肾衰竭的诊治（医学PPT）.ppt

肾衰竭的诊治 第一部分 肾脏的结构和功能第二部分 急性肾衰竭第三部分 慢性肾衰竭第四部分 慢性肾衰竭的一体化治疗 肾衰竭的诊治 第一部分肾脏的结构和功能 肾脏的解剖位置 左肾 上极平第11胸椎下缘 下极平第2腰椎下缘 右肾 上极平第12胸椎 下极平第3腰椎肾脏的形态大小 11cm 6cm 3cm 左肾略大于右肾 横膈 右肾动静脉 腹横肌 腰方肌 腰大肌 右输尿管 右髂总动脉 膀胱 食管 腹主动脉 腹膜 肠系膜 直肠 皮质 肾柱 髓质 肾乳头 肾乳头 髓放线 纤维膜 肾小盏 肾血管 肾窦 肾大盏 肾盂 脂肪 肾小盏 输尿管 泌尿功能 调节水电解质平衡调节酸碱平衡排泄代谢废物及毒物内分泌功能 肾素 renin 促红素 EPO PGs 活化VitD等调节血压和红细胞成熟调节钙磷代谢 第二部分急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 急性肾衰竭 定义 ARF 是一个综合征 是指各种原因所导致的肾排泄功能在短期 数小时 数周 内迅速减退 肌酐清除率 Ccr 50 血尿素氮 Bun 肌酐 Scr 迅速 并引起水 电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状 慢性肾衰急性加重 ARF在CRF的基础上 肌酐清除率 Ccr 较原水平 15 急性肾衰竭 病因1 肾前性 各种因素致有效血容量下降 肾血液灌注下降 GFR下降 原尿生成减少 肾小管对Bun 水 钠重吸收增加 如严重创伤 手术失血 大面积烧伤体液大量失液 顽固性腹泻等 急性肾衰竭 病因2 肾实质性 肾小球疾病急性肾间质病变 药物过敏 中毒 肾小血管炎及肾小管疾病 急性肾衰竭 病因3 肾后性 各种尿路梗阻如结石 肿瘤堵塞或腹腔邻近肿瘤压迫 急性肾衰竭 急性肾衰竭的发病机制 急性肾衰竭 二 临床表现特点急性肾衰的临床表现1 肾前性氮质血症综合征2 急性肾实质性肾功能衰竭综合征3 急性间质性肾炎综合征4 急性肾小球肾炎综合征5 急性肾血管病综合征6 梗阻性肾病综合征 急性肾衰竭 典型急性肾衰分3期 1 少尿期2 多尿期3 恢复期 二 临床表现特点 急性肾衰竭 1 少尿期 病人遭受缺血 创伤 毒物等损害后1 2天出现少尿 尿量少于400ml d 或无尿期 尿量少于100ml d 一般少尿期持续2 3天到3 4周 平均约10日左右 少尿期长者肾损害重 超过1个月以上 提示有广泛的肾皮质坏死 二 临床表现特点 急性肾衰竭 少尿期的主要临床表现如下 1 水 钠潴留表现为全身浮肿 血压升高 肺水肿 脑水肿及心力衰竭常危及生命 2 尿毒症症状因尿少致使各种毒素在体内蓄积引起全身各系统的中毒症状 3 代谢性酸中毒 4 内分泌及代谢异常 二 临床表现特点 急性肾衰竭 2 多尿期少尿期后尿量渐增多 6 7天后可多达3 5000ml d 说明肾功能逐渐恢复 多尿1周后 血尿素氮 血肌酐开始下降 尿毒症状逐渐改善 二 临床表现特点 急性肾衰竭 3 恢复期多尿期后肾小管上皮细胞再生 修复 肾功能逐渐恢复 肾功能的恢复约需半年至1年时间 少数患者遗留不同程度的肾功能损害 而呈慢性肾功能不全或衰竭表现 甚至需长期透析疗法以维持生命 二 临床表现特点 急性肾衰竭 非少尿性肾衰非少尿型是指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死 患者每日平均尿量超过1000ml 非少尿型者临床表现较少尿型者为轻 化验指标变化轻 并发症的发生率低 病死率低 需透析者少 但非少尿型的病死率仍有26 二 临床表现特点 急性肾衰竭 主要并发症1 感染感染是最常见 最严重的并发症 多见于严重外伤所致急性肾衰 并发感染者存活率低 为29 而未并发感染者存活率高 为67 2 心血管系统并发症 心衰 高血压 3 神经系统并发症 代谢性脑病 4 消化系统并发症 恶心 呕吐 5 血液系统并发症 贫血 6 电解质紊乱高钾血症 急性肾衰竭 诊断要点 既往无肾脏病史 此次发病前有无引起急性肾小管坏死的病因 如肾缺血或肾中毒等 在补液扩容后或控制心力衰竭 纠正心律失常后 尿量仍不增多 肌酐清除率较正常值下降50 以上 血尿素氮 血肌酐迅速升高 如急性肾衰发生在慢性肾功能不全基础上 肌酐清除率较原水平又下降15 血肌酐升达400ummol L 4 5mg dl 以上 B型超声检查示双肾增大或正常大小 指甲肌酐正常 无大量失血或溶血证据者 多无严重贫血 血红蛋白多不低于80g L 急性肾衰竭 三 正确鉴别诊断1 肾前性2 肾后性3 肾小球肾炎4 间质性肾炎 急性肾衰竭 肾穿刺活检是重要的诊断依据 活检指征 病史不典型 起病较慢 临床表现提示可能肾小球 小血管受累 间质性肾炎 有肾外表现 急性肾衰竭 防治原则 1 病因学治疗 2 ARF的治疗1 少尿期 控制输液量 量出为入 宁少勿多 控制高血钾 纠正酸中毒 透析疗法 急性肾衰竭 防治原则 2 多尿期 高度重视 维持水 电解质平衡 控制感染 透析疗法 第三部分慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 定义 慢性肾衰竭 又称慢性肾衰 尿毒症 CRF 是慢性肾功能不全的严重阶段 为各种肾脏疾病持续发展的共同转归为一组进行性不可逆的临床综合征出现代谢产物的潴留 水 电解质 酸碱平衡失调和全身各系统症状 慢性肾衰竭 发病率 年发病率 每百万人口约为500人 需要透析的患者 男性高于女性 分别占60 和40 我国 高发年龄在40 50岁西方国家 高发年龄在60 70岁 慢性肾衰竭 分期 肾功能不全代偿期肾储备功能减退期 GFR50 80ml min 血肌酐133 177 mol L肾功能不全失代偿期氮质血症期 GFR20 50ml min 血肌酐186 442 mol L肾功能衰竭期尿毒症期 FR10 20ml min 血肌酐451 707 mol L尿毒症晚期终末期 FR707 mol L 慢性肾衰竭 病因 原发性肾脏病肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 小管间质性肾病 遗传性肾病 多囊肾病尿路梗阻性肾病尿路结石 前列腺肥大 神经性膀胱 尿道狭窄 慢性肾衰竭 病因 继发于全身病变的肾脏病 系统性红斑狼疮性肾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化症高尿酸血症肾病 慢性肾衰竭 发病机制 健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压和代偿性肥大学说肾小管高代谢学说脂质代谢紊乱多肽生长因子和细胞因子的作用蛋白尿 慢性肾衰竭 病理生理 尿毒症毒素影响细胞的基本功能 引起组织器官功能异常1 小分子物质 12000D 如糖基化终末产物 瘦素 慢性肾衰竭 病理生理 水 电解质及酸碱平衡失调水肿 高磷低钙血症 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌激素产生及代谢障碍促红细胞生成素和1 25 OH 2D3产生减少 多肽类激素灭活减少 慢性肾衰竭 临床表现 慢性肾衰竭 胃肠道症状 最早 最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜 水 电解质 酸碱失衡等有关表现为纳差 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 唇舌溃烂 口中可有尿臭味严重者可有消化道出血 慢性肾衰竭 血液系统症状 贫血小细胞 低色素性贫血主要原因 肾脏促红细胞生成素产生减少骨髓红细胞生成减少其它原因 铁 叶酸缺乏 感染 肿瘤 慢性炎症状态 铝中毒 继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化 胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等 慢性肾衰竭 血液系统症状 出血倾向凝血功能异常血小板功能减退 慢性肾衰竭 心血管系统症状 高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化 慢性肾衰竭 肾性骨病 原因 钙磷代谢异常 继发性甲旁亢 1 25 OH 2D3缺乏加重因素 铝中毒 铁负荷过重 营养不良 贫血等表现 关节周围炎和关节炎 骨痛 骨折 肌无力 原发性肌腱断裂 骨骼变形 生长迟缓 骨质疏松 转移性钙化等 慢性肾衰竭 精神神经系统症状 外周神经病对称性 缓慢进展早期有肢体麻木 后可出现不安腿综合征烧灼足综合征 较少见后期出现运动神经异常 下肢远端多见 特征有深腱反射消失 肢体无力 步态不稳 慢性肾衰竭 精神神经系统症状 植物神经病变常见有胃轻瘫 体位性低血压 汗腺分泌减少 性功能障碍等 慢性肾衰竭 精神神经系统症状 尿毒症脑病常见于老年患者随病程进展 出现情绪 性格改变早期表现 淡漠 疲乏 神志昏乱 注意力下降 记忆减退 嗜睡 昼夜节律改变等后期表现 判断力丧失 易激惹 行为改变 幻觉 妄想 焦虑 昏睡 昏迷等 慢性肾衰竭 肺部症状 肺水肿 胸膜炎 胸腔积液肺部感染 结核 肺炎肺内转移性钙化 慢性肾衰竭 皮肤症状 瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出 在皮肤表面形成一层尿素霜 慢性肾衰竭 水 电解质和酸碱平衡失调 水平衡失调 脱水 水潴留钠平衡失调 失钠 钠潴留高钾高镁血症血症高磷低钙血症血症代谢性酸中毒 慢性肾衰竭 内分泌及代谢紊乱 促红细胞生成素减少1 25 OH 2 D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑 垂体 肾上腺轴功能异常 性腺功能降低 甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降 如胰岛素 慢性肾衰竭 免疫功能失调 体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染 慢性肾衰竭 诊断和鉴别诊断 慢性肾衰竭 诊断 生化指标 血尿素氮 血肌酐升高 GFR下降伴贫血 钙磷代谢失调 水 电解质及酸碱平衡失调超声影像 B超显示双肾萎缩 皮质变薄 皮髓质分界不清 慢性肾衰竭 鉴别诊断 第四部分慢性肾衰竭的一体化治疗 一体化治疗的主要内容 预防和健康宣教原发病的治疗 延缓肾脏疾病进展 保护残余肾功能预防和合理处理并发症替代治疗及管理 慢性肾衰竭 预防 一级预防 对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗 防止慢性肾衰的发生二级预防 对早 中期慢性肾衰及时治疗 延缓慢性肾衰进展 防止进入尿毒症期三级预防 对进入尿毒症期的患者及时治疗 防止并发症 提高存活率和生活质量 慢性肾衰竭 健康宣教 心理辅导 正确认识疾病饮食控制 低盐低脂优质低蛋白饮食保持大便通畅合理用药 慎用肾毒性药物生活规律 慢性肾衰竭 残余肾功能的作用 降低死亡率 促进总体溶质清除 1ml minCrCl 10literCrCl week 利于体液控制 允许更自由的进食与饮水 内分泌功能产生促红细胞生成素Ca 磷与维生素D 有利于 2 微球蛋白和中分子物质的清除 改善营养状态 提高生活质量 慢性肾衰竭 治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素 原发病的治疗是关键积极寻找并纠正加重病情的可逆因素 水 电解质及酸碱失衡 感染 使用肾毒性药物 尿路梗阻 心衰 心率失常 高血压等 慢性肾衰竭 营养治疗 优质低蛋白饮食 低蛋白 能满足人体基本生理需要 又不致发生营养不良Ccr50 80ml min 每天每公斤体重摄入蛋白1 0 1 2gCcr25 50ml min 每天每公斤体重摄入蛋白0 8 1 0gCcr 25ml min 每天每公斤体重摄入蛋白0 6g 慢性肾衰竭 营养治疗 优质 富含必需氨基酸的蛋白质如鸡蛋 牛奶 瘦肉等减少植物蛋白的摄入 如花生 黄豆及豆制品等可部分采用麦淀粉作主食代替大米 面粉已透析的患者 蛋白质宜适当放开 维持性血透以每天每公斤体重1 0 1 2g 腹透患者以每天每公斤体重1 2 1 5g为宜 慢性肾衰竭 常用食物中蛋白质含量表 慢性肾衰竭 营养治疗 每天做到三个一 一袋牛奶一个鸡蛋一两肉 营养治疗 必需氨基酸疗法Ccr 25ml min的患者 给予极低蛋白饮食 每天每公斤体重0 3g 的同时给予外源性必需氨基酸或者 酮酸治疗 如开同 口服每次4 8片 一日三次 慢性肾衰竭 营养治疗 高热量饮食热量摄入 每天每公斤体重35千卡 老人及肥胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60 70 脂肪应占总热量的30 40 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1 1 慢性肾衰竭 营养治疗 其他限制磷的摄入限制食盐摄入限制钾的摄入 如尿量正常可稍放宽 伴水潴留患者应严格限制液体入量 无水潴留患者 应多饮水 以利代谢产物排泄补充维生素和微量元素 尤B族维生素 锌和铁补充肉毒碱 慢性肾衰竭 治疗并发症 代谢性酸中毒轻 中度 口服小苏打1 0 2 0g 每日三次严重 患者出现意识障碍 深长呼吸时 应静脉补充5 碳酸氢钠溶液药物不能纠正时 应紧急血液透析 慢性肾衰竭 治疗并发症 心血管并发症高脂血症低脂饮食运动 无心衰及严重高血压风险 应适量加强运动疗法 特别是力量练习 可延缓肾衰竭进展 药物治疗 慢性肾衰竭 治疗并发症 高血压目标值 一般在140 90mmHg以下 合并糖尿病者 应控制在130 85mmHg 伴蛋白尿者应降至125 75mmHg以下低盐饮食 体育锻炼和减肥 慢性肾衰竭 肾性高血压的药物治疗 管理血压 常需联合治疗 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 如洛汀新10mg 口服 每日一次 血管紧张素 受体拮抗剂 如科素亚50mg 口服 每日一次 钙通道阻滞剂 一般选用长效制剂如络活喜5 10mg 口服 每日一次 受体阻滞剂 如倍他乐克 25 50mg 口服 每日二次 其它 如长压定 可乐定等 可根据病情选用 慢性肾衰竭 治疗并发症 尿毒症性心包炎经积极透析 心包炎可望改善心包填塞时应急行心包穿刺引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术 慢性肾衰竭 治疗并发症 心力衰竭限制水钠摄入常用扩血管药物 如硝酸盐制剂难以控制的心衰 积极行透析超滤药物如洋地黄类易致药物蓄积中毒 应注意减量使用 利尿剂效果不佳 对中晚期肾衰竭一般不用 慢性肾衰竭 治疗并发症 肾性贫血重组人促红细胞生成素的应用Hct 25 开始使用 初始剂量50 100u kg 每周三次 剂量宜个体化 皮下注射目标值为Hct30 35 血红蛋白100 120g L 用药2 4周后根据疗效调整剂量 达目标值后剂量减少20 30 维持治疗副作用 高血压 高凝状态 癫痫发作等其它治疗 输血 维持性透析等 慢性肾衰竭 治疗并发症 肾性骨病早期 降磷补钙 纠正酸中毒已发生继发性甲旁亢 血PTH 400ng ml时 补充活性维生素D3 常用罗钙全 0 25 g 口服 每日一次如仍未控制 采取罗钙全冲击治疗 2 4 g 口服 每周二次 至血PTH 200ng ml后改常规口服上述治疗仍无效 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术 慢性肾衰竭 治疗并发症 神经 精神和肌病症状充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3 促红素 加强营养补充 慢性肾衰竭 治疗并发症 呼吸系统症状充分透析纠正营养不良 贫血和心衰皮肤瘙痒纠正继发性甲旁亢 充分透析外用乳化油剂 口服抗组胺药物 理疗 慢性肾衰竭 中医中药 1 目的 改善肾脏血供 促进代谢废物排泄 延缓肾衰的进展 2 机制 肾脏血供增加 自身可增加体内毒素的排泄 通过穴位刺激与皮肤排汗疗法排出代谢废物 通过消化道灌肠疗法排出代谢废物 3 方法 内服中药中药灌肠药薰药浴4 适应症 所有急 慢性肾衰患者 特别适宜慢性肾衰氮质血症期患者 慢性肾衰竭 中医中药治疗 慢性肾衰竭属于中医 关格 癃闭 虚劳 水肿 等范畴 其病因错综复杂 多认为属脏腑虚损 邪毒瘀滞 中药在延缓和终止肾功能的进一步恶化方面具有较大的优势 慢性肾衰竭 中医治疗 一 保留灌肠法方药 生大黄 龙骨 牡蛎各30g 蒲公英15g 赤芍 丹参各10g 浓煎至200ml备用 方法 每天保留灌肠1次 保留时间不少于15 30分钟 每两周为1个疗程 休息1周后 可以继续进行第2个疗程 可根据具体病情相应加减 对于降低尿素氮作用较明显 慢性肾衰竭 中医治疗 二 穴位外敷法方药 益母草 川芎 红花 透骨草 白芷 丹参等各30g用水浸湿 置于布袋中 用蒸锅蒸20 30分钟备用 方法 将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴 外加热水袋保温 每日1 2次 3个月为1疗程 可达和营活血 温阳利水之功 慢性肾衰竭 中医治疗 三 中药洗浴法方药 麻黄 桂枝 细辛 羌活 独活 苍术 白术 红花各30g 布袋包好或浓煎至200ml备用 方法 将药袋或药液置于汽疗仪内 每次蒸洗30 45分钟 达到出汗目的 以不疲劳为最佳时间 每周3次 可进一步排泄毒素 纠正高血压及氮质血症 慢性肾衰竭 中医中药治疗的误区 当患者血肌酐已经升高到需要透析的程度时 单纯使用中医药疗法是不能解决问题的 必须行替代治疗 如一50岁男性患者 血肌酐为1100umol l 肌酐清除率为6ml min 可以用中医药治疗减低到700umol l左右 但肌酐清除率为9ml min 但对身体损害没有改变 追踪随访 至少三个月随访一次 就诊时应询问病史 体检 行相应的实验室检查 作营养状况评价随访时计算肌酐清除率 Ccr 公式为 140 年龄 体重 kg 血肌酐 mg dl 72女性再乘以0 85 可间接反映GFR Ccr ml min 慢性肾衰竭 替代治疗 替代治疗的方法 血透腹透肾移植 对新发慢性肾衰竭患者推荐治疗方案 腹透 慢性肾衰竭 腹膜透析 特点 设备简单 操作容易 安全有效 便于在家庭中进行方法 治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内 通过透析管将