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水痘 北京中医药大学东方医院崔霞 内容 概念及发病 病因病机 辨证论治 诊断及鉴别诊断 4 1 2 3 5 临床表现 概述 水痘是由水痘时邪 水痘 带状疱疹病毒 引起 以发热 皮肤黏膜分批出现瘙痒性水疱疹 丘疹 疱疹 结痂同时存在为主要特征的一种小儿常见出疹性时行疾病 因其疱疹内含水液 形态椭圆 状如豆粒 故中西医均称为水痘 命名 本病的命名始于宋代 小儿卫生总微方论 疮疹论 中明确提出了水痘命名 其疮皮薄 如水疱 破即易干者 谓之水痘 古代认为 水者 说明痘内容物明晶如水 痘者 乃指其形状似大豆 由于水痘发生的不同阶段 其形态又较特殊 所以 尚有水花 水疱 水疮 肤疹等别名 发病情况 发病季节 一年四季均可发生 冬春二季多发发病年龄 任何年令小儿皆可发病 以6 9岁儿童最为多见 90 10岁以下小儿 传播途径 通过直接接触 飞沫 空气传播潜伏期 10 21天 一般2周左右传染期 本病传染性极强 从发病之日起到皮疹全部干燥结痂前均有传染性免疫 一次感染水痘可获终身免疫 但在免疫功能受损者或已接种过水痘疫苗者 也可有第2次感染 症状轻微 西医学认为 本病的病原体为水痘一带状疱疹病毒 存在于患儿的呼吸道分泌物 血液及疱疹浆液中 易感儿初次感染后引起水痘 再次感染或患水痘后病毒未被清除 在神经节中潜伏 一旦毒力再现即表现带状疱疹 病因病机 病因外感时行邪毒所致 在气候变化 水痘流行期间易被感染 小儿因脏腑娇嫩 形气未充 卫外机能低下 外邪乘虚侵入 而易于罹患 病变部位主要在肺脾二经 肺主皮毛 脾主肌肉 时行邪毒由口鼻而人 蕴郁肺脾 与内湿相搏 蕴蒸于肌表 水痘布露 则发为水痘 水痘病因病机 宣肃失常 肺卫症状时行邪毒脾肺风热轻证与内湿相搏外发肌表 水痘布露 邪伤肺卫 毒热炽盛壮热不退毒热重证 毒炽气营 内犯气营赤痘较密 小儿感受水痘时邪后 若邪毒炽盛 易毒热化火 加之小儿肝常有余 心火易炎 邪毒易于内陷 可出现壮热不退 神志模糊 甚至昏迷 抽搐等症 邪毒内陷心肝之变证 小儿肺脏娇嫩 感邪之后 若邪毒内犯 闭阻于肺 肺失宣肃 出现高热 咳嗽不爽 气喘 鼻煽 口唇青紫等症 邪毒闭肺之变证 变证 临床表现 发疹时间及皮疹特点皮疹常在发病1 2天内出现 开始为斑丘疹 很快变成疱疹 大小不一 呈椭圆形 内含水液 周围红晕 常伴有瘙痒 结痂脱落后不留斑痕 皮疹呈分批出现 以躯干部较多 四肢分布少 在同一时期 丘疹 疱疹 干痂并见 诊断 1 诊断要点 1 接触史起病2 3周前有水痘接触史 2 前驱症状疾病初起有发热 发热大多不高 流涕 咳嗽 不思饮食等症 3 临床表现 4 血象检查 白细胞大都正常 或有轻度偏低 5 病原学检查 使用单抗 免疫荧光法检测病毒抗原 敏感性较高 6 血清学检验用抗膜抗原荧光试验 fama 免疫粘附血凝试验 iaha 或酶联免疫吸附试验 e sa 等方法检测抗体 在出疹1 4天后即出现 2 3周后滴度增加4倍以上即可确诊 方法敏感 可靠 7 新鲜水疱底部刮取物用瑞氏染色找到多核巨细胞和核内包涵体 可供快速诊断 鉴别诊断 1 脓疱疮好发于炎热夏季 多见于头面部及肢体暴露部位 病初为疱疹 很快成为脓疱 大小形态不规则 疱液混浊 疱液可培养出细菌 2 水疥 丘疹样荨麻疹 常有过敏史 疹尖端似疱疹 但较水痘坚硬 不易破损 痒感较重 多见于四肢 易反复出现 无发热 咳嗽等上呼吸道感染征象 辨证论治 辨证思路辨证方法 卫气营血辨证与脏腑辨证相结合辨轻重根据全身及局部症状以区别病情之轻重 轻证病在卫气 痘疹细小 稀疏散在 红润瘙痒 疱浆晶莹透亮 并伴身热 流涕 咳嗽 饮食减少等肺脾证候 重证病在气营 常高热持续 面赤心烦 口渴引饮 痘疹粗大 分布稠密 痘色紫黯 疱浆混浊 甚则口腔黏膜亦见疱疹等 变证 因邪毒炽盛 极易累及他脏 邪陷心肝者 症见神昏 抽搐等 邪毒闭肺者 则见咳喘 气急等 论治方法清热解毒利湿为基本原则 以外透为顺 不可过用苦寒之品 以免伤正而致邪毒内陷 邪犯肺卫疏风清热 解毒为主 佐以利湿邪炽气营清气凉营 解毒化湿邪陷心肝 邪毒闭肺之变证 镇惊开窍 凉血解毒 开肺化痰之法 证治分类 邪伤肺卫证候 发热轻微 或无热 鼻塞流涕 喷嚏 咳嗽 起病后1 2天出皮疹 疹色红润 疱浆清亮 根盘红晕 皮疹瘙痒 点粒分布稀疏 此起彼伏 以躯干为多 舌苔薄白 脉浮数 辨证 本证见于水痘初期 以疱疹稀疏 疹色红润 疱浆清亮 伴微热咳嗽等肺卫表证为特点 全身症状不重 治法 疏风清热 利湿解毒 方药 银翘散加减 常用金银花 连翘清热解毒 薄荷 蝉蜕透疹止痒 牛蒡子 桔梗 甘草宣肺利咽 紫草 赤芍凉血解毒 车前草 滑石清热利湿 加减 咳嗽有痰者加杏仁 浙贝母宣肺化痰 咽喉肿痛加板蓝根 马勃清热解毒利咽 疱疹痒甚加白藓皮 地肤子祛湿止痒 邪炽气营 证候 壮热烦躁 口渴欲饮 面赤唇红 口舌生疮 大便干结 小便短黄 疱疹稠密 疹色紫暗 疱浆混浊 根盘红晕 舌红或绛 苔黄糙而干 脉数有力 治法 清气凉营 解毒化湿 方药 清胃解毒汤加减 常用升麻清热透疹 黄连 黄芩清热燥湿解毒 石膏清气泄热 丹皮 生地凉营清热 紫草 赤芍清热凉血透疹 栀子 车前草清热利湿 口舌生疮 大便干结者加生大黄 全瓜蒌通腑泻火 口干唇燥 津液耗伤者加麦门冬 芦根养阴生津 若邪毒炽盛 内陷厥阴 出现神昏抽搐者 加钩藤 羚羊角镇惊熄风 或予清瘟败毒饮加减 同时可配用紫雪丹清热熄风开窍 若邪毒闭肺 出现高热咳嗽 气喘鼻煽 口唇青紫者 可予麻杏石甘汤加减 以清热解毒 开肺化痰 其他疗法 1 中药成药 1 板蓝根颗粒 用于邪伤肺卫证 2 清开灵颗粒 用于邪炽气营证 3 牛黄镇惊丸 用于邪陷心肝证 4 小儿清肺颗粒 用于邪毒闭肺之变证 2 药物外治青黛适量 布包 扑撒疱疹局部 1日1 2次 用于水痘瘙痒 疱疹破溃者 西医治疗 对轻症患儿一般给予适当调护 防止抓破疱疹引起继发感染即可 无须特殊治疗 疱疹可用1 2 龙胆紫涂搽以防感染 痒甚和疱疹尚未破溃者可用炉甘石洗剂涂搽 已有局部感染者选用适当抗生素治疗 重症患儿可用抗病毒药无环鸟苷治疗 需注意药物毒副作用 预防与调护 1 预防 1 控制传染源 隔离水痘病儿至疱疹结痂为止 学校 托幼机构中已接触水痘的易感儿 应检疫3周 并立即给予水痘减毒活疫苗可预防 2 本病流行期间 少去公共场所 已被水痘病儿污染的被服及用具 应采用曝晒 煮沸 紫外线灯照射等措施 进行消毒 3 易感孕妇在妊娠早期接触水痘 应给予水痘 带状疱疹免疫球蛋白被动免疫 如患水痘 则应终止妊娠 4 对使用大剂量肾上腺皮质激素 免疫抑制剂患儿 及免疫功能受损 恶性肿瘤患儿 在接触水痘72小时内可肌肉注射水痘 带状疱疹免疫球蛋白 以预防感染本病 2 调护 1 保持