酸碱平衡及紊乱 ppt课件.ppt

第三章酸碱平衡紊乱 acid basedisturbances 1 主要内容 酸碱平衡及调节常用的检测指标及其意义酸碱平衡紊乱的分类四种单纯性的酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱类型及判定方法 2 一 酸碱平衡及调节 acid basebalanceanditsregulation 机体通过多方面的调节活动使血液pH保持在7 35 7 45 这种在生理条件下维持体液酸碱度的相对稳定性称为酸碱平衡 acid basebalance 因酸碱负荷过度或调节机制障碍而导致体液正常酸碱度稳定性破坏的基本病理过程 称为酸碱平衡紊乱 acid basedisturbance 3 缓冲作用细胞内外离子交换作用肺的调节肾的调节作用 酸 碱 pH7 40 体内产生 氨基酸脱氨基产NH3摄入成碱性食物 蔬菜 水果 4 一 缓冲作用 缓冲系统是由弱酸及其对应的碱所构成的缓冲对组成 血液缓冲系统分为血浆和红细胞缓冲系统 1 血浆缓冲系统 NaHCO3Na2HPO4Na PrH2CO3NaH2PO4H Pr 2 红细胞缓冲系统 KHCO3K2HPO4K HbK HbO2H2CO3KH2PO4H HbH HbO2 5 血液缓冲系统的组成 注 当体液中H 过多时 反应式向左移动 减少H 浓度增高的幅度 同时缓冲碱的浓度降低 当H 减少时 反应式向右移动 减少H 浓度降低的幅度 同时缓冲碱的浓度增加 6 二 细胞内外离子交换作用 细胞的缓冲作用主要通过离子交换进行 红细胞 肌细胞和骨组织均能发挥这种作用 7 三 肺的调节 1 通过改变肺泡通气量而实现 2 作用快而有效10 30min发挥最大作用 脑脊液H PaCO2 8 四 肾的调节作用 肾主要通过泌H 排NH4 排出固定酸 重吸收HCO3 即保碱 来实现对酸碱平衡的调节 方式 泌H 和对NaHCO3进行重吸收 9 排泌可滴定酸 K Na 10 生成和排泌氨 11 思考题 肾调节酸碱平衡机制 不包括哪一项A 肾素 醛固酮系统兴奋 醛固酮分泌增加B H Na 交换C HCO3 重吸收D 尿的酸化而排出H E 分泌NH3与H 结合成NH4排出 12 二 常用检测指标 1 pH 概念 溶液中H 浓度的负对数 6 1 1 3 7 4 13 正常值 动脉血pH7 35 7 45 意义 pH 失代偿性酸中毒pH 失代偿性碱中毒pH 无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消 14 2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 partialpressureofcarbondioxide 概念 物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力 意义 PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标 正常值为33 46mmHg 4 39 6 25kPa 平均值为40mmHg 5 32kPa 如PaCO2 46mmHg 6 25kPa 时表示有CO2潴留 如PaCO2 33mmHg 4 39kPa 时表示CO2呼出过多 15 3 标准碳酸氢盐 standardbicarbonateSB 概念 标准条件 血温38 C Hb完全氧合 PCO240mmHg 下测得的血浆HCO3 浓度 意义 由于标准化后HCO3 不受呼吸因素的影响 因此SB是判断代谢因素的指标 正常值为22 27mmol L 平均为24mmol L SB在代谢性酸中毒时降低 在代谢性碱中毒时升高 但在呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒时 由于肾的代偿 也可以发生继发性增高或降低 16 4 实际碳酸氢盐 actualbicarbomateAB 概念 实际条件下测得的血浆HCO3 浓度 意义 AB受呼吸和代谢两方面因素的影响 正常情况下AB SB 如果AB SB 表明CO2蓄积过多 PaCO2 40mmHg 5 32kPa 反之AB SB则表明CO2排出过多 PaCO2 40mmHg 5 32kPa 隔绝空气实际血氧饱和度 PCO2 17 5 缓冲碱 bufferbaseBB 概念 血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量 通常以氧饱和的全血在标准状态下测定 正常值为45 52mmol L 平均值为48mmol L 意义 缓冲碱也是反映代谢因素的指标 代谢性酸中毒时BB减少 而代谢性碱中毒时BB升高 18 6 碱剩余 baseexcess BE 概念 标准条件下 将1升全血或血浆滴定到pH7 4所需的酸或碱的量 正常值 0 3mmol L意义 若用酸滴定 使血液pH达7 40 则表示被测血液中的碱过多 BE用正值表示 如需用碱滴定 说明被测血液中的碱缺失 BE用负值来表示 19 7 阴离子间隙 aniongap AG 概念 阴离子间隙 aniongap AG 是指血浆中未测定的阴离子 undeterminedanion UA 与未测定的阳离子 undeterminedcation UC 的差值 即AG UA UC Na HCO3 Cl 140 24 104 12mmol L 波动范围是12 2mmol L意义 反映代谢因素 区别不同类型代谢性酸中毒 目前多以AG 16mmol L 作为判断是否有AG增高代谢性酸中毒的界限 20 三 酸碱平衡紊乱的分类 酸中毒碱中毒 代谢性呼吸性 单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 21 四 单纯性酸碱平衡紊乱 Simpleacid basedisturbance 一 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 概念 以血浆 HCO3 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 原因与分类 AG增高性代酸 特点 AG升高 血氯正常 AG正常性代酸 特点 AG正常 血氯升高 22 入酸增多摄入含氯酸性药过多 HCO3 丢失严重腹泻 小肠及胆道瘘管 肠吸引术等 排酸减少急 慢性肾衰竭泌H 减少 入酸增多摄入水杨酸类药 固定酸 过多 产酸增多乳酸酸中毒酮症酸中毒 排酸减少急 慢性肾衰竭排泄固定酸减少 23 3 机体的代偿调节 血浆的缓冲 H HCO3 H2CO3 细胞外H 呼吸调节 H 肺通气量 CO2排出 细胞的缓冲作用 24 肾的代偿 泌H 泌氨 重吸收HCO3 尿呈酸性 但在高血钾性酸中毒时 肾小管K Na 交换增加H Na 交换减少 泌H 减少 酸中毒病人排出碱性尿 即反常性碱性尿 25 血气常用指标的变化特点 原发性 pH SB AB BB BE负值 继发性 PaCO2 血 K 26 对机体的影响 1 心血管系统 心律失常 血钾增高所致 心肌收缩力降低 与钙竞争结合肌钙蛋白 抑制钙内流 抑制肌浆网释放钙 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 27 中枢神经系统 脑能量生成 28 电解质代谢 高钾血症机制 细胞内外氢钾交换增加 肾排氢增多 排钾减少 29 防治的病理生理基础 防治原发病改善微循环 维持电解质平衡应用碱性药 30 二 呼吸性酸中毒 Respiratoryacidosis 概念 以血浆H2CO3浓度原发性增高和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 原因 CO2排出减少 CO2吸入过多 肺通气障碍 呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞 胸廓 肺部病变 呼吸机使用不当 CO2吸入过多 31 机体的代偿调节 细胞内外离子交换和细胞内缓冲 急性呼酸时的主要代偿方式 细胞内外H K 交换 RBC内外HCO3 Cl 交换结果 血pH增高 血钾增高 血氯降低 32 肾的代偿调节慢性呼酸主要代偿 泌H 泌氨 HCO3 重吸收 尿pH 33 血气常用指标的变化特点 急性 pH PaCO2 AB SBPaCO2 10mmHg HCO3 代偿性 1mmol L 慢性 pH PaCO2 AB SBPaCO2 10mmHg HCO3 代偿性 3 5mmol L 34 对机体的影响 与代酸相同 但CNS症状更明显 因为 CO2 扩张脑血管 脑血流量增加 脑脊液pH 酸中毒明显缺氧 中枢能量代谢障碍 35 防治的病理生理基础 增加肺泡通气量慎用碱性药物 36 三 代谢性碱中毒 Metabolicalkalosis 概念 以血浆 HCO3 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型 原因与分类 H 丢失 HCO3 过量负荷 按其发生机制和对生理盐水治疗的效果 可分为 37 盐水反应性碱中毒 用生理盐水治疗有效 其发病机制中均有低氯血症能促进肾小管对HCO3 重吸收 呕吐 胃液吸引 利尿剂 髓袢升支Cl 重吸收 38 盐水抵抗性碱中毒 由于没有低氯血症参与 所以用生理盐水治疗无效 肾上腺皮质激素 远曲小管上皮钠水重吸收 K H 排出 低钾血症 泌H 增加 反常性酸性尿 细胞内外K H 交换 补充HCO3 输库存血 HCO3 过量 HCO3 重吸收过多 碱中毒 39 思考题 男性 36岁 因幽门梗阻 持续 反复呕吐致缺钾性碱中毒 测尿液pH呈酸性 其原因是A 血中H2CO3减少B 呼出CO2减少C 动脉血CO2分压减少D 肾小管细胞缺K 而排H 增加E 肾小管对HCO3 的回吸收增加 40 机体的代偿调节 3 细胞内外离子交换H K 交换 低钾血症 41 肾脏的代偿调节 H 碳酸酐酶活性 谷氨酰胺酶活性 排H 排NH3 H Na 交换 HCO3 重吸收 尿pH 排NH4 42 血气常用指标的变化特点 pH SB AB BB BE均 PaCO2代偿性 AB SB5 对机体的影响 CNS功能紊乱 烦躁不安 精神错乱 谵妄 昏迷 43 CNS功能紊乱的机制 H GABA转氨酶活性 谷氨酸脱羧酶活性 GABA生成 GABA分解 GABA 氧离曲线左移 Hb不易释出氧 脑组织缺氧加重 兴奋 44 对神经肌肉的影响 血浆pH 血中游离Ca2 肌肉应激性升高 低钾血症 肌麻痹 手足搐搦 低钾血症 细胞内外H K 交换 低钾血症肾远曲小管排H 排K 低钾血症 45 防治原则 防治原发病 消除病因 合理用药 氯化物反应性碱中毒轻症患者 口服或静滴等张或半张的盐水 重症患者可静脉缓输0 1mol L的盐酸 补钾氯化物抵抗性碱中毒抗醛固酮药物补钾碳酸酐酶抑制剂 代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是A 尿量钾含量减少B 尿量低于30ml hC 尿量超过60ml hD 尿呈酸性E 尿呈碱性答案 B 46 四 呼吸性碱中毒 Respiratoryalkalosis 概念 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型 47 呼碱的基本机制是过度通气 精神性过度通气 癔病小儿持续啼哭乏氧性缺氧 初入高原 胸廓或肺疾患机体代谢亢进 高热 甲状腺功能亢进人工呼吸过度其他 水杨酸 颅脑疾病 严重肝病 原因与机制 48 细胞内外离子交换和细胞内液缓冲 红细胞 普通细胞 机体的代偿调节 49 肾代偿调节 慢性时的代偿机制泌H 泌NH4 减弱HCO3 重吸收减弱 50 实验室常用指标的变化 急性 pH PaCO2 AB SBPaCO2 10mmHg HCO3 代偿性 2mmol L 慢性 pH PaCO2 AB SBPaCO2 10mmHg HCO3 代偿性 4mmol LBE负值 51 基本同代碱 手足搐搦 在急性呼碱时更易出现 PaCO2 脑血管收缩 脑组织缺氧加重 头痛 头晕 易激动 对机体的影响 52 小结 常用血气指标的变化 原发改变继发改变pH代酸HCO3 PaCO2 代碱HCO3 PaCO2 呼酸PaCO2 HCO3 呼碱PaCO2 HCO3 53 五 混合型酸碱平衡紊乱 呼酸 代酸呼酸 代碱代酸 呼碱呼碱 代碱代酸 代碱 两重紊乱 三重酸碱平衡紊乱 呼酸 代酸 代碱呼碱 代酸 代碱例如 呕吐 低血容量休克 组织缺氧 高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂 慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐 呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐 肺源性心病患者 水杨酸中毒肾衰竭合并通气过度 54 酸碱平衡紊乱判定步骤 1 根据pH判定是酸中毒还是碱中毒2 根据病史 HCO3 和PaCO2原发改变判断是代谢性还是呼吸性 3 根据代偿公式判断是单一性还是混合性 55 案例1 某女性患者 62岁 肺心病20余年 曾反复住院 经治疗病情稳定后 查血气 pH7 38 PaCO258mmHg AB33mmol L BE8 5mmol L 思考 1 该患者的各项血气指标说明什么 2 发生了何种酸碱平衡紊乱 其依据是什么 56 案例2 男性患儿 12岁 因发热 咳嗽 呼吸急促留发热门诊观察 血压110 75mmHg 呼吸28次 分 肺部闻及湿啰音 实验室检查 K 4 5mmol L Na 134mmol L Cl 106mmol L pH7 51 PaCO230mmHg BE 1 2mmol L HCO3 23 3mmol L 思考 该患者发生了何种酸碱平衡紊乱 其原因和机制是什么 57 案例3 某腹泻患者 pH 7 3 PaCO2 28mmHg HCO3 14mmol L 该病人发生何种酸碱平衡紊乱 解题提示 PaCO2 1 2 HCO3 2 12 2 PaCO2 40 PaCO2 28 12 58 案例4 一位肺心病合并腹泻病人 pH 7 12 PaCO2 84 6mmHg HCO3 26 6mmol L Na 137mmol L Cl 85mmol L 该病人发生何种酸碱平衡紊乱 解题提示 计算AG Na HCO3 Cl 137 26 6 85 25 4mmol L 59 1 3题共用备选答案 A 呼吸性酸中毒B 代谢性酸中毒C 呼吸性碱中毒D 代谢性碱中毒E 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒1 幽门梗阻病人可发生答案 D2 重度肺气肿病人可发生答案 A3 外科临床上最常见的酸碱失衡是答案 B 60 女性 20岁 因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天人院 测得血钾值为3mmol L 动脉血