护理病历书写方法（可编辑） .doc

护理病历书写方法 护理病历 运用护理程序护理病人要求有系统完整能反映护理全过程的记录包括有关病人的资料护理诊断护理目标护理计划及效果评价构成护理病历 整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容也是医院开展整体护理实行辨证施护的真实记录随着现代护理学的不断发展对护理病历书写质量提出了更高的要求病历书写质量的好坏直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低 护理病历的书写要求 必须用蓝色笔或黑色签字笔书写字体端正字迹清楚不出格跨行不得任意涂改裁剪和粘贴 书写内容必须真实客观准确尽量用医学术语不得缺页漏项 所选的病例要有代表性至少为一级护理的病人护理评估要全面护理诊断要准确目标合理措施得当护理记录要完整连续所有签名必须签全名 在书写护理诊断问题项目单护理计划单护理记录单时需加页可在护理系网页上下载添加 病人入院护理评估单 资料的内容真实反映客观不可存在任何主观偏见避免难以确定的用词如尚可稍差等字眼 按要求详细在空格中填写选择性的划 表示如入院方式 入院主要原因即主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或和体征也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间 病人入院护理评估单 既往史药物依赖等没有的在无上划有的要在括号中注明 专科护理评估即专科护理体检包括专科检查实验室检查辅助检查等各种检查结果 主要护理诊断问题即入院时的主要护理诊断选出最主要的23个护理问题按问题的重要性和紧迫性排出主次一般把威胁最大的问题排在首位其他的依次排序这样护士就可以根据轻重缓急有计划的进行工作 护理诊断问题项目单 日期时间书写方法 序号一天内的护理诊断按首优中优次优的标准来排序 首优的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的如清理呼吸道无效 与不能排出呼吸道分泌物有关 中优的问题不会直接威胁生命但可能导致病人的身 心不健康如便秘 次优问题与本次发病关系不大不会导致身心障碍 如角色紊乱 护理诊断问题项目单 护理诊断问题使用统一的护理诊断使用nanda北美护理诊断协会认可的护理诊断名称详见护理导论p124或护理基本技术p33 护理诊断中必须有相关因素的陈述统一使用与有关知识缺乏除外用pe公式即可 先写入院时的护理诊断在以后的护理过程中如又出现 了新的护理诊断在后面依次写 已解决的护理诊断在停止日期时间栏注明停止 的日期时间 护理计划单 是指护理诊断护理目标护理措施护理评价的书面记录 护理诊断按解决的先后顺序书写 预期结果即护理目标 护理目标要完整包括主语谓语行为标准和状语主语必须是病人 护理计划单 护理措施应有针对性可行性安全性一般一个护理目标必须采取几项护理措施按主次承启关系排序 每个护理问题后签全名 在书写护理诊断问题项目单护理计划单护理记录单时需加页可在护理系网页上下载 添加 护理记录单 护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录包括病情观察护理措施的实施情况医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应 护理记录单 病程记录频率取决于病人的病情 病情稳定的病人34天记录1次危重病人每天记录病情变化随时记录入院出院转入转出手术分娩要有记录 一般手术病人手术前手术当天术后第1天要有记录大手术病人根据术后情况随时记录至少连续记录23天 护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录包括病人姓名性别年龄入院的主要原因存在的主要护理问题采取的主要护理措施护理目标是否达到护理问题是否解决患者出院方式等 出院指导 出院指导的原则根据病人的疾病特点个性特征文化程度社会地位经济条件做到重点突出通俗易懂因人施导达到个体化要求 出院指导的内容针对患者身心现状与对疾病的认识程度提出出院后在饮食用药休息 功能锻炼卫生保健定期复查等方面的 注意事项 注意事项 一所选择病人必须至少是一级护理 二入院护理评估单中主要护理诊断问题是书写入院时评估得出的护理问题写23个主要问题且必须与北美148项护理诊断一致按照pe格式书写 并按首优中优次优排序 三护理诊断问题项目单中 重复的护理诊断 只书写一次 注意事项 四护理计划单中预期结果按照护理目标格式书写即主语谓语行为标准状语主语必须是护理对象如病人在2天内学会腹式呼吸 五护理记录单中需记录病情观察治疗护理措施的实施情况病人对治疗护理措施的反应如2010-6-10 9am患者出现呼吸加快乏力皮肤潮红测体温396行温水擦浴嘱患者多饮水加强病情观察半小时后测体温降至382继续观察 注意事项 六病人出院计划单中患者住院期间已解决的问题 是填写护理问题中在住院期间已经解决的护理诊断的名称即p患者出院后需解决的问题 是填写在住院期间没有得到解决的护理诊断的名称如果所有的护理问题在住院期间都得 到解决这一项可不填写 护理病历书写方法 护理病历书写 护理病历书写 护理病