虑患者的需求,将研究结果用于自己的患者。随着循证医学的发展和康复医学的崛起，随着人民对生活质量的日益关注，康复医学面临前所未有的机遇和挑战。作为一名康复医师，更应该个体化制定康复方案。康复医学治疗多样，包括药物、理疗、PT、OT、针灸等，每一个病人的疾病不同，严重程度不一，体质情况不等，故治疗方案也应相应的个体化。积极搜寻本疾病相关的文献，总结分析出最好的诊疗方案。 循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地 循证医学应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。而循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。循证医学与传统医学的区别 1.证据来源不同 EBM提倡医师个人技能经验与外部最佳证据的结合并非要取代临床经验、临床资料和医学专业知识，只是强调证据的可靠性。即证。据须来源于设计严谨、方法科学的临床研究报告。传统医学以个人经验、理论推理为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人 2.研究方法的要求不同 EBM要求临床疗效的研究一定要符合科研方法学原则其倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机、双肓研究，需要大样本、广覆盖、长时间的追踪观察。有多家医院、多个地区、甚至是多国医学专家的共同参与和通力协作因此可认为所得的研究结论是更可靠、可信。而传统医学对临床疗效的研究多属局部小样本，常由一个或少数医院