深麻醉的影响PPT课件.ppt

深 麻醉有危害吗 原因 麻醉剂使用过量 overdose 患者对麻药的高敏感性 深 麻醉 主要表现 深度镇静 循环严重抑制 麻醉深度监测处于低水平 EEG出现爆发抑制 EEG等电位 低血压 或伴心率减慢 麻醉深度 麻醉深度监测 BIS 熵 Narcotrend指数 CSI 脑状态 指数等 均源自脑EEG监测脑EEG活动与脑能量代谢紧密相连 麻醉药抑制脑EEG活动同时降低脑代谢 绝大多数麻醉药物抑制CMR 麻醉对于脑代谢的影响 MillerRD Miller sAnesthesia7Ed 静脉麻醉药对 脑血流脑代谢的影响 麻醉对于脑代谢的影响 一些麻醉药随血浆浓度增加 对于EEG和CMR的抑制增强 直至EEG等电位时 不再进一步抑制CMR 如 巴比妥类 异氟烷 七氟烷 地氟烷 丙泊酚 依托咪酯 MillerRD Miller sAnesthesia7Ed 爆发抑制是脑电图中混有棘波或尖波的高振幅慢波在低振幅慢波或零电位脑电波的背景上呈类周期的形式反复爆发它的定量描述参数为爆发抑制比 BSR 其定义为出现脑电爆发抑制时抑制成分占总时程的比率 BSR 100 接近等电位脑电状态 BIS监测 较深麻醉 BIS 分钟 当BSR大于40后 BIS值与BSR呈现较严格的直线关系 此时BIS值的计算主要通过BSR分析而来 丙泊酚靶控输注时2个临床事件的效应室浓度EC50值及其95 可信区间 n 30 g ml 患者出现爆发抑制现象时的脑电BIS值为24 7 5 6 最大值37 最小值17 采用1 g ml靶浓度开始梯度递增的方法 意识消失的定义为M OAA S评分小于2 出现爆发抑制现象定义为BSR 15 爆发抑制是大脑皮层电活动严重受抑制的表现 此时 脑代谢处于一个较低水平1 MichenfelderJD Anesthesiology 19742 NussmeierNA Anesthesiology 19863 SanoT AnesthAnalg 19934 DoylePW BrJAnaesth 19965 NewmanMF AnesthAnalg 1995如果降低脑代谢是有效地脑保护策略的话 那么麻醉剂诱发爆发抑制时对CMR的抑制对于患者是有利的 很早就发现巴比妥 丙泊酚等诱发爆发抑制时脑代谢显著降低 且不影响脑血流的自身调节及CO2反应性 迄今为止 该推论尚无有力临床证据支持 WatsonPL ShintaniAK etal CritCareMed 36 12 3171 7 2008 ICU患者镇静时出现爆发抑制与预后的事后分析入选病例共125例 49例出现爆发抑制 达39 两组患者人群特征及疾病危重程度接近一致出现爆发抑制患者ICU内死亡率 住院死亡率 6月死亡率均升高 1 研究目的 I观察EEG抑制与90天死亡率的联系II分析出现EEG爆发抑制的风险因素2 研究源自B Unaware和BAG RECALLtrials3 最终入选病例2662例4 EEG抑制组患者脑电抑制时相 5min WillinghamM BenAbdallahA etal BrJAnaesth 2014May22 Epubaheadofprint 研究结果 不考虑其他临床变量影响时 出现EEG抑制的患者术后死亡率增加EEG抑制与术后死亡率的联系在参数匹配及多变量分析后被显著弱化出现脑电爆发抑制的风险因素包括年龄 慢性阻塞性肺病等 药物 酗酒降低其产生 EEG爆发抑制也可病理情况下出现 如颅脑外伤 昏迷 严重低温 低氧 低血糖 多种小儿脑病等在丙泊酚麻醉中EEG爆发抑制诱发的风险因素还包括患者年龄 性别及是否合并冠脉病变 HayashidaM etal JCardiothoracVascAnesth 2007BrownEN etal NEnglJMed 2010SteckerMM JClinNeurophysiol 2007BeschG etal BrJAnaesth 2011 爆发抑制反映病情的危重程度 术后死亡率与 深 麻醉进行相关分析最早见于MonkTG等的研究除合并症为术后死亡的主要风险因素外 术后死亡率还与累计深麻醉时间 术中低血压时间相关 提出 深 麻醉是术后死亡率的独立影响因素 MonkTG SainiV etal Anestheticmanagementandone yearmortalityafternoncardiacsurgery AnesthAnalg 2005Jan 100 1 4 10 Yesorno 深度镇静是否与术后死亡率相关 B Awaretrial 首个BIS预防术中知晓的随机 对照研究 MylesPS LeslieK etal Lancet 2004 供2463例患者入选 BIS监测组1225例 常规监测组1238例BIS组2例术中知晓 常规监测组11例 P 0 022 BIS监测可以将术中知晓风险降低82 95 CI 17 98 Thesub studyofB Awaretrial 平均随访时限4 1年 0 6 5年 术后死亡率为22 2 548 2463 低BIS定义 BIS 40for 5min低BIS组相对no 低BIS组 HR hazardratio fordeath 1 41 95 CI 1 02 1 95 P 0 039 OR oddsratio forMI myocardialinfarction 1 94 95 CI 1 12 3 35 P 0 02 ORforstroke 3 23 95 CI 1 29 8 07 P 0 01 LeslieK MylesPS etal AnesthAnalg 2010 Theeffectofbispectralindexmonitoringonlong termsurvivalintheB awaretrial 应用BIS监测并避免出现低BIS将降低死亡率及改善预后 B Unawaretrial AvidanMS ZhangL etal NEnglJMed 2008 研究目的 同B Awaretrial研究设计 单中心 前瞻性研究2000例患者随机分组BIS guidedprotocol ETAG guidedprotocol ETAG end tidalanestheticgas targetETAGrange 0 7to1 3MAC 术后评估术中知晓 B Unawaretrial AvidanMS ZhangL etal NEnglJMed 2008 B Unawaretrial AvidanMS ZhangL etal NEnglJMed 2008 知晓 ETAG组2例 知晓 BIS组2例 术中知晓与应用BIS监测无关BIS监测不能完全替代临床吸入麻醉气体监测在目标BIS及ETAG范围内仍可出现术中知晓 ThefindingsdonotsupportroutineBISmonitoringaspartofstandardpractice 结论 1stsub studyAssociationofperioperativeriskfactorsandcumulativedurationoflowbispectralindexwithintermediate termmortalityaftercardiacsurgeryintheB UnawareTrial 心脏手术患者3年死亡率为17 8 82 460 持续低BIS患者术后死亡的HR 1 29 95 CI 1 12 1 49 累积BIS 45时间每增加1h 死亡风险增加29 在麻醉维持阶段 呼吸末麻醉气体浓度与BIS无显著相关 Thesub studiesofB Unawaretrial KertaiMD etal Anesthesiology 2010May 112 5 1116 27 在3 2 1 1yr随访期间 非心脏手术死亡率达24 3 358 1473 是否采用BIS监测与死亡率无关 24 9 vs 23 7 BIS 45累计时间及增加吸入麻醉药浓度与死亡率无关 2ndsub studyBispectralindexmonitoring durationofbispectralindexbelow45 patientriskfactors andintermediate termmortalityafternoncardiacsurgeryintheB UnawareTrial Thesub studiesofB Unawaretrial KertaiMD etal Anesthesiology 2011Mar 114 3 545 56 未证实累积低BIS时间与增加吸入麻醉药浓度对病人有害 不支持采用限定麻醉深度和吸入麻醉剂浓度的方法降低术后死亡率 其他相关临床研究 三低 增加住院日与术后死亡率 Hospitalstayandmortalityareincreasedinpatientshavinga triplelow oflowbloodpressure lowbispectralindex andlowminimumalveolarconcentrationofvolatileanesthesia纳入24120例非心脏手术病例 三低 与住院时间延长有关 hazardratio1 5 95 CI1 3 1 7 30天死亡率为0 8 双低 患者30天死亡率翻倍 三低 患者30天死亡率提升4倍累积 三低 时间 60min 30天死亡率为 15min患者四倍 SesslerDI etal Anesthesiology 2012Jun 116 6 1195 203 Modelof30 dayMortality Triplelow HazardRatio 3 957 TriplelowHospitalStayandMortalityAreIncreasedinPatientsHavinga TripleLow ofLowBloodPressure LowBispectralIndex andLowMinimumAlveolarConcentrationofVolatileAnesthesiaSesslerDI etal Anesthesiology 2012Jun 116 6 1195 203 Modelof30 dayMortality Triplelow relativerisksassesment Modelof30 dayMortality 死亡率与累计三低时间的关系 额外住院时间分数与累计三低时间的关系 三低 累计时间与术后死亡率无关 Cumulativedurationof triplelow stateoflowbloodpressure lowbispectralindex andlowminimumalveolarconcentrationofvolatileanesthesiaisnotassociatedwithincreasedmortality纳入16263例非心脏手术患者30天死亡率为0 8 与30天死亡率有关的因素包括年龄 ASA分级 是否急症手术 高CCRIs ClevelandClinicRiskIndexscore 手术年份 三低 累计时间与30天死亡率无关 multivariableoddsratio 0 99 95 CI 0 92to1 07 三低 累计时间与术后中期死亡率无关 multivariablehazardratio 0 98 95 CI 0 97to1 01 KertaiMD etal Anesthesiology 2014Jul 121 1 18 28 其他相关临床研究 均为单中心 回顾性临床分析ClevelandClinicMainCampusvs DukeUniversityMedicalCenter24120例vs 16263例研究对象 试验设计 分析方法类似 三低 标准不同 该中心群体均值下降1SD为降低vs 临床阈值 MAP 75 BIS 45 MAC 0 70 vs 支持深麻醉有害的其他研究BIS80yr 2 93 年龄 80yr腰麻换髋手术患者予以镇静 随机分成浅麻醉组 BIS 80 n 45和深麻醉组 BIS 50 n 39 两组1年死亡率无差异 但是有严重并存疾病患者 Charlsonscore 4 中 浅麻醉降低死亡率 22 2 vs深麻醉 43 6 在Charlsonscore 6的患者中 1年死亡率 浅麻醉 28 6 vs深麻醉 52 6 LindholmML etal Mortalitywithin2yearsaftersurgeryinrelationtolowintraoperativebispectralindexvaluesandpreexistingmalignantdisease AnesthAnalg 2009Feb 108 2 508 12 BrownCH4th etal Sedationdepthduringspinalanesthesiaandsurvivalinelderlypatientsundergoinghipfracturerepair AnesthAnalg 2014May 118 5 977 80 研究正处于困境 低BIS 爆发抑制 三低 是原因还是现象 能否理顺主要因果关系 LeslieK etal Lowbispectralindexvaluesanddeath theunresolvedcausalitydilemma AnesthAnalg 2011 Sep 113 3 660 3 患者易出现低BIS 爆发抑制 三低 是对麻醉剂敏感的表现 亦或是患者病情危重程度的标志 已有研究结果多来自非随机研究 sub study 回顾性分析 选择性偏差影响研究结论 研究多采用多变量协同研究 候选因素较少仅观察了已知或已测量变量忽略了未知和未测量的影响因素最终模型协变量较少 未知因素影响较大 LeslieK etal Lowbispectralindexvaluesanddeath theunresolvedcausalitydilemma AnesthAnalg 2011 Sep 113 3 660 3 EscallierKE etal Monitoringthebrain processedelectroencephalogramandperi operativeoutcomes Anaesthesia 2014Aug 69 8 899 910 深 麻醉对术后死亡率的影响被高估观察人群死亡率0 8 24 3 死亡率受其它主要因素影响 如恶性肿瘤低BIS与吸入麻醉累计剂量和时间没有联系 麻醉维持阶段BIS与呼末吸入气体浓度相关性不强 MonkTG etal Anestheticdepthisapredictorofmortality it stimetotakethenextstep Anesthesiology 2010May 112 5 1070 2 LeslieK etal Sedationdepthandmortality alargerandomizedtrialisrequired AnesthAnalg 2014May 118 5 903 5 KurataJ Deephypnosisasasignof imbalance inbalancedanesthesia AnesthAnalg 2010Mar1 110 3 663 5WhitlockEL etal RelationshipbetweenbispectralindexvaluesandvolatileanestheticconcentrationsduringthemaintenancephaseofanesthesiaintheB Unawaretrial Anesthesiology 2011Dec 115 6 1209 18 将其它因素作为协变量纳入模型 低BIS的影响不再具有统计学意义 较少的随机对照研究样本量小 研究结论可靠性不强如果麻醉深度对术后死亡率有影响 其病理生理机制如何 例如Watson和Brown的研究中 依据其所得死亡率数据将需更大样本量的研究验证结论 Brown的研究深麻醉组少一例死亡or浅麻醉组多一例死亡将使统计结果截然不同 LeslieK etal Sedationdepthandmortality alargerandomizedtrialisrequired AnesthAnalg 2014May 118 5 903 5 LeslieK etal Lowbispectralindexvaluesanddeath theunresolvedcausalitydilemma AnesthAnalg 2011 Sep 113 3 660 3 麻醉深度与认知功能 FaragE CheluneGJ etal AnesthAnalg 2006Sep 103 3 633 40 随机分组 浅麻醉组vs 深麻醉组浅麻醉组 BISmean 50 7 n 38 深麻醉组 BISmean 38 9 n 36 认知功能评价采用 ProcessingSpeedIndex PSI WorkingMemoryIndex WMI VerbalMemoryIndex VMI 三个测试评估时间 术后4 6周结论 较深的麻醉保护术后4 6周的认知功能 该研究认知功能评估仅采用3项测试 而行业推荐采用7 10项不同方面神经心理学测试来评估认知功能该研究采用均值比较反应认知功能差异 也与通行方法 有2个或以上测试降低1SD水平 或Z值分析来定义POCD 有悖 全凭静脉麻醉 单一手术 丙泊酚镇静 随机分组深麻醉组 n 50 BIS控制目标 30 40浅麻醉组 n 46 BIS控制目标 55 65术前 术后1周采用7项测试评估认知功能 2项或以上测试评分下降1SD判定发生认知功能障碍 在全凭静脉麻醉中 较低的麻醉深度可减少术后认知功能障碍的发生 多中心大样本研究 300例 初步小结 丙泊酚麻醉下 术后早期 7天 较深麻醉组 BIS值35 45 比较浅麻醉组 BIS值55 60 POCD发生率低 丙泊酚麻醉下 术后长期 3个月 较深麻醉组和较浅麻醉组POCD发生率无显著差异 麻醉深度与术后谵妄 腰麻老年换髋手术 术中予以目标BIS 80的镇静与目标BIS 50组术