重症患者出凝血监测PPT课件.ppt

重症患者出凝血监测 止 凝血和抗凝血机制 血管的作用血小板因素血液凝固机制抗凝及纤溶系统 临床监测 出血原因的判断 病史 家族史 既往史局部因素出凝血机制异常局部因素无法解释出血不止多部位出血家族遗传史 自幼出血史全身性疾病引起 临床监测 出凝血机制异常的环节判断血管因素 瘀斑 瘀点血小板因素 瘀斑 瘀点 粘膜 月经过多凝血因子减少或缺乏 关节 肌肉 内脏纤溶过度 广泛性出血病情动态监测 实验室监测 检查血管壁和血小板相互作用出血时间 血管壁受损 血小板质或量缺陷毛细血管脆性实验检查血小板血小板计数 正常值血块收缩时间血浆 血小板球蛋白 反映血小板的激活情况血浆血小板第4因子 实验室监测 检查血液凝固机制凝血时间 反映内源性凝血系统激活全血凝固时间 90 130s 体外循环白陶土部分凝血活酶时间 32 42s 延长10s以上提示活性 25 血友病 DIC凝血酶原时间 外源性 12s DIC 阻塞性黄疸 抗凝剂过量简易凝血活酶生成试验纤维蛋白原定量 2 4g L DIC 原发性纤溶 实验室监测 检查纤溶的试验凝血酶时间 16 18s FDP 肝素 Fg 血浆鱼精蛋白副凝固试验 阳性见于DIC早期优球蛋白溶解时间 反映纤溶酶原激活物活性血清FDP测定 1 6mg L 20mg L有意义抗凝血酶 活性及抗原含量降低多见于DIC 血栓形成 严重肝病 出凝血功能的术前评估 血小板评估正常 10万 5万创面渗血过多 2万可自发性出血 脾切除 输新鲜血 达到 7 8万功能异常 阿司匹林和非甾体类抗炎药 尿毒症 停药 透析 出凝血功能的术前评估 凝血因子评估先天性缺乏 血友病 替代疗法后天性缺乏 VitK缺乏 肝脏疾病 DIC 大量输血输液 术中与术后出血分析 麻醉因素 增加渗血手术因素 纤溶活性 大量输血输液 稀释 库存血 输异型血体外循环 维持ACT500 600s 术毕 130s 肝素中和不足 血小板 凝血异常 DIC 病因 感染 最常见 败血症合并低血压时手术及创伤产科意外癌肿与白血病其他 心血管 消化系 免疫性疾病 DIC 诊断标准 存在易引起DIC的基础疾病有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向原发病难以解释的微循环衰竭和休克多发性微循环衰竭抗凝治疗有效 DIC诊断标准 实验室检查下列三项以上异常 BPC 10万呈动态下降PT延长 3s呈动态变化Fg 1 5g或进行性 或 4g L3P试验或血清FDP 20mg L血中破碎红细胞 2 其他 DIC监测 监测基础疾病的进展或消除观察出血进展情况DIC分期判断高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期 DIC防治 去除和控制病因抗凝剂的应用抗血小板药的应用补充缺乏的凝血因子抗纤溶药 DIC治疗 基础疾病治疗及诱因的消除补充血容量 改善微循环 纠正酸碱失衡 抗凝血治疗 肝素机理加速AT III对凝血酶的中和 中和活化的因子XIa Xa Ixa 促进纤溶作用 降低血粘度等 17 适应症有DIC的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都可考虑使用 尤适用于羊水栓塞 严重血型不合的溶血性输血反应 暴发性紫癜等 感染性DIC 重症肝病DIC及新生儿DIC肝素使用有争议 18 禁忌症有手术史及损伤创面未经良好止血者 近期有活动性出血 晚期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大 原发性纤溶也无应用指征 19 剂量 一般首剂1 0mg kgiv或静滴 以后0 5 1 0mg kgq6h 滴完后3h用CT 试管法 作为监测肝素用量依据 一般CT延长1倍左右 提示剂量合适 近年来趋向于小剂量用药0 25 0 5mg kg q12h皮下注射 20 DIC类型与病期急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大 慢性型及DIC晚期 或预防性使用 剂量宜偏小 酸中毒时 肝素灭活快 用量宜偏大 21 肝肾功能障碍时 肝素灭活及排泄慢 用量宜小 血小板重度减少 凝血因子明显低下时 应减少肝素用量 22 血浆AT III减少时 肝素用量适当增加 并补充AT III制剂 用肝素后要求CT延长至15 30 12 提示用量不足 30 提示过量或纤溶亢进 可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂 低分子量肝素的应用 23 分子量3000 7000 对凝血酶的作用较普通肝素弱 而抗Xa作用强于抗凝血酶 因此出血的副反应小 皮下注射90 被吸收 普通肝素15 20 抗凝作用可持续24h 只需1天皮下注射1次 普通肝素只能保持0 68h 尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期 用量75 150u kg d 不同剂型 用量不同 24 其它抗凝药与抗血小板药适用于慢性DIC或可疑DIC病例 复方丹参 抗凝血 抗血小板聚集作用 低分子右旋糖酐 抗血小板聚集 补充血容量 疏通微循环 25 潘生丁 抑制血小板聚集 抗血栓作用 阿斯比林 抑制前列腺素代谢抗血小板聚集 噻氯匹定 Ticlopidine 稳定血小板膜 抑制ADP诱导的血小板聚集 AT III 和肝素合用可减少肝素用量 增加肝素疗效 26 补充凝血因子新鲜全血 新鲜血浆 血小板 纤维蛋白原 PPSB 在DIC发病因素未去除前单独补充凝血因子可加重DIC 需合并肝素应用 27 纤溶抑制剂适应症 有纤溶亢进的临床及实验证据 DIC晚期继发性纤溶成为出血的主要原因 28 制剂 6氨基乙酸 EACA 2 0 10 0g d分次静滴 静滴过快可使血压下降 血尿忌用 对羧基苄胺 PAMBA 0 2 1 0g d分次iv止血环酸 AMCA 500 700mg d分次抑肽酶广谱蛋白酶抑制剂 兼有抑制纤溶及Xa作用 5万u首剂 1万u h 持续静滴 29 溶栓疗法适应症脏器功能损害表现突出 经DIC治疗无好转 DIC末期 凝血及纤溶过程均无阻止 脏器功能恢复欠佳 30 有明显血栓栓塞的临床及实验室依据 制剂尿激酶 首剂4000u kg 400u kg h 新制剂单链尿激酶特异性强 有赖于纤维蛋白存在 副反应少 t PA 高效特异的纤溶酶原激活剂 31 其它治疗糖皮质类固醇激素 不宜常规使用 在以下情况时可适应应用 基础疾病需糖皮质激素使用 如各种变态反应所致的DIC 32 感染性休克伴发DIC 皮质激素可减轻中毒症状 并发肾上腺皮质功能不全 山莨岩碱可解除血管痉挛 改善微循环 纠正休克 33 外科手术与DIC机制大量组织破坏 组织因子进入血液 血管内皮下成分暴露 创伤伴发休克 感染 均可激活外源 内源凝血系统 体外循环时红细胞破坏 血小板破坏可释放促凝物质促进DIC 输入大量库血 已凝集成颗粒的物质亦可促进DIC 34 预防精心手术 加强止血措施 防止感染 休克 缺O2 酸中毒 电介质紊乱 术前伴高凝状态 高血脂 高血压 糖尿病 可于术前2 3天应用抗血小板药及降低血粘度 35 治疗1 解除病因 改善微循环 36 2 抗凝治疗对急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效 但肝素应用需慎重 先静注25mg 50mg 观察创面渗血情况 若无增多 再增加至50 100mg 加入鲜血中 使APTT维持在正常1 5 2 0倍 进入纤溶期可用抗纤溶药 37 创伤性凝血病 创伤性凝血病是在严重创伤或大手术打击下 机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症 创伤严重程度评分与创伤性凝血病发生率 死亡率显著正相关临床上对其诊断与处理缺乏足够认识1993年美国率先制定了腹部贯通伤病人 损伤控制 damagecontrol 操作规范 使创伤失血性休克并发凝血功能障碍患者的救治策略越来越受到重视 38 发病机制 创伤后凝血功能障碍的产生机制十分复杂 包括以下原因 凝血因子和血小板异常 低体温 酸中毒 感染等 凝血因子和血小板异常低体温酸中毒感染 39 诊断标准 在明确无低温和酸中毒情况下 排除肝素影响 结果满足下列任意1条或以上时 结合病史和临床表现 即可诊断为创伤性凝血病 APTT为正常值的1 5倍 PT为正常值的1 5倍 Fib 1g L 凝血因子活性 25 床边凝血测试 血栓弹力图 TEG 血小板功能分析仪 SCA 40 治疗方法 损伤控制复苏 damagecontrolresuscitation DCR 是创伤性凝血病的主要救治策略 损伤控制性复苏是一种延迟 低压 限制性复苏 其主要理念就是简化治疗 目的是采取尽量少的措施以维持机体生理功能 41 损伤控制性手术 损伤控制性手术以简单 迅速的临时措施来止血和控制污染 快速关闭创口 避免进一步损伤是整个救治过程中的第一个环节 目的控制急性出血 避免凝血因子和血小板的消耗控制污染 降低因感染引起凝血功能障碍的可能缩短手术时间 避免大量输液带来的低体温和凝血功能障碍 42 损伤控制性复苏 患者术后立即转入ICU 针对 死亡三角 分别采取相应的措施加以干预 以达到快速纠正生理功能紊乱的目的 并为进一步的确定性手术创造条件 恢复血容量纠正代谢性酸中毒复温输血控制感染 43 恢复血容量 维持收缩压在90mmHg左右以防止因血压过高而造成小血栓的脱落 引起再次出血补充凝血因子 以新鲜冰冻血浆为主要复苏液体 与浓缩红细胞的比例 1 1或1 2 在同等创伤病人采用这一比例复苏能显著降低病死率 44 立即启动 大量输血程序 适应症 存在凝血功能异常 按血浆 浓缩红细胞 血小板各6个单位和冷沉淀10单位作为一份进行输注最大程度地减少晶体液的输入 45 纠正代谢性酸中毒 提高组织氧供恢复细胞有氧代谢提高血细胞压积和血红蛋白浓度 快速输入红细胞或全血 使心脏指数CI 4 5L min 1 m 2 红细胞压积 35 提高动脉氧分压所能采取的措施有提高吸入氧浓度 采用呼气终末正压呼吸以减少肺内分流 使SaO2 94 补充碳酸氢钠 当pH 7 2时 可以补充适量的碳酸氢钠使动脉血pH恢复正常 46 复温目的 恢复患者热平衡 保持室温光辐射加热器电热毯热换气循环装置暖湿气体呼吸支持复温输液装置胸腹腔温盐水灌注行中心复温 47 输血 输注新鲜冷冻血浆和血小板 纠正凝血功能紊乱最主要的方法打包式 浓缩红细胞6IU 新鲜冷冻血浆6IU 250ml IU 血小板6IU增加冷沉淀10IU 纤维蛋白原 0 8g L 48