三甲医院医疗风险防范及应急处理预案.doc

医疗风险防范及应急处理预案为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等法规，规定“医疗风险防范及应急处理预案”。一、 防范预案1、各临床、医技及相关科室要围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会议。5、加强对下列重点患者的关注与沟通（1）低收入阶段的患者；（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；（4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情中表示难以理解者；（7）有发生征兆或已发生院内感染者；（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（10）已经产生医疗欠费者；（11）需使用贵重自费药品或材料者；（12）由于交通事故有可能推卸责任者；（13）患者选医师诊疗者；（14）特殊身份的患者；6、对于已经出现的医患纠纷苗条，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。10、输血时必须进行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由医院输血科专人统一保管，按规定销毁。11、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。12、病历书写。严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写基本规范的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。住院病历：（1）首页的填写必须按照国家规定及病历书写基本规范（试行）要求进行填写。各住院科室主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。（3）住院病历必须在24小时内完成。（4）主治医师查房对病危者必须在入院当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时，并在病历中体现查房意见。（5）诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房，并在病历中体现。（6）住院病历的其它内容参照病历书写基本规范（试行）执行。（7）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。（8）科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。（9）死亡病历讨论必须在1周之内完成。（10）手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。（11）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。（12）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。（13）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。（14）禁止病房医师私自借出和复印病历。（15）保管好住院病历，防止丢失。（16）各科室必须认真对待医务科签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交医务科。门诊病历：（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。（2）处方必须符合相关规定。（3）门诊病历交由患者保管；急诊和认为有必要的患者书写急诊病历，一份交患者，一份教科室统一交信息科保存。（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13、收治病人（1）收治患者落实急诊优先、专病专治原则。禁止科室之间盲目枪收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。（3）凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。（4）患者在办理住院手续时，签署住院知情同意书和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。14、三级查房及会诊（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房12次。（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。（5）收治14岁以下患者术前必要时请儿科会诊。（6）急会诊必须在10分钟内到位。15、术前讨论（1）住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细的记录，术者必须参加。（2）禁止以术前讨论代替三级查房。16、患者的知情同意内容如下（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。（5）手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。（7）术中需切除术前曾向患者交代的器官组织时。（8）危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时。（9）输血及特殊检查等。（10）其它需患者或家属了解的内容。上述第310条均应有文字记载以及患者或授权人签字。二、应急预案1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐步级上报。2、由医务科组织科室负责人查找原因。3、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。4、科室主任与医务科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何医务人员不得擅自参与处理。5、医务科结合情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。7、如患者死亡且死因不明或医患双方对死因有疑义的情况下，应动员家属进行尸检，并在病历中记录。8、如患者需转科治疗，各科室必须通力协作。9、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制度适合本科室的医疗风险防范及应急预案。医疗风险管理应急预案医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导诊的不安全事件的风险。因其。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本应急预案以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、 医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规化分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环化控制。4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要副按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导诊严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。1、 医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。2、 医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险和控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标，医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。3、 后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果和类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。4、 定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗风险发生后监控和管理流程1、首先确认发生的事实。2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。5、制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。六、监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。医疗风险预警预案为最大限度地挽救患者生命，减少不必要的医疗风险，提高医疗质量，结合我院实际，特制定阜新市新邱区第二人民医院医疗风险预警预案。一、 抢救及特殊事件报告与处理各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医务科和主管院长报告。1、需要报告和重大抢救活动及特殊事件病例（1）意外事故（意外事故病人是指工伤、中毒、交通事故、灾害或其它伤害所致的病人）致6人以上的事件需抢救的。（2）知名人士、外籍、境外人士的抢救。（3）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗抢救。（4）本院职工的住院抢救。（5）其它特殊及危重病例的医疗及抢救。2、报告内容（1）意外事故发生的时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员姓名、性别、年龄、致伤原因、伤情、预后、采取的抢救措施等。（2）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、抢救措施、目前情况、预后等。3、程序及时限（1）报告程序及时限。参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院医务科报告，节假日、夜间直接向院总值班报告，应急情况下以口头、电话报告。（2）科室领导、医务科、院总值班接到报告后立即向院主管领导报告，同时做好组织指挥工作。二、应急救护对组成与联系方法队长：副队长：成员：应急救护队队员所在的科室成立专门的工作组，开展相应的事件处理工作，其职责：办公室：负责协调全院工作。医务科：负责医疗会诊救治工作。护理部：负责临床护理工作。总务科：负责后勤保障工作。保卫科：负责安全保障工作。药剂科：负责药品及一次性用品保障工作。设备科：负责设备保障工作。第一救护小队：任务：负责交通肇事、厂矿伤亡事故、水、火灾、地震、大型活动意外伤害等发生时的救护工作。第二救护小队：任务：负责传染病流行、农药中毒大批发生等的救护工作。三、工程程序1、医务科、总值班接到报告后，立即组织集合人员，向相关救护小队发出指令，提出要求，指定集合地点、时间。保障数量、车型、车载设备及时间地点。2、医务科、总值班接到特殊病例抢救报告后，立即组织相关专家进行抢救及处理。全院每一位职工在遇有抢救及特殊事件时，要无条件地服从应急抢救队，医务科、护理部的调动极大限度地满足抢救需要。防范非医疗因素引起意外伤害事件应急预案为加强我院医疗安全管理，防止非医疗因素引起患者意外伤害事件的发生，保障患者在我院治疗期间人身安全不受意外伤害，特制定本预案。一、导诊护士对年老体弱患者一定要全程导诊，行动不便者上楼时可使用电梯。二、雨天或雪天要在门诊大厅设置提示牌，防止患者或家属滑倒。三、清扫工每日要按时打扫卫生，保证每日上班前地面不湿滑。四、门卫及保卫科要经常巡逻，发现可疑人员或突发事件及时调查处理。五、值班护士、责任护士对住院患者按护理级别给予相应的护理措施，对无家属患者要特别住意护理，防止坠床等。六、对慢性病、肿瘤或情绪不稳定者给予心理护理，并采取保护措施，防止在住院期间采取触电、跳楼、服过量药等自杀行为。七、各有关科室要协调好患者之间关系，防止相互发生打架或其它伤害事件。八、器械科对各部电梯定期检修和维护，防止电梯工作中停车，对各类医疗器械定期检修和维护，以免在工作时意外漏电伤人。九、因故停电时医院办公室要提前一天通知有关科室做好相应准备。医疗技术损害处置预案为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师（或护师）和科主任（或护士长），情节严重应当同时报告医务科（或护理部）、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主管院长主持）。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡、必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。十、相应做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。十一、因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。防范、处理医疗事故预案按照医疗事故处理条例的要求，为了预防医疗事故的发生和及时处理医疗事故，减轻医疗事故的损害，特制定防范、处理医疗事故的预案。一、医疗事故的概念：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政发规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者损害的事故。二、医疗事故重在预防，医院设有医疗安全管理委员会，由院长、业务副院长、医疗护理职能部门的领导及临床、医技科室的主任、护士长组成。院长为主任、副主任由副院长承担并具体负责医疗管理工作。医疗安全管理委员会的职能是制定修改医疗安全方面的制度、计划及实施方案；对实施方案组织实施与总结；分析与评价医院医疗安全管理效果；审查科室制定的对本方案的实施细则；对科室医疗安全管理工作进行检查指导；领导处理医疗纠纷及医疗事故、医疗安全管理委员会下设医疗服务质量监控部门的职责是：制定医疗机构医疗质量监控工作计划和工作制度，建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法，研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法；加强医疗服务质量日常监控，定期或不定期组织检查、考核和评价，判断指标完成情况，提出改进措施；监督医院和医务人员各项医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对医院和各科室提出合理化建议，促进医疗质量的提高；接待对医疗服务的投诉；提供有关医疗事故处理程序等有关知识的咨询服务；负责医疗事故或医疗事故争议的处理工作等。各科室要设有医疗安全管理小组。由科主任担任组长，其职责是：制定科室医疗安全管理方案和计划，定期或不定期对科室医疗安全工作进行检查，至少每两个月召开一次安全工作会议，总结上一阶段的工作经验和教训，提出下一阶段的整改意见和措施。三、院、科两级领导要经常对职工进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。医院将定期或不定期的开展普法宣传教育和医疗卫生管理法律法规的宣传教育工作。各科室要利用每周五下午的政治学习时间组织医务人员学习中华人民共和国宪法、中华人民共和国食品卫生法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国红十字会法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国职业病防治法、中华人民共和国刑法、中华人民共和国法通则、中华人民共和国婚姻法等医疗卫生法律，以及医疗机构管理条例、血液制品管理条例、中华人民共和国传染病防治实施办法等行政法规和医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例、医院工作制度、医院工作制度、医院工作人员职责、医师执业注册暂行办法、医疗机构临床用血管理办法、中华人民共和国护士管理办法、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、消毒管理办法等部门规章，医院要加强“三基”培训，尤其要加强诊疗护理常规的培训，要将“三基”训练测试成绩与个人的量化考核成绩挂钩，并将作为职称晋升的重要一项。各科室要利用每周四下午的业务学习时间有计划，按步骤的组织学习诊疗护理规范、常规，要有专人负责，有记录，达到制度化。四、全院职工要落实好规章制度、要严格遵守岗位责任制，对本岗位职责要能倒背如流，并能自觉遵守。医务人员特别应当严格执行病人从门诊就诊入院到出院各关键性医疗环节的规章制度。如：首诊负责制度、查房制度、会诊制度、转科、转院制度、值班制度、交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、急诊抢救制度、危重病人抢救报告制度、手术分级管理制度、医疗文件制度教育，院及科室监督各项制度的执行。对不遵守和不执行制度的科室及医护人员要进行强化教育。五、严格执行各项诊疗常规和技术规范。对各项规范和常规不仅要学习，而且要用于工作中，院、科要对医护人员执行诊疗常规和技术规范进行考核与监督，并将其作为量化考核的一项重要内容，与职称晋升挂钩。六、科室领导要做好重点病人的管理。重点病人系指新入院病人、急诊病人、危重病人、疑难病人、意外事故病人、特殊病人等。1、新入院病人是指入院未经主治医师或副主任医师以上医师检查确认或未进一步确定治疗方案的病人。新入院病人能否及时诊断、治疗直接影响病人的转归。此类病人易误诊、漏诊、误治、易形成医疗纠纷。各级医师必须及时对新入院病人进行检查、会诊、密切观察。2、急诊病人是指病情较急的病人，需要做紧急处理，应在尽短的时间内明确主要疾病诊断，采取有效的治疗措施。急诊病人必须抓一个“急”字，加强对这类病人的会诊和观察，缩短诊断时间，各科室密切配合，治疗措施要迅速及时。3、危重病人是指随时都可能出现生命危险的重症病人，尽管这类病人在医院为数不多，但必须集中技术力量，组织抢救，加强护理。危重病人抢救成功率是判定医院医疗质量的重要依据之一，也是易出现医疗纠纷和医疗事故的病人。4、疑难病人是指凡经主治医师或主任医师反复研究仍不能明确诊断或缺乏有效的治疗方案的病人。这类病人必须积极组织会诊，必要时可请院外专家会诊；要充分发杨技术民主，集思广益，重点攻关，不断提高技术水平，尽快解决诊断治疗上的难题。5、意外事故病人是指工伤、中毒、交通事故、灾害或其它伤害所致的病人，此类病人突发或成批入院，病人、家属、单位焦虑，求治心切，医院领导，医疗职能部门的领导，按医院制定的收治大批病人住院的应急方案将病人迅速检诊并安排住院，必须迅速组织医疗技术力量，现场指挥，才能有较好的医疗效果。各级医护人员必须服从调度，听从指挥，忙而不乱对病人进行抢救。此类病人易误诊和漏诊。医务人员要认真仔细检查每个病人进行抢救。此类病人易误诊和漏诊。医务人员要认真仔细检查每个病人及时处理，严防事故差错。6、特殊病人是指高级干部及家属、社会上有影响的人物、卫生系统职工、本院职工及家属、本院职工介绍来的病人等。这类病人对诊疗服务要求高，对治疗效果的期望值高，易形成事故与纠纷，对这类病人院领导、科室领导及医护人员必须高度重视，以良好的服务，高超的诊疗技术尽最大努力满足其要求。七、院、科二级领导必须抓好易出现医疗事故和医疗纠纷的重要部位的医疗管理。如：以手术治疗为主的科室，手术室、产房、婴儿室、供应室、麻醉科、血站、急诊科、药剂科、监护室、抢救室、注射室等科室。八、做好易出现医疗差错医疗事故的时间内的医疗管理工作。节假日，中午、夜间涉及全院性的会议，如研讨会、职代会期间等，各级医护人员，必须严格执行首诊负责制、值班制度、总值班制度、急诊抢救制度、严格执行岗位责任制。重要节假日前院科二级领导要对职工进行安全教育，科室要安排好医疗工作，重点科室重点部位要做好各种应急准备，合理的安排人员，院、科领导要组织检查落实。九、医护人员工作期间精神不集中（如婚恋不顺利、亲人生病或亡故、夫妻吵架、精神创伤、心理障碍等），过于疲劳，工作期间饮酒过量等均出现医疗差错或事故，应及时做好思想政治工作，解决思想问题，合理安排工作岗位。十、医务人员要认真履行告知义务，经治医生或上级医师要将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，让患者明白自己的病情，明白自己做何种检查，明白如何选择看病医生；明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项。让患者知道看病时就遵守医院诊疗秩序和规章制度；制度看病时应尊重医护人员诊疗权，知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书，患者委托其亲属代签同意书的，由患者本人和代签字者签字授权委托书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院院长、副院长或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，医务人员还应告知患者发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。十一、医务人员要加强对医疗文件的管理。患者住院期间的病历白班由其责任护士和经治医师负责，夜班由夜班护士负责保管，如发生丢失则由上述人员负一切责任（经济责任、刑事责任等）。十二、医疗事故报告制度。全院的每一位职工在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室科主任（护士长）报告。科主任及时向医务科（护理部）报告，医务科（护理部）接到报告后，立即进行调查、核实，并向业务副院长报告，业务副院长根据医务科（护理部）的报告，提出初步处理意见，并向患者通报、解释，医院对发生的医疗事故向市卫生局报告。发生下列情况，医院将于12小时内向市卫生局报告：1、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；2、导致3人以上人身损害后果；3、国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其它情形。上述事故的报告制度，并不影响科室对医疗纠纷的处理。医疗纠纷一经发生，科主任或护士长应积极了解情况，尽量使医疗纠纷在科室自行解决。如科室解决不了，由科主任或护士长主动向医务科（护理部）说明情况，并由当事的医务人员写出医疗纠纷发生过程的书面材料上报医务科（护理部）。凡由院方出面解决 的医疗纠纷属院级医疗纠纷。十三、科室发生或发现医疗事故后，科主任（护士长）要积极采取措施，组织抢救治疗，医院要组织相关专家进行会诊，必要时请院外专家会诊，抢救，最大限度的防止损失扩大。十四、发生或发现医疗事故后，科室及医院要积极组织人员进行事故调查，每一名医务人员均有责任为调查无条件地提供材料，要围绕问题组织讨论，找出问题发生的原因，提出改进措施。十五、发生医疗事故争议，需鉴定时，如为医院提出的鉴定，则由当事人的科室出具提请医疗事故争议处理的申请书，发生医疗事故争议后，医学会受理了鉴定的申请，则当事的科室应当自收到医学会的通知之日起7日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料，书面陈述及答辩。十六、对发生医疗纠纷或医疗事故的处理。1、对发生院级医疗纠纷的，每次扣科室当月医疗质量管理分2-5分（未立案审查）。2、院级医疗纠纷责任在医护人员方面，除按情节轻重处理当事人外，每次扣科室当月质量管理分6-10分（立案审核）。3、科室一年内发生两次以上（包括两次）院级纠纷，年终取消参加先进科室评选资格。4、凡医疗纠纷或医疗事故、处理结果如需给患者一次性经济赔偿时，对发生医疗事故的科室按发生医疗事故的总额对科室及责任人给予处罚，其具体处罚的数额应按医疗事故技术鉴定书所标明医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度来划分比例。如为完全责任，则处罚科室赔偿总额为30%（主要责任者：次要责任者：3：2）；如为主要责任，则处罚科室赔偿总额的25%，处罚个人赔偿总额的25%，处罚个人赔偿总额的25%（主要责任者：次要责任者：3：2）；如为次要责任，则处罚科室赔偿总额的15%，处罚个人赔偿总额的15%（主要责任者：次要责任者：3：2）；如为轻微责任，则处罚科室赔偿总额的10%，处罚个人赔偿总额的10%，处罚个人赔偿总额的10%（主要责任者：次要责任者：3：2）。对发生医疗事故的责任人，按照卫生行政部门的处理，医院将做以下相应的处理：（1）构成医疗事故罪：依法追究刑事责任的，医院给予除名。（2）给予吊销执业证书的，医院将其转岗，不再安排技术工作。（3）给予暂停执业活动的，医院给予下岗培训，下岗培训期间停发效益工资。违反中华人民共和国执业医师法和中华人民共和国护士管理办法的，按中华人民共和国执业医师法和中华人民共和国护士管理办法的有关规定处理。医务人员有下列情形之一的，给予下岗培训。培训时间1-2周，培训结束后经考核合格方可上岗，培训期间停发效益工资。（1）发生医疗事故的主要责任人（卫生行政部门未给予处罚的）；（2）不严格执行规章制度的操作规程，导致院级纠纷的当事人；（3）不执行医疗事故报告制度，发生或发现医疗事故4小时内不报告者；（4）诊疗常规和技术规范，“三基”理论检查，考核不合格者。十七、医疗安全的监督和检查，院领导及医疗职能部门按上级的要求及本预案规定的要求以及对综合目标检查的标准常对科室进行医疗安全检查，把医疗安全作为考评科室工作的一个重要内容，并和评先进、奖金、职务晋升、工资相挂钩，把医疗事故和严重医疗纠纷行为单项否决的内容，科室要经常组织自检，做好差错事故的登记，及时上报，及时处理。开展新医疗技术发生医疗风险处置预案一、目的新技术、新项目因技术复杂、操作难道大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况，为了保证病人的安全，减少医疗差错事故，防范医疗纠纷发生，特制定本预案。二、要求1、严格执行新技术新项目准入制度(1)新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。（2）全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分（副）主任医师、主治医师、住院医师、充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细记录，讨论结果由开展项目负责人写出书面报告提交医务科。（3）经全科人员讨论同意后，要详细填写新业务技术项目申请表，并附查新报告及相关资料送医务科；医务科对新业务技术项目申报表进行初审合格后，报请院医学伦理委员会审核、评估、经论证同意后，报请市卫生行政部门审批，审批后方可实施。2、严格执行知情同意程序为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者（家属）知情同意制度。在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在知情同意书上签字后方可实施。三、严格执行疗效的分析评价程序对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。1、认真记录病历资料，随访观察疗效。2、定期总结病历，与常规操作进行比较。3、检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。4、年终将本年度开展的双新病例进行分析总结上报。5、根据开展情况写出报告或文章。四、建立新技术新业务风险预警机制医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评估三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料和研究，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。五、报告程序及处置一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。得到指示后，还应向患者或家告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或院医务科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况出现后的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。医务人员职业安全隐患防范预案为了加强我院的医疗安全管理，防止医务人员身心健康及正当权益受到侵害，保障医务人员在医疗活动中的安全，特制定本防范预案。一、医院各部门、各科室要围绕医疗活动开展各自的工作，发现侵害医务人员安全事件时，反应灵敏、行动迅速、措施得力，确保医务人员人身安全。二、一些相关科室如检验科、放射线设备安装、药品存放、人员防护必须按上级有关规定实施，并定期进行有害物质监测，达到上级有关规定方可正常工作。三、医院门卫、保卫科工作人员值班期间坚守岗位，按有关规定定时巡逻，如发现可疑人员或事件时，一定立即进行妥善处理。四、医院各监控摄像点24小时保持正常工作状态，出现故障立即维修保证监控无死角。五、医务人员与患者或家属发生纠纷时，一定要冷静，无论对方何种行为不要有过激语音。尽量避免肢体接触，如出现威胁自身安全时，可采取自身保护行为，并上报保卫科及总值班。六、总值班及保卫科接到值班医务人员涉及人身安全报告后，必须立即赶到现场进行协调处理，如处理不了应上报院长或公安机关，并现场保护医护人员人身安全。七、医务人员值班时人身安全受到侵害时，其它在场医务人员不要袖手旁观，可采取保护措施，并上报总值班及保卫科。八、医务人员在医疗活动中要避免带病工作，杜绝酒后上岗。九、医院要按上级有关规定根据工作性质给予医务人员相应的保健及休假待遇。十、医院定期对医务人员进行健康体检。门诊就诊病人紧急情况处理应急预案为加强门诊医疗管理，提高医疗安全和质量，更好的为病人服务，特制定本预案。一、门诊各科室遇到就诊病人出现紧急情况时，应及时按照以下报告程序向有关部门和院领导报告。二、就诊病人紧急情况是指急诊科和儿科门诊以外的科室病人，在日常就诊过程中突然出现慢病急性发作、猝死、跌倒摔伤、晕针、严重药物过敏反应等意外情况。三、报告的内容：发生时间、地点、症状、病情程度等。四、报告程序1、报告流程：发现紧急病人 就近科室工作人员就地开展抢救，同时报告门诊部办公室 或直接报告急诊科 门诊部组织调度抢救 在病情允许的情况下将患者送至急诊科救治。2、在门诊工作的每位工作人员都有参与抢救病人的责任和医务，紧急情况下必须服从职能科室的调度。3、若病人数量多且病情严重，门诊部立即向院领导和有关部门报告，及时增加医护人员力量，使病人得到及时、有效的救治。药害事件处理应急预案第一章 总则第一条 为有效预防、及时控制和正确处置各类药害事件，保障公众的身体健康和生命安全，制定本预案。第二条 本预案适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的药品安全事件的应急处理工作。第三条 药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。第四条 根据药品突发事件的性质、危害程度、涉及范围，可能或已经对社会造成的不良影响，将突发事件分为三个等级。一级：重大药害事件。指药害事件在全院范围影响大，波及范围广，蔓延势头紧急，已经发生一人以上死亡、或者三人以上重伤、或者致人严重残疾、或者十人以上轻伤或其他特别严重后果的事件。二级：较大药害事件。指药害事件在医院范围影响扩大，蔓延势头有升级趋势，已经导致一人重视、或者五人以上轻伤或者其他严重后果的事件。三级：一般药害事件。指药害事件在一定区域内造成较大影响，危害较为严重，具有较为明显的蔓延势头，已经导诊一人以上、五人以下轻伤或其他严重后果的药品药害事件。第五条 药害事件应急工作，应坚持以人为本和预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、快速反应、依法处理的原则。第二章 组织机构与职责第六条 医院成立由院长任组长、分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的药害事件应急工作领导小组（以下简称领导小组），负责全院药品药害事件应急处理的领导指挥、协调和决策工作。领导小组在药械科设立办公室，负责药害事件的组织协调和处理日常工作，包括收集、分析和综合有关药品安全检测信息，提出预警建议。第三章 药害事件的报告第七条 医院任何科室和个人有权及时向领导小组报告药害事件。药害事件的发生科室负有及时上报药品药害事件的义务。第八条 各医疗科室在接到药害事件的信息或报告后，应立即进行情况调查、分析和汇总，在规定时间内报领导小组办公室，重大药害事件可越级上报。第九条 根据药害事件的发展势态，应急报告分为初次报告、动态报告和总结报告。初次报告内容：事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、拟采取的措施等。动态报告内容：根据药害事件的发展趋势，及时报告药害事件的发展、变化以及采取的应对或处理措施。总结报告内容：主要包括事件的因果分析和应对措施的探讨，对今后类似事件的防范和建议等。第十条 领导小组办公室在接到报告经核实情况后，根据药害事件的性质，在2小时内报告县食品药品监督管理局同时报市人民政府。第四章 应急预案的设定与启动第十一条 药品安全事件发生后，按照药害事件的性质和等级分别采取以下三套应急预案进行处置。第一套预案：发生一级药害事件时启动。1、接到药害事件报告后，院领导小组及办公室应立即进入应急状态，对报告的内容进行核实，同时报告县人民政府和县食品药品监督管理局。3、现场处理工作实行动态报告制度。即每4小时一次向院应急工作领导小组和当地政府报告药害事件的应急工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。4、院应急工作领导小组实行领导在岗、通讯畅通，有关人员都要服从单位的统一调度。第二套预案：发生二级药害事件时启动。1、接到药害事件报告后，院应急工作领导小组应立即进入应急状态，对报告的内容进行核实，确认后立即启动相应的应急预案，在第一时间内赶到现场。2、立即采取紧急措施，控制事态发展；组织开展伤员救治工作；对质量可疑的药品进行抽样送检；3、现场处理工作实行动态报告制度。即每8小时向院应急工作领导小组报告药害事件的应急工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。4、院应急工作领导小组的有关人员都要服从的统一调度，休假人员立即返回工作岗位，保持通讯畅通。第三套预案：发生三级药害事件时启动。1、接到药害事件报告后，院应急工作领导小组应立即进入应急状态，畅通应急通讯联络系统，及时调度和综合、分析、汇总应急工作情况，向领导小组报告。2、院应急工作领导小组要立即启动相应的应急预案，迅速组织开展药害事件的调查及现场处理工作。每12小时一次向院应急工作领导小组报告一次药害事件的应急工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。3、院应急工作领导小组的有关人员都要开通通讯工具，保持通讯畅通。4、领导小组办公室主动与有关政府部门联系，沟通情况，通报信息，协调工作。第十二条 三套预案由领导小组组长下达指令，启动第一套预案时，应同时报告市食品药品监管局市政府。放射事件应急处理预案第一部分 总则一、编制目的为了规范和强化应对突发放射事件的应急处置能力，提高全院职工对放射事件应急防范的意识，将放射事件造成的损失和污染后果降低的哦啊最小程度，最大限度地保障放射工作员与公众的安全，维护正常和谐的放射诊疗秩序，做到对放射事件早发现，速报告，快处理，建立快速反应机制。二、编制依据编制参考：1、国家突发公共卫生事件应急预案；2、国家突发公共医疗卫生救援应急预案；3、国家核应急预案；4、职业病防治法；5、放射诊疗管理规定。三、应急状态和适应范围本预案仅适用于放射科、CT科、检验科在诊疗过程中发生的医学应急状态和事件。四、工作原则遵循“常备不懈，积极兼容，统一指挥，大力协同，保护公众，保护环境”的国家核应急工作方针，指导公众采取正确的放射防护、防病措施，并提供必要的医学应急保障，向公众提供医学心理咨询，防止或减轻核事件与放射事件对公众的不良社会心理效应与后果；开展事件状态下人员受照剂量监测和辐射危害评价。第二部分 应急组织体系及职责一、应急指挥机构1、医院放射事件领导组组长：副组织：成员：2、放射科放射事件领导小组组长：副组长：成员：3、CT室放射事件领导小组组长:成员：4、检验科放射事件领导小组组长：成员：医院放射事件领导组领导全院的放射事件应急处理工作。各科室领导小组负责本科室的放射事件应急工作。主要职责：监督检查放射安全工作，防止放射事件的发生；针对防范措施失效和未落实防范措施的科室提出整改意见；对已发生放射事件的现场进行组织协调，安排救助，并向放射工作人员与公众通报；负责向上级行政主管部门报告，放射事件发生和应急救援情况；负责恢复正常秩序；稳定受照人员情绪