混合痔临床路径.doc

混合痔临床路径(2015年版)1、 混合痔临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为混合痔(tcdbwg000,icd-10i84.901)；行混合痔外切内扎术（编号49.451）。（二）诊断依据。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。1、 疾病诊断（1）临床表现：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为ii期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（2）辅助检查：肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜普查。（三）治疗方案的选择。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。1、 诊断明确：混合痔2、禁忌症：（1）混合痔伴有化脓性感染；（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；（3）严重心肺疾病患者；（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；（5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔；（6）不能配合手术的精神病患者。3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。（四）标准住院日14天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合icd：d25混合痔疾病编码；2、有手术适应证，无手术禁忌证；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备12天，必须的检查项目。1、血、尿、粪常规；2、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查；5、全胸部x片6、心电图；7、肝胆脾b超。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1、按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应用预防性抗菌药物；术前2小时内一次性使用。2、术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第23天。1、术前开塞露2支纳肛进行简单肠道准备。2、麻醉方式：局麻或腰麻或鞍麻；3、手术方式：混合痔外切内扎术。4、病理。（九）术后住院14天。1、术后第二天伤口换药，中药熏洗（本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛、混合痔术后）；2、外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有四黄膏、马应龙痔疮膏、肛泰软膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效；3、肛门栓剂：功能消炎止血止痛，适用于各期内痔或混合痔手术后。如复方痔疮栓，马应龙痔疮栓，洗泌泰痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或换药时纳入肛内。4、预防性用药：术后72小时内停止使用抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。（11） 有无变异及原因分析。对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。（十二）参考费用标准：4000-5000元二、混合痔临床路径表单（a路径）适用对象：第一诊断为混合痔(tcd bwg000,icd-10i84.901)；行混合痔外切内扎术（编号49.451）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天日期 入院第1天金额元 入院第2天金额元 住院第3日（手术日）金额元 诊 疗 工 作询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检查（血细胞分析、凝血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查）和影像学检查（全胸片、心电图、肝胆胰脾彩超）三级医师检诊，完成上级医师查房记录完成术前评估完成术前讨论，确定手术方式向家属交待病情和手术事项签署“手术知情同意书”下达手术医嘱、提交手术通知单麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结完成手术治疗24小时内完成手术记录完成术后首次病程记录观察术后生命体征及创面渗血情况评估疼痛程度了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱长期医嘱:肛肠科护理常规二级护理半流质饮食陪客一人临时医嘱:血细胞分析血型凝血功能心电图dr胸部腹部立位x光片肝功能肾功能血糖血脂电解质 纤维肠镜检查肝胆胰脾及腹腔彩超免疫九项15.0015.00137.0027.0084.0084.0092.0063.0020.00105.0040.00280.00122.00145.00长期医嘱：肛肠科护理常规二级护理半流质饮食陪客一人临时医嘱：拟定于明日在会诊麻醉下行混合痔外剥内扎术明晨禁食水 开塞露 40ml 纳肛 夜间3.80(术前)长期医嘱：肛肠科护理常规二级护理饮食 半流质饮食 禁食水陪客一人(术前)临时医嘱:补液：葡萄糖氯化钠注射液 500ml ivgtt st0.9%ns 100ml+奥美拉唑40mg ivgtt st 头孢呋辛钠( ) 0.9%ns 10ml+头孢呋辛钠1支 皮试用(术后)长期医嘱：停术前长期医嘱肛肠科术后护理常规护理 一级护理 二级护理 三级护理饮食 半流质饮食 禁食6h后改流质陪客一人 吸痰prn 吸氧prn 测血压q1/2h平稳后改 q2h q4h q6h抗生素使用 0.9%ns 100ml+头孢呋辛钠2.5 ivgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml ivgtt qd 0.9%ns 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 ivgtt bid 5%gs250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 ivgtt qd 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%ns 250ml + 氯诺昔康16mg ivgtt qd 保留导尿注意切口疼痛及渗出(术后)临时医嘱：护理常规 局麻后 腰麻后 全麻后曲马多0.1肌注st去枕平卧位6h2.9662.386.0397.5664.8062.7423.9275.3641.861.4 护 理 工 作按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项按照医嘱执行诊疗护理措施卫生处置：修剪指甲护理入院护理评估执行医嘱饮食指导病房床边交接二级护理戴腕带健康咨询静脉采血静脉采血-增加管静脉采血-增加管静脉采血-增加管静脉采血-增加管一次性病人用品住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费体检费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费6.000.894.754.001.001.001.001.0010.415.02.001.0019.006.004.006.004.00完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行各项术前准备。完成常规生命体征的监测。交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。术前情志疏导、健康教育。晨晚间护理、夜间巡视饮食指导病房床边交接派送检验标本二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费医用护理产垫医用手套6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.006.892.5完成各项术前准备工作。交接病人，检查生命体征及用药情况。按医嘱进行治疗随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪病房床边交接饮食指导更换病员服二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费术前皮试医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套一次性成人吸痰管中心加压吸氧一次性吸氧管otm静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）瓶口贴导尿一次性导尿包超滑导尿管留置尿管引流袋手套医用护理产垫术前与手术室病人交接铺麻醉床术后与手术室病人交接术后宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪执行术后医嘱、正确给药术后饮食指导，食流饮食监测生命体征引流管接袋及观察按医嘱测量血压观察伤口敷料情况观察大小便情况6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.0010.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时31.596.001.001.001.001.009.526.56.361.001.272.56.89 变 异 记 录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2. 护士 签名 医师 签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项日期 住院第4日(术后第1日）金额元 住院第5日（术后第2日）金额元 住院第6-13日（术后第3-11日）金额元 诊 疗 工 作医师查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度医师查房，观察切口情况评估疼痛程度询问排便情况术后换药医师查房，观察切口情况。观察手术结扎线脱落情况术后换药术后3天复查血常规 重 点 医 嘱长期医嘱:肛肠科术后护理常规一级护理半流陪客一人抗生素使用 0.9%ns 100ml+头孢呋辛钠2.5 ivgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml ivgtt qd 0.9%ns 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 ivgtt bid 5%gs250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 ivgtt qd 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%ns 250ml + 氯诺昔康16mg ivgtt qd 保留导尿注意切口疼痛及渗出乳果糖口服液10ml po tid消水肿药 地奥司明片 1.0 po bid 痔疮胶囊 1.5 po tid临时医嘱:试夹导尿管 开塞露 40ml 纳肛 st 肥皂水500ml 灌肠 st97.5664.8062.7423.9241.8662.0074.043.80长期医嘱:肛肠科术后护理常规一级护理半流陪客一人抗生素使用 0.9%ns 100ml+头孢呋辛钠2.5 ivgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml ivgtt qd 0.9%ns 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 ivgtt bid 5%gs250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 ivgtt qd 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%ns 250ml + 氯诺昔康16mg ivgtt qd注意切口疼痛及渗出乳果糖口服液10ml po tid消水肿药 地奥司明片 1.0 po bid 痔疮胶囊 1.5 po tid马应龙金玄痔科熏洗散 熏洗bid高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid普济痔疮栓 1枚 纳肛 bid肛泰软膏 2g 外涂 bid 肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）康复新液10ml po tid停保留导尿临时医嘱: 特大换药1次 开塞露 40ml 纳肛 st 肥皂水500ml 灌肠 st97.5664.8062.7423.9241.868.50112.1675.87104.883.80长期医嘱:肛肠科术后护理常规二级护理半流陪客一人抗生素使用 0.9%ns 100ml+头孢呋辛钠2.5 ivgtt bid 盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml ivgtt qd 0.9%ns 100ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 ivgtt bid 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 0.9%ns 250ml + 氯诺昔康16mg ivgtt qd 0.9%ns 250ml ivgtt qd注意切口疼痛及渗出乳果糖口服液10ml po tid消水肿药 地奥司明片 1.0 po bid 痔疮胶囊 1.5 po tid马应龙金玄痔科熏洗散 熏洗bid高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid普济痔疮栓 1枚 纳肛 bid肛泰软膏 2g 外涂 bid 肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）康复新液10ml po tid临时医嘱: 特大换药1次 开塞露 40ml 纳肛 st 肥皂水500ml 灌肠 st 97.5664.8062.7441.862.63.80 护 理 工 作观察患者创面及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视试夹导尿管二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套一次性成人吸痰管中心加压吸氧静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）瓶口贴留置尿管引流袋手套医用护理产垫引流袋更换会阴擦洗灌肠一次性冲洗器一次性成人吸痰管6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时6.001.001.001.001.001.001.272.56.893.0015.009.58.50.9术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视观察伤口敷料及疼痛情况二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套一次性成人吸痰管中心加压吸氧静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）瓶口贴留置尿管引流袋手套医用护理产垫引流袋更换会阴擦洗灌肠一次性冲洗器一次性成人吸痰管特大换药透气胶带手套红外线治疗6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时6.001.001.001.001.001.001.272.56.893.0015.009.58.50.947.52.762.58.00术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视观察伤口敷料及疼痛情况二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费陪护费双人间降温费三人间降温费双人间取暖费三人间取暖费床位费床位费床位费医用护理产垫静脉留置针动静脉穿刺术透明敷贴动静脉置管护理动静脉置管护理肌肉注射吸痰护理医用手套成人吸痰管中心加压吸氧静脉输液静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶）静脉输液（续瓶