腰腿和下肢痛 ppt课件.ppt

腰及下肢痛Painofthelowbackandlegs 1 第一节概述 腰痛也叫下背部疼痛 下肢痛也称腿痛 分类 一 脊源性腰痛二 神经源性腰痛三 牵涉性腰痛四 精神和环境引起的腰痛五 特发性腰背痛 2 第二节腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症 ProtrusionofLumbarIntervertebral 是因腰椎间盘退行性变 纤维环破裂 髓核向后突出 刺激和或压迫脊神经或脊髓产生以坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛 青壮年男性居多中老年也不少见 是腰下肢痛的代表性疾病 占整个腰痛的20 左右 3 一 发病机理 一般认为20 30岁以后椎间盘开始发生退行性病变 以纤维环后外侧最明显 可发生小裂隙 成为椎间盘突出的基础 在椎间盘退行性病变的基础上受到损伤 致使椎间盘突出 突出部位以腰4 5及腰5骶1为最常见 因为此处活动最多 承受应力最大 突出的类型有膨隆型 突出型 脱垂型 游离型及经骨突出型等 多为一侧型 仅少数为中央型双侧痛 一节椎间盘突出为最常见 少数病例有两节或更多节突出 4 椎间盘突出导致腰腿痛的机理为 1 疝出的髓核刺激后纵韧带 产生腰痛 2 突出的髓核产生化学性物质 刺激神经根产生腰腿痛 3 自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症 4 突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根 5 受压的脊神经根缺血 5 二 临床表现 1 症状 1 腰部外伤史 腰痛并向下肢放散是本病特征性症状 个别病人仅腰痛或腿痛 腹压增高时 如咳嗽 喷嚏 大便等 疼痛加剧 卧床休息症状减轻 疼痛多反复发作 因而使腰腿活动受限 6 2 下肢麻木感常表现为小腿外侧 足背皮肤麻木 疼痛缓解时 感觉迟钝和麻木感消失较慢 3 马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘突出者刺激马尾神经丛可出现会阴麻木 大小便失控等症状 7 2 体征 1 腰椎活动受限与跛行 生理弯曲消失 2 突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛 3 体检 1 直腿抬高试验及加强试验阳性 2 曲颈试验大腿反射痛阳性 3 仰卧挺腹试验阳性 4 下肢感觉 肌力和反射减退 8 4 腰椎间盘突出症诊断 1 病史 2 CT扫描 能提供椎间盘退变类型 突出方向 椎管狭窄程度 3 MRI 对椎间盘突出具有显著诊断价值 但费用高 4 鉴别诊断本病应与腰椎管狭窄征 干性坐骨神经痛 坐骨神经出口综合症 腰椎增生性脊柱炎 腰肌劳损等鉴别 9 三 腰椎间盘突出症治疗 1 非手术治疗 1 卧硬板床休息 是急性期最基本的治疗手段之一 要绝对卧床 时间2 3周 之后带腰围起床活动 但2 3个月不得弯腰持重物以免病情反复 此法虽然简单有效但不容易坚持 2 双下肢或骨盆牵引 每侧重量7 10kg 每天1 2次 每次1小时 3 镇痛药解痉药 根据疼痛程度可给予消炎镇痛药 曲马多 可待因等 10 4 阻滞治疗 椎旁阻滞 硬膜外阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效 阻滞药物包括局麻药 小剂量糖皮质激素 5 针灸 理疗 按摩和功能锻炼 根据条件 可行针灸 理疗按摩等辅助治疗 疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼 进行自我保健 6 输液 急性期配合阻滞疗法可输能量合剂 每日500ml 甘露醇 每日250ml 促进炎症 水肿的消退 11 7 溶核手术 将胶原酶 胶原蛋白水解酶 诸如髓核或椎间盘外行溶核治疗 可溶解髓核及纤维环 但不损伤其他蛋白 取得较好的疗效 8 经皮腰椎间盘切除或吸出术此种手术创伤小 恢复快 对组织损伤少 不影响脊柱稳定性 并发症少 有条件者可以实施 9 经皮激光椎间盘髓核切除或减压术根据条件可以选用 10 传统手术 12 第三节急性腰扭伤 急性腰扭伤 AcuteLumbarSprain 抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛 俗称闪腰 青壮年多见 一 病因由于外力的作用 使腰部肌肉撕裂 筋膜破裂 肌疝 出血 部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿 继而产生损伤部位水肿 炎症 肌痉挛等导致疼痛 13 二 临床表现1 症状 腰部扭伤史 疼痛性质 开始为剧痛难忍 刀割样痛 丝毫不敢活动 咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重 疼痛范围主要在腰背部 也可向臀 腿和腹股沟放散 14 2 体征 体位 避免活动的强迫体位 压痛 损伤处肌肉软组织明显压痛 局部可有肿胀和淤斑 棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤 棘突旁压痛表明肌筋膜损伤 腰骶 骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿 肌紧张 为保护性机制 脊柱强直 骶棘肌紧张 隆起 压痛 15 3 诊断 根据病史 症状体征可初步诊断 但需与骨折 椎间盘突出 脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别 4 治疗 1 休息 2周左右 使组织恢复 2 药物 芬必得 澳湿克 曲马多等 3 神经阻滞疗法 痛点注射 4 针灸 理疗 推拿 按摩 超激光治疗 16 第四节坐骨神经痛 坐骨神经痛 Sciatica 由于多种病因导致沿坐骨神经通路 即腰 臀 大腿后外侧及足外侧 以疼痛为主的症候群 一 病因与病理坐骨神经由L4 5和S1 3神经组成 在腰丛的腰骶干及骶丛分支组成这人体最长 最粗的下肢神经 其组成成分在椎管内为神经根 出椎管后合成2cm宽的神经干 经梨状肌下缘出骨盆 位于臀大肌深层 股方肌浅层 经大转子和坐骨结节之间在大腿后面下行 然后分支成胫神经和腓总神经 17 坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛 1 根性坐骨神经痛 病变位于椎管内 包括腰椎间盘突出症 椎管内原发肿瘤 转移瘤 腰椎管狭窄症 腰骶部脊膜炎 椎关节炎 椎管内血肿 脓肿等 2 干性坐骨神经痛 病变在椎管外的坐骨神经走行上 如骶髋关节炎 盆腔感染 产钳分娩损伤 妊娠子宫压迫 盆腔肿瘤 髋关节炎以及全身疾病如糖尿病 中毒 周围血管病等等 18 二 临床特点1 症状 1 根性坐骨神经痛 多为急性或亚急性发病 腰背部酸痛 僵硬 疼痛从腰部向一侧臀部 大腿后面 国窝 小腿外侧直至足背外侧放射 咳嗽 打喷嚏 用力排便增加腹压时 疼痛加剧 小腿外侧及足背有针刺和麻木感 19 2 干性坐骨神经痛 多为亚急性或慢性发病 腰背部不适不明显 主要沿坐骨神经走行的疼痛 增加腹压时疼痛不加重 小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显 坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力 并可轻度萎缩 20 2 体征 1 根性坐骨神经痛 患者常有强迫体位以减轻疼痛 如向健侧卧 患侧膝屈曲 坐下时健侧先着椅 站立时重心向健侧移位 脊柱往往向患者弯曲 病变部位的脊柱有压痛 直腿抬高试验阳性 加强试验可引起剧烈疼痛 小腿外侧和足背可出现感觉减退 踝反射减弱甚至消失 21 2 干性坐骨神经痛 沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘 坐骨结节和大转子中间 国窝中央 腓骨小头下及外踝有明显压痛 腓肠肌中点压痛明显 小腿外侧和足背可出现感觉减退 踝反射减弱甚至消失 22 三 治疗坐骨神经痛的治疗原则是1 查出病因 对因处理 2 对症处理 卧硬板床 牵引 理疗 镇痛药物 针灸中药 3 神经阻滞 对根性坐骨神经痛 可以采用脊神经根阻滞或硬膜外阻滞 干性坐骨神经痛则可根据不同的可能病变部位 采用不同部位的坐骨神经痛 4 手术 对于椎管肿瘤 椎管狭窄 难治性腰椎间盘脱出症 则应考虑手术治疗 23 第五节梨状肌综合征 梨状肌综合征 PiriformMuscleSyndrome 是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征 中老年多见 一 解剖梨状肌位于小骨盆的内侧面 上方有臀上神经和同名动静脉 下方有阴神经 股后皮神经 坐骨神经 臀下神经和动静脉通过 24 二 病因1 外伤 髋部扭伤 梨状肌突然猛烈收缩 使髋关节剧烈外旋 髋关节强烈内收 内旋 牵拉梨状肌使其受损 2 受风受冷 使梨状肌痉挛 3 盆腔炎症 自盆腔侵犯梨状肌 从而影响了通过梨状肌的神经 25 三 临床表现1 症状 多数患者有髋部扭伤史 受凉史或盆腔炎史 跛行 自觉患肢缩短 臀部酸胀 大腿后面 小腿外侧有放射性疼痛 有时伴有小腿外侧和足趾麻木感 2 体征 身体半屈曲 走足跛行 有强迫体位 腰部无异常 梨状肌痉挛肿胀 有压痛 直腿抬高试验60度以内疼痛明显 超过60度疼痛反而减轻 26 四 治疗1 药物 解热镇痛药 曲马多等 2 神经阻滞 梨状肌下孔坐骨神经阻滞 3 针刀疗法4 手术治疗 27 第六节膝关节骨关节炎 膝关节骨关节炎 OsteoarthritisoftheKnee 指老年性变形性膝关节病或称退行性关节病 增生性关节炎等 为了与类风湿性关节炎相区别 多成为骨关节病 属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程 最终关节变形 功能丧失 而其中膝关节往往最先受累及 多在50岁后发病 女性多于男性 28 一 病因 1 透明软骨退行性变 2 软骨下骨磨损 3 滑膜及关节囊变性 4 肌肉痉挛 29 二 临床表现 1 症状 关节疼痛为主要症状 关节活动时有磨擦痛 当软骨下骨受侵时 出现静止时关节痛 气候变化常常使疼痛加剧 最常受累的是膝关节 其次是手和髋关节 活动时关节可出现各种声音 休息后关节僵硬 难以立即活动 晚期可出现膝关节不稳 2 体征 关节肿胀 关节腔积液 有压痛 膝关节伸展困难 关节周围肌肉挛缩 僵硬 X线显示关节边缘有骨赘形成 关节腔变窄 软骨下骨有硬化或囊腔 晚期骨端变性 30 3 膝关节出现角畸形 以内扭转畸形最多见 三 治疗1 非手术疗法A 膝关节局部休息 尽量减少关节负重 B 药物疗法可服用芬必得 钙剂等C 膝关节周围痛点局部阻滞D 物理疗法超激光 磁疗等 E 关节腔内注射F 针刀疗法 31 2 手术疗法 如病人发生进行性畸形和顽固难治性疼痛时 可考虑手术治疗 32 第七节尾痛症 尾痛症 coccyodynia 是指尾椎部急 慢性软组织或尾骨损伤 炎症所致的疼痛 33 一 病因1 急性损伤2 长期坐位姿势压迫尾部 要低椎间盘变性 骨质增生 慢性劳损 尾椎退行性变等使尾骨周围组织粘连 纤维化 压迫神经而产生疼痛 3 少数骶骨肿瘤 尾骨骨髓炎 产伤及盆腔感染也可发生尾痛 34 二 临床表现 多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史 尾部疼痛不敢端坐 大便时尾痛增重 疼痛可向腰骶部或臀部扩散 尾骨触痛明显 35 三 诊断 根据病史 疼痛特点 局部触痛可以诊断 X线生一般无特殊发现 但应注意尾骨骨折 脱位移位和其他疾病 36 四 治疗 1 药物治疗布洛芬等2 阻滞疗法用1 的利多卡因3 5ml加地塞米松2 5mg行局部痛点注射或行骶管阻滞 3 对尾骨骨折 脱位 移位影响排便和分娩者应考虑手术治疗 切除尾骨 37 第八节足跟痛 足跟痛 HeelPain 包括跖筋膜炎 跖骨融合 跟下脂肪垫不全和跟管综合征等 一 病因由于长途步行 使跖腱膜 趾短腱等在跟骨结节附着部位反复牵拉 发生无菌性炎 原有扁平足者则更易劳损 炎症久而久之逐渐纤维化 钙化而形成跟骨骨刺 后跟和中足关节先天性纤维连结时 在上述刺激长期牵扯下 容易发生关节炎症 由于这些关节炎的存在 可发生足跟痛 38 二 临床表现1 跖筋膜炎 起病缓慢 40岁以上中老年多发 足跟下疼痛 向前放射 清晨下床站立时痛甚 不敢站立行走 但行走片刻疼痛又可缓解 行走多又可使疼痛加重 多为位于跟骨下前方的针刺样痛 检查可发现跟骨前内侧区有深在的明显压痛点 病人可能是扁平足 如有骨刺 可触及硬性肿物并有压痛 X线检查有骨刺形成 值得指出的是 不一定发现骨刺都有跟骨痛 而有跟骨骨刺者也并非均发生跟骨痛 39 2 跟下脂肪垫功能缺损 跟骨脂肪垫缺损后经常反复硌伤 跟痛范围涉及整个跟部脂肪垫 触诊跟下有空虚感 压痛范围广泛 X线检查有时脂肪垫钙化 3 跟管综合征 夜间疼痛 感觉异常或麻木感 站立时症状明显 症状的分布依受累的神经分支而有所区别 跖神经受累时 从踝至足跖和大跖 胫神经跟内侧支受累 分布在足跟和足趾内侧痛 跟内侧区压痛 在敲击神经远端时 其支配区产生异感 为区别神经本身有无病变 应做肌电图和神经传导速率的检查 40 4 跟部滑囊炎 常见于