单肺通气.ppt.ppt

开胸手术患者的术中通气策略 方利群2010 6 单肺通气 olv 导致的最大生理影响是pao2下降 低氧血症发生率约为9 27 单肺通气低氧的原因 通气障碍或供氧不足 多为导管位置不正确患者术前的肺功能状态不佳右肺手术 左肺通气患者肺内分流增加 肺萎陷 体位 hpv 单肺通气 olv olv的首要任务维持开胸术中足够的氧合和排出二氧化碳潮气量 vt 呼气末正压 peep 吸入氧浓度 fio2 通气模式 术中高碳酸血症 olv期间经常使用的其他通气措施 fio2 优点 吸入高浓度氧维持高pao2 可促进术后伤口愈合 防止患者术后发生恶心 呕吐 增强术后患者的免疫力 缺点 高浓度氧可导致吸收性肺不张及氧中毒多数学者还是推荐fio2 100 cpap cpap是olv期间提高氧合的首选措施非通气侧肺运用2cmh2o或5cmh2ocpap结合fio2为100 的通气方式 可产生较高pao2 较低qs qt 又不会干扰外科医师的手术操作 运用cpap要求气管完整和无阻塞 如果手术肺的支气管受阻 同侧低位气管和大气相通 例如 支气管胸膜瘘 cpap则不起效 cpap 单肺通气时cpap系统组成 输氧管 呼吸皮囊 可调cpap阀门 可连接标准阀门 中心供氧 vcvvs pcv 容量控制通气 vcv 确保肺部足够通气压力控制通气 pcv 肺内气体分布更均一 有利于时间常数大的肺泡单位充气 提高通气 灌注比例 对术前低肺功能 fev1 76 8 的患者 pcv模式明显改善pao2 降低气道峰压 适用于限制性肺部疾病者 对于术前肺功能正常的患者 两种通气模式的氧合无差异 但pcv模式气道压力显著降低 有利于减少气道损伤 vt 大潮气量大潮气量 外源性呼气末正压小潮气量 5 8ml kg 0呼气末正压小潮气量 合适呼气末正压 大vt 高fio2 vt 10 12ml kg 高fio2通气方式下绝大多数患者的pao2超过100mmhg 与其他通气方式相比 产生更高的pao2和更低的肺内分流 qs qt 大vt有助于增加术中肺泡通气量 避免肺膨胀不全 更易提高pao2 同时也能完全清除二氧化碳 大vt可能造成高气道压力 导致术中 术后并发症 大vt peep 适当的peep可以增加功能残气量 改善通气 血流比值 防止术中发生肺泡萎陷 增加肺的顺应性 如果peep过大 则可增加气道峰压和平均气道压 造成气压伤 循环抑制 肺内分流增加 olv期间 大vt联合不同的peep对于不同患者的氧合和胸肺顺应性的影响不同 不同情况下的peep值 特别是peep的个体化应用 有待进一步的研究 小vt 0peep 在开胸手术olv期间 小vt 5 8ml kg 对术中呼吸力学和氧合也有积极影响 术中相对降低呼吸频率 约12次 min 延长吸气时间 ie 11 5 在潮气量一定的情况 吸气时间延长 气流速度降低 气流阻力减小 从而提高肺顺应性 降低气道压力 也有利于气体交换 提高pao2和降低二氧化碳分压 另有报道 如olv期间vt 7ml kg 则最大吸气压 肺顺应性 呼吸作功 气道阻力与tlv相比无差别 小vt peep 小潮气量 合适呼气末正压 肺保护性通气策略lpvs 最初用于治疗急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 其强调了在保证患者足够氧合的同时 避免或减少机械通气对肺的损伤或再损伤 该通气策略可降低患者的病死率 缩短呼吸机支持时间 最近有些学者把其用于开胸手术olv研究其对患者的影响 1 lpvs对呼吸功能及炎症因子的影响2 高碳酸血症 肺泡复原策略 ars ars的概念由lachmann首先提出 他认为40cmh2o压力是使萎缩塌陷肺泡扩张的临界气道压力 如果将吸气压力提高到该压力水平以上并维持适当的peep 可开放萎陷的肺泡 增加肺顺应性 提高通气 灌注比例 阻止肺泡表面活性物质丢失 有利于增加pao2和避免肺损伤 在olv期间 间断运用ars也可提高pao2 减小qs qt 如果该操作使用不当 过分牵拉通气良好的肺叶 把血流挤向不张的肺区域 将增加qs qt和肺损伤的概率 高频通气 hfv hfv的vt 无效腔量 呼吸频率较常用频率高4倍以上 由于频率较快 气体流速的振幅增加 以此促进肺泡内气体分子的弥散 交换更为有效 但hfv克服气道阻力的能力和排出二氧化碳的效果较差 也难以使萎陷的肺泡复张 etco2 petco2与paco2一般均有差异 一般人的通气血流比例为0 8 pa etco2为2 6mmhg 心肺功能正常者在麻醉手术期间或 和机械通气时 pa etco2有可能相差10mmhg以上 etco2 1 petco2和paco2有较好的相关性 且paco2绝大部分在可接受的允许性高碳酸血症范围 2 petco2在各时间变化不明显 而paco2在olv后即有升高趋势 在olv30 60min和90min时明显升高 pa etco2也明显增加 3 老年人olv期间 无创的petco2监测不能准确地反映paco2的变化 可信度下降 不能完全替代paco2 4 可能的原因 胸科手术侧卧位的体位改变 单肺通气时非生理性通气方式 老年人肺组织的老年性退变及呼吸系统合并症造成呼吸系统的解剖和肺泡死腔增加 进一步加重肺通气 灌流比值失调及肺内分流增加 从而导致部分患者petco2和paco2的巨大差异 单肺通气策略 首先要保证双 单腔管位置的正确 纤支镜定位尽可能吸入100 氧注意调整通气量 一般vt为7 10ml kg 吸气平台不超过25cmh2o rr以二氧化碳分压正常为准萎陷肺持续气道正压 cpap 但压力不超过5cmh2o或无通气肺持续吹入纯氧1l min避免使用抑制hpv药物 在侧卧位单肺通气中 没有一种药物是非常理想的 吸入麻醉药对增加肺内分流 从小到大排列为 七氟醚 地氟醚 异氟醚 安氟醚 氟烷 但由吸入性全麻转换为异丙酚静脉全麻后 肺内分流显著降低 动脉氧合增加 目前认为静脉麻醉药不抑制hpv 不影响肺内分流 硝酸甘油等血管扩张剂可降低肺血管阻力 抑制hpv 应在单肺通气中慎用 单肺通气策略 低氧血症时通气侧肺使用peep 在术侧肺c