窄QRS波心动过速鉴别诊断 ppt课件.ppt

窄QRS波心动过速鉴别诊断 概述 定义 窄QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms 频率 100bpm的心动过速95 为室上速 起源于束支分叉以上5 室速 特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms 分叉 概述 房速 房室结折返性心动过速 房扑 隐匿性房室折返性心动过速 前传 经房室结 房室折返性心动过速 AVRT 60 70 房室结折返性心动过速 AVNRT 30 40 房性心动过速 房扑 AT AF 5 10 概述 分类 概述 分类 根据房室结参与的程度 房室结依赖性 AVRT AVNRT PJRT非房室结依赖性 AT ST AF VT根据心电图RP关系短RP心动过速 AVRT AVNRT S F 长RP心动过速 AT ST PJRT AF 几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点 几种常见的窄QRS波心动过速 1 房室结折返性心动过速 AVNRT 2 房室折返性心动过速 AVRT 3 房性心动过速 AT 4 2 1心房扑动 AF 5 窦性心动过速 ST 6 窦房折返性心动过速 SART 房性心动过速 房性心动过速 P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见 突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折返机制少数为触发机制 无休止性房速少见 危害大 血流动力学障碍 形成心动过速性心肌病 异常自律性 房性心动过速 起源位于心房 不依赖于房室结参与 房性心动过速 II III aVF导联可见p波倒置 I aVL导联直立 推测为右房下部 房性心动过速 应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后 心动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验 可见已出现房室阻滞 但房性心动过速未终止 房性心动过速 房速时容易出现房室1 1及2 1传导的交替或其他房室阻滞 出现房室阻滞时 心动过速不受影响 房性心动过速 房速心电图上可见warming up和cooling down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速 非特异性心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房 停止后出现V A A V激动顺序心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房 停止后呈A A V激动顺序HRA 高位右房 HISd 希氏束 STIM 刺激 RVA 右室心尖部 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房HRA 高位右房 HISd 希氏束 STIM 刺激 房性心动过速 2 1房扑 房扑 2 1传导 2 1房扑的特点 型房扑的F波频率多数为250 300bpm房室呈规律的2 1下传 常有一个F波与QRS波 R 部分重叠 另一个F波位于两个RR中间形成 长RP 间期 实际上是长RF间期 Bix法则 1957年由Bix描述 鉴别方法 比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法 使房室传导比例改变 静脉注射ATP Valsava动作等 2 1房扑的特点 房扑伴2 1传导 2 1房扑的特点 房扑2 1传导 屏气后呈3 1和4 1传导 可见F波 2 1房扑的特点 上图 房扑呈2 1传导下图 静推ATP0 1mg kg后可见短暂房室传导延迟 可见F波 2 1房扑的特点 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 1 最常见的室上性心动过速2 房室结内折返3 房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分 称为功能性的纵向分离 即房室结双径路 房室结折返性心动过速 折返的三要素 存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导 再沿发生单向阻滞的径路逆传 房室结折返性心动过速 心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发AVNRT 房室结折返性心动过速 一 慢 快型AVNRT 折返环路特点 慢径前传快径逆传 心房 心室 房室结折返性心动过速 一 慢 快型AVNRT心电图特征1 窄QRS波心动过速2 RP间期 70ms 表现 1 P波很窄40 50ms 2 假S II III aVF 假q II III aVF 假r V1 房室结折返性心动过速 二 快慢型AVNRT少见 占AVNRT的4 心动过速发作时 前传经快径路 逆传经慢径路 快慢型AVNRT 表现为长RP心动过速 房室结折返性心动过速 二 快慢型AVNRT心电图特征1 窄QRS波心动过速2 RP PR3 II III aVF导联P波倒置 房室结折返性心动过速 三 慢 慢型AVNRT1 罕见2 下壁导联P波倒置3 P波几乎位于RR间期1 2 房室折返性心动过速 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路1 左侧游离壁 55 2 右侧游离壁 9 3 后间隔 33 4 前间隔 3 房室折返性心动过速 1 顺向型AVRT 1 窄QRS 2 RP 70ms 3 P波形态与旁路位置相关 慢旁路逆传AVRT 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速 PJRT 可能是最常见的长RP室上速 1 容易诱发较快窦律 较晚的房早 2 反复发作 较快的窦性心律诱发PJRT 慢旁路逆传AVRT 较晚的房早诱发PJRT 慢旁路逆传AVRT 3 靶点处旁路的逆传时间常常 100ms 4 旁路最常见的部位在后间隔 也可见于游离壁 慢旁路逆传AVRT 慢旁路逆传AVRT 5 慢旁道属于脆弱的旁道 有明显的递减传导 容易被药物阻断 6 心动过速依赖心房 心室的参与 7 小剂量的ATP 0 1 0 2mg kg 静推后 能使慢旁道逆传阻断 一名12岁女孩 反复发作心悸 经心内电生理证实为PJRT 慢旁路逆传AVRT 小结 窄QRS波心动过速的鉴别 1 P波位置 2 P QRS关系 3 发作与终止形式 4 心内电生理检查房室刺激 激动顺序 重整与拖带 RS2刺激 心电图的鉴别诊断作用 根据P波的位置鉴别根据P QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件 心电图的鉴别诊断 根据P波的位置鉴别根据P QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件 心电图的鉴别诊断 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别 一 逆行P波1 P波位于QRS波之间 RPPRATPJRTAVNRT F S STAF 根据P波的位置 伴I 房速 2 P波与QRS波重叠假S波假r 波假Q波 根据P波的位置 AVNRTAFAT 频率 房室结前传功能 伴I 房速 根据P波的位置 3 前50 有2种心动过速 再根据RP间期详细分为 RP间期70ms 房室折返性心动过速 AVRT 根据P波的位置 应用对比的方法寻找P波 根据P波的位置 I I II III 根据P波的位置 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房 心室的参与 QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关 体表心电图 1 常无法看到逆行P波 2 在II III avF导联上的假性s波 V1导联上的假性r波 根据P波的位置 房室折返性心动过速发生与维持需要心房 心室 房室结的共同参与 逆行P波 总在心室波之后 与QRS波之间有等电位线 与窦性心律相比较 在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路 逆传激动首先激动左房 逆行P波在I avL导联倒置 V1导联直立 或表现高尖T波 右侧旁路 逆传激动首先激动右房 逆行P波在I avL导联直立 V1导联倒置 根据P波的位置 4 后50 长RP 心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速 PJRT 2 1心房扑动 根据P波的位置 根据P波的位置鉴别根据P QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件 心电图的鉴别诊断 P QRS 1所有心动过速都有可能P QRS1AT AVNRT AF 根据P QRS数量的关系 P波形态 心率快时P波的极向不清晰 很难鉴别 刺激迷走神经或用药有助于使P波显露 aVF导联直立 右房上部房速 窦速 窦房折返性心动过速倒置 低位房速 快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道 根据P QRS数量的关系 根据P波的位置鉴别根据P QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件 心电图的鉴别诊断 1 易被室早或心室刺激终止和诱发 AVRT VT AVNRT2 易被房早或心房刺激终止和诱发 AT ANVNRT AF AVRT 根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 心动过速终止的情况 1 终止在逆传 AVRT AVNRT AF AT STSANRT2 终止在前传 AVRT AVNRT 根据发作和终止形式 根据P波的位置鉴别根据P QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件 心电图的鉴别诊断 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况 观察心动过速发作的频率 趋势及室房和房室传导的动态变化房速 不良窦速等 其他 动态心电图 其他 食道调搏 1 有助于识别心动过速时P QRS的关系 观察心动过速起始与终止的部位2 可行终止 诱发 拖带 重整3 观察在药物作用下上述变化的关系 典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms S2R延长 60msS1R跳跃延长 60ms