呼吸系统疾病评估ppt课件.ppt

1 呼吸内科常见病病情评估 2 病情评估是贯穿临床医学诊疗全过程的重要工作 是检查 用药 治疗 预后判断 医患沟通等一系列医学诊疗行为重要依据 3 一 社区获得性肺炎 一 入院风险评估 采用CURB 65评分或肺炎严重指数评分PSI 首选CURB 65 1 首选CURB 65评分包括意识改变 血尿素氮 7mmol L 呼吸频率 30次 分 血压收缩压小于90mmHg或舒张压小于60mmHg 年龄 65岁 符合一条为1分0 1分可以门诊治2分以上需要住院3分以上可能需要ICU治疗 4 2 严重指数PSI评分 5 总分 50I级51 70II级71 90III级入住观察病房或者短期住院91 130IV级 130V级 对于入院初的患者严重程度分级欠合理 适用于住院72小时后的风险评估 该评分与患者预后如死亡率有关 但与肺炎严重度相关性不强 门诊治疗 必须住院 6 中华医学会呼吸病学分会重症肺炎标准 符合一项或以上 意识障碍 呼吸频率 30次 min PaO2 60mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 血压 90 60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 少尿 尿量 20mL h 或 80mL 4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 重症肺炎诊断标准 7 8 二 入院72小时风险评估治疗72小时再次评估 仍采用严重指数PSI评分 见前面表格 入院72小时 再次评估IV级和V级的死亡率提高到33 3 和53 3 总分 50I级51 70II级71 90III级91 130IV级 130V级 死亡率提高到33 3 和53 3 9 举例 女患者年龄 72岁主诉 发热伴咳嗽 咳痰3天 现病史 患者起病前有劳累后着凉 体温最高达41 伴咳嗽 咳痰 咳嗽夜间较重 阵发性 痰液色黄或黄白相间 伴胸痛既往高血压病史4年 无烟酒不良嗜好 否认慢性阻塞性肺病史 否认糖尿病 慢性心肾疾病 恶性肿瘤 血液病 否认长期服用任何药物 体格检查 体型胖 神志清 急性病容 口唇紫绀 呼吸急促 体温41 心率100次 分 呼吸34次 分 血压140 90mmHg 两肺可闻及湿罗音 未闻及胸膜摩擦音 血常规 白细胞9 56 109 L 中性粒细胞76 74 血红蛋白134g L 血细胞比容42 血尿素氮7 6mmol L 胸部CT是两肺炎合并胸腔积液 血钠134mm0l L 血糖15mmol L 血气分析 PH7 38 PaO2 50mmHg CURB 65评分3分可能需要ICU PSI评分122分IV级死亡风险高 必须住院 10 三 出院前风险评估同时满足以下六项可以出院1 体温正常超过24h 2 平静时心率 100次 分 3 平静时呼吸 24次 分 4 收缩压 90mmHg 5 不吸氧情况下 动脉血氧饱和度正常 6 可以接受口服药物治疗 无精神障碍 11 二 院内获得性肺炎 一 入院病情严重性评价轻 中度 一般状态较好 早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征平稳 器官功能无明显异常 重度 1 同CAP的2007重症诊断标准符合一项或以上 意识障碍 呼吸频率 30次 min PaO25天 机械通气 4天 和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎标准 亦视为重症 12 危险因素包括 1 宿主 老年人 慢性肺部疾病或其他基础疾病 恶性肿瘤 免疫受损 昏迷 吸入 近期呼吸道感染 2 医源性 长期住院特别是久住ICU 人工气道和机械通气 长期经鼻留置胃管 胸腹部手术 先期抗生素 糖皮质激素 免疫抑制剂 制酸剂 3 危险因素与病原学分布的相关性 例如铜绿假单胞菌见于长期ICU 长期糖皮质激素 长期抗生素 支气管扩张 粒细胞缺乏 晚期AIDS 金葡菌见于昏迷 头部创伤 近期流感病毒感染 糖尿病 肾衰竭 13 二 治疗6天后严重性评价体温 38 3度 白细胞 10 109 L PaO2 FiO2 200 可降阶梯治疗 三 出院风险评估同CAP 14 三 慢性阻塞性肺病综合评估表 一 症状评估包括CAT评分和改良呼吸困难指数评分mMRC 15 改良呼吸困难指数评分mMRC 16 CAT评分 17 二 COPD急性加重风险评估 在过去的一年中有2次或以上急性加重 表明具有高风险 如果肺功能与急性加重获得结果不一致 以评估得到的风险最高结果为准 18 三 肺功能分级 19 综合评估 20 慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级 1 CelliBR etal ATS ERSTaskForce StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD asummaryoftheATS ERSpositionpaper J EurRespirJ 2004 23 932 946 2004年美国胸科学会 ATS 欧洲呼吸学会 ERS 推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级 不可能存在 可能存在 很可能存在 病史 患者状况 21 举例 男性 77岁主诉及现病史 反复咳痰喘10年 加重一周反复出现咳嗽 咳白黏痰 活动后气短10年 每年加重2 3次 多发生于冬季受凉后 近一周加重时常伴发热 体温37 38 之间 咳嗽加重 咳黄黏痰 胸闷 喘憋明显 同时活动耐力明显下降 既往史及个人史自诉患 胃溃疡 20余年 2型糖尿病病史12年 现用精蛋白生物合成人胰岛素注射液早 晚各20U皮下注射 空腹血糖波动在5 7mmol L 餐后2h血糖波动在8 13mmol L 5年前诊断糖尿病肾病 慢性肾功能不全 代偿期 高血压病史10余年 血压最高170 90mmHg 现服用替米沙坦80mg qd 硝苯地平30mg qd 血压控制在150 80mmHg左右 吸烟50年 每天40支 已戒烟12年 22 体格检查体温36 8 脉搏70次 分 呼吸频率18次 分 血压160 90mmHg 神志清楚 慢性病容 口唇紫绀 双侧颈静脉充盈 气管居中 桶状胸 肋间隙增宽 语颤对称 无胸膜摩擦感 双肺叩诊过清音 双肺呼吸音粗 呼气相延长 双下肺可闻及呼气相哮鸣音 心界不大 心率70次 分 率齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 双下肢无水肿 辅助检查未吸氧状态下复查血气 pH7 44 二氧化碳分压 PCO2 35mmHg 氧分压 PO2 68mmHg 碳酸氢盐 HCO3 23 8mmol L 氧饱和度 SO2 94 23 胸部CT示两肺陈旧性病变 慢支肺气肿伴感染 胸膜肥厚粘连 胸廓畸形改变 24 纤维支气管镜病理 可见大量支气管黏膜上皮细胞 中性粒细胞 少量淋巴细胞 纤维支气管镜分泌物细菌培养经鉴定未见细菌及真菌生长 肺功能 支气管舒张剂后 1秒用力呼气容积 FEV1 1 03L FEV1 预计值40 4 FEV1 用力肺活量 FVC 46 4 残气量 RV 肺总量 TLC 76 肺部一氧化碳弥散量 DLCO 为68 支气管舒张试验阴性 诊断慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 高血压 药物控制后2级 极高危 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 慢性肾脏病 CKD3期 25 点评该患者为老年男性 慢性病程 进行性加重 每年反复发生急性加重 根据呼吸系统症状 体征 辅助检查和生活质量评价 患者属于症状多且风险高的D组 见图 合并多种慢性病 高血压 糖尿病 肾功能不全 治疗上应用糖皮质激素 2受体激动剂和抗胆碱能药物联合治疗 以及戒烟 康复锻炼 预防流感等非药物治疗 同时注意对合并症采取长期规范治疗 以期达到减少急性加重 减慢肺功能下降 提高生活质量的目的 26 四 支气管哮喘评估 一 急性发作期严重度评估 27 二 非急性发作期控制水平分级 28 五 气胸病情严重程度评分 29 根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型 符合下列表现为稳定型 否则为不稳定型 稳定型包括 呼吸频率90 两次呼吸间说话成句 气胸容量大小可根据X线胸片判断 侧胸壁至肺边缘距离为1cm时 约占单侧胸腔容量的25 左右 2cm时约为50 故从侧胸壁与肺边缘的距离 2cm为大量气胸 2cm为小量气胸 如果从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小 距离 3cm为大量气胸 3cm为小量气胸 30 六 肺癌患者生活质量评估 Karnofsky 卡氏 kps 百分法 功能状态评分标准正常 无症状和体征100分能进行正常活动 有轻微症状和体征90分勉强可进行正常活动 有一些症状或体征80分生活可自理 但不能维持正常生活工作70分生活能大部分自理 但偶尔需要别人帮助60分常需人照料50分生活不能自理 需要特别照顾和帮助40分生活严重不能自理30分病重 需要住院和积极的支持治疗20分重危 临近死亡10死亡0得分越高 健康状况越好 越能忍受治疗给身体带来的副作用 因而也就有可能接受彻底的治疗 得分越低 健康状况越差 若低于 31 体力状况 PerformanceStatus 分析标准Zubrod ECOG WHO ZPS 5分法 0级正常活动1级症轻状 生活自在 能从事轻体力活动2级能耐受肿瘤的症状 生活自理 但白天卧床时间不超过50 3级肿瘤症状严重 白天卧床时间超过50 但还能起床站立 部分生活自理4级病重卧床不起5级死亡 32 八 肺功能术前评估 肺功能是评估肺切除术适应症的重要方法 其目的在于评估患者术后风险 即明确能否耐受全身麻醉 能否耐受手术 能耐受何种术式 能否安全度过围手术期等 以防止术后肺部并发症 改善术后生活质量 33 1 胸部手术对肺功能影响 34 35 36 不同手术切除范围肺功能指标要求 摘自扬州市第一人民医院病情评估手册 37 当VC占预计值百分率 VC 70 无手术禁忌 69 50 应慎重考虑手术 49 30 应尽量保守或避免手术 30 以下为手术禁忌 38 其他部位手术由于手术创伤 麻醉和术后疼痛也会限制患者的呼吸运动幅度和咳嗽反射 尤其是脑 颈 上腹部手术对呼吸中枢 膈神经和膈肌的影响较大 导致术后通气量不足 通气 血流比例失调 呼吸道分泌物排出受限 引起术后呼吸衰竭和肺炎等并发症 二