压疮braden评分表ppt课件 (2).ppt

压疮Braden评分表详解 1 Braden评分表 2 应用Braden评分效果评价 1 所有患者责任护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估 2 braden评分 15 18分提示轻度危险 13 14分提示中度危险 10 12分提示高危风险 9分以下提示极度危险 3 患者转科 新转科室责任护士需对患者重新进行评估 4 braden评分 12分 应及时向护理部上报压疮高危 如符合难免性压疮 应一并上报难免压疮 5 进行预防措施后患者有无压疮的发生 3 应用Braden评分表注意事项 1 评分力求客观 准确 2 如果患者病情发生变化 需随时进行评估 如病情平稳 根据要求按时进行评估 3 评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教 责任护士根据患者情况采取合适的预防措施 4 当病人转科时 需要对患者的皮肤进行交接 应用Braden评分表对患者进行评估 并书写交接记录 4 感知能力 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限 1分 患者对疼痛刺激没有反应 如 患者对疼痛没有呻吟 退缩或握手反应 深昏迷患者 机体绝大部分对疼痛感觉障碍 2 非常受限 2分 只对疼痛刺激有反应 患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适 机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍 3 轻度受限 3分 对其讲话有反应 但不是所有问题都可以用语言表达 或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍 4 无损害 4分 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 5 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1 持续潮湿 1分 由于出汗 小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 2 非常潮湿 2分 皮肤经常但不是总处于潮湿状态 床单每班至少更换一次3 偶尔潮湿 3分 皮肤偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单 4 罕见潮湿 4分 皮肤通常是干的 只要按常规换床单即可 6 活动能力 身体活动的程度 1 卧床 1分 限制在床上 2 坐椅子 2分 行动严重受限或无法站立 不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动 3 偶尔步行 3分 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路 每班中大部分时间在床上或椅子上度过 4 经常步行 4分 每天至少2次室外行走 白天清醒时室外步行每2小时一次 7 移动能力 改变或控制躯体位置的能力 1 完全不能移动 1分 在没有人帮助的情况下 病人完全不能改变身体或四肢的位置 肌力0 1级 2 非常受限 2分 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置 但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作 肌力2级 3 轻微受限 3分 能独立改变躯体位置 偶尔需要帮助 肌力3级 4 不受限 4分 可独立随意改变躯体的位置 不需要任何帮助 肌力4级及以上 8 营养 食物的摄入模式 1 非常差 1分 从未吃过完整的一餐 很少能摄入所给食物量的1 3 水份摄取差 禁食或一直喝清流质或静脉输液 5天 2 可能不足 2分 罕见吃完一餐 一般仅吃所供食物的1 2 所摄取的液态食物未达到理想需要量 如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者 3 充足 3分 一般能吃完每餐的一半以上 偶尔少吃一餐 但常常会加餐 在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求 4 良好 4分 每餐均能吃完或基本吃完 从来不拒绝食物 两餐间偶尔进食 不需要补充其它食物 9 摩擦力和剪切力 1 存在问题 1分 移动时需要得到大量帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床单 如 病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动 肌肉痉挛 收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力 2 潜在问题 2分 躯体移动乏力 或者需要一些帮助 在移动过程中 皮肤一定程度上会碰到床单 椅子 大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位 只是偶尔会滑下来 3 不存在问题 3分 能独立在床上和椅子上移动 并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体 所有的时间都能保持良好的体位 10 案例一 患者男性 85岁 有脑中风 消瘦 感知受限 对疼痛有反应 只能呻吟表示 翻身移位需要护士帮助 每日在椅子上坐4小时 不能行走 有糖尿病 食欲差 每日进食1 3量 大小便失禁 每日更换床单元数次 11 案例解析 1 感知能力 对疼痛有反应 但只能用呻吟 烦躁不安表示 不能用语言表达不舒适 非常受限2分 2 潮湿度 大小便失禁 每日更换数次床单元 非常潮湿2分 3 活动能力 每日在椅子上坐4小时 不能行走 坐椅子2分 4 移动能力 翻身移位需要护士帮助 不能行走 完全不能移动1分 5 营养 有糖尿病 食欲差 每日进食1 3量 非常差1分 6 摩擦力和剪切力 翻身移位需要护士帮助 每日在椅子上坐4小时 不能行走 存在问题1分 合计 9分 12 案例二 患者男性 28岁 因 高处坠落伤致肋骨骨折 血气胸 骨盆骨折 入院 患者体型偏胖 进食好 因有骨盆骨折需要绝对卧床休息 患者感觉正常 大小便正常 床上可自行移动位置 13 案例解析 1 感知能力 患者感觉正常 床上可自行移动位置 无损害4分 2 潮湿度 大小便正常 罕见潮湿4分 3 活动能力 床上可自行移动位置 因有骨盆骨折需要绝对卧床休息 卧床1分 4 移动能力 虽然床上可自行移动位置 但因有骨盆骨折 肋骨骨折 疼痛可使活动轻微受限 轻微受限3分 5 营养 进食好 良好4分 6 摩擦力和剪切力 患者虽可床上自行移动位置 但因有骨盆骨折 需要绝对卧床休息 潜在问题2分 14 评分 1 感知能力 4分2 潮湿 4分3 活动能力 1分4 移动能力 3分5 营养 4分6 摩擦力和剪切力 2分合计 18分 评分很高 但患者的压疮预防真的就不严重吗 15 Braden评分只是评估工