重症胰腺炎的抗生PPT课件.ppt

重症胰腺炎的抗生素治疗 困惑与争议 1 急性胰腺炎抗生素治疗理论基础 急性胰腺炎的发病率4 9 73 4 10万死亡率高达5 10 死亡原因 局部和全身炎症反应失控 胰腺坏死 MODS坏死的胰腺一旦感染 死亡危险高达40 致病菌多为消化道细菌细菌通过胆管 十二指肠达到胰管 通过附近肠管直接或经淋巴或肠道粘膜屏障破坏后移位引起坏死的胰腺感染抗菌素可穿透胰腺组织及周围 但不一定能达到坏死组织 消化道去污是为了减少细菌移位 2 国内外指南一般原则 3 中国急性胰腺炎诊治指南中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013 抗生素应用 预防性应用抗生素不能显著降低病死率非胆源性AP不推荐预防使用抗生素胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素 降阶梯 策略 选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障的药物推荐方案 碳青霉烯类 青霉素 内酰胺酶抑制剂 三代头孢 抗厌氧菌 喹诺酮 抗厌氧菌 疗程为7 14d注意真菌感染的诊断 治疗 4 AmericanCollegeofGastroenterologyguideline managementofacutepancreatitis ACG指南 不建议在重症急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素 强推荐 中等质量证据 胰腺外感染使用抗生素 包括 强推荐 高质量等证据 胆管炎导管相关感染菌血症泌尿道感染肺炎 5 ACG指南 行ERCP病人 预防性使用抗生素可减少菌血症但不降低患者的死亡率 中等质量证据 不推荐预防性或治疗性应用抗生素时常规使用抗真菌药物 低质量证据 6 胰腺感染性坏死的治疗 7 AmericanCollegeofGastroenterology ACG recommendations 1 对可疑的感染坏死 入院7 10天胰腺或胰腺外坏死情况加重或无改善 强推荐 低质量证据 CT引导下细针穿刺 标本培养和革兰染色明确感染 经验性使用抗菌素 无CT引导下细针穿刺 2 对感染坏死 使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素 如碳青霉烯 喹诺酮 甲硝唑 条件推荐 低质量证据 以减少或避免外科介入 以减少发病率和死亡率 8 AmericanGastroenterologicalAssociation AGA recommendations 1 通常在发病后7 10天 胰腺无菌坏死患者如果症状持续或恶化或有感染的证据 应怀疑胰腺无菌坏死感染2 如果涉嫌感染行CT引导下细针穿刺 标本行培养和革兰染色以明确感染3 根据穿刺的结果行抗菌治疗4 无菌坏死通常不需要特定的治疗 9 AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup Classificationofacutepancreatitis 2012 revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus 感染性坏死的患者通常需要静脉抗菌素坏死组织清除术BanksPA BollenTL ETAL Gut 2013Jan 62 1 102 11 10 预防性抗生素治疗 使用静脉抗生素预防有争议FrossardJL SteerML PastorCM Acutepancreatitis Lancet 2008Jan12 371 9607 143 52 11 Recommendations 推荐 1 IDSA SIS SurgInfect Larchmt 2010Feb 11 1 79 在诊断感染之前不建议预防性抗生素治疗重症胰腺炎 IDSAGradeA1 2 ACG不推荐无菌性坏死或预防感染性坏死患者预防性使用抗生素 Strongrecommendation Moderatequalityofevidence 3 AGA Gastroenterology 2007May 132 5 2019 21 数据支持的预防性抗生素效果的不确定且解读困难如果使用预防性抗生素 应限制于大量胰腺坏死 30 的患者并使用时间 14天 12 Recommendations 推荐 4 在微生物和药敏确认之前如使用抗生素 选择 亚胺培南500mgIVq8hfor14days美罗培南1 0gmIVq8hfor14days备用选择 环丙沙星400mgIVq12h 甲硝唑500mgIVq8hfor14daysLancet 2008Jan12 371 9607 143 52Gastroenterology 2007May 132 5 2019 21WorldJEmergSurg2006Jul4 1 20 13 Evidence 争议证据 level2 14 急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率 但不能排除临床有效性 15 循证医学综述的7项404例随机实验CochraneDatabaseSystRev2010May12 5 CD002941 评估急性胰腺炎和胰腺坏死患者的抗生素使用所有实验方法学的局限 5个实验缺盲法 3个分配隐藏无或不明 6个随机情况不明 所有的实验统计能力不足总体 抗生素相关性死亡率 非胰腺感染有没有显着减少总体比较抗生素与安慰剂或无抗生素使用 在以下方面无显著差异 感染性胰腺坏死 真菌感染 整体感染 需要手术在3个实验160例病人中与安慰剂或没有抗生素比较亚胺培南减少胰腺坏死感染和总体感染 但外科手术需求或死亡率无显著差异另外包括7项试验的系统回顾亦发现相似结果AmJGastroenterol2008Jan 103 1 104 16 14项 841例 随机实验系统性回顾ScandJGastroenterol2011Mar 46 3 261 评价急性胰腺炎患者预防性应用抗生素与安慰剂或无抗生素的结果所有实验方法学有一个以上的局限 11个缺乏盲法 10个分配隐藏缺乏或不明 6个随机情况不明 小样本 统计能力不足比较预防性抗生素安慰剂或没有抗生素 以下情况没有显着减少 死亡率 胰腺坏死感染 需要手术 13个实验分析815例 比较预防性亚胺培南与安慰剂或没有抗生素 以下情况没有显着减少 死亡率 胰腺坏死感染 需要手术 17 11项622例随机实验的系统评价WorldJGastroenterol2012Jan21 18 3 279 评价重症胰腺炎预防性抗生素与安慰剂或无抗生素与安慰剂或无抗生素相比 预防性抗生素减少死亡率 2000年前4项实验 278例 死亡率无显着差异 2000年后7项实验 439例患者的 18 急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用美罗培南较确诊后使用 可能改善预后 level2evidence AmJGastroenterol2006Jun 101 6 1348 随机非盲研究215例急性胰腺炎患者随机分为立即给药组和条件给药组 起病后至少72h行增强CT 立即给药组入室立即给药 条件给药组在CT明确胰腺坏死后给药立即给药组 美罗培南500mgIVq8h 如CT明确胰腺坏死给药14d 如无坏死 停药条件给药组 美罗培南500mgIVq8h 14d 19 AmJGastroenterol2006Jun 101 6 1348 59例患者CT提示胰腺坏死立即给药组和条件给药组相比 胰腺感染13 vs 31 notsignificant 胰腺外感染17 vs 45 p 0 03 外科手术13 vs 38 p 0 05 平均住院时间18 4vs 30 4days p 0 01 20 小样本随机非盲56例重度急性胰腺炎 CT提示30 以上坏死 起病72h内亚胺培南0 5g IV q8h 7 14d或安慰剂死亡率10 3 vs 14 8 notsignificant 外科手术29 6 vs 34 6 notsignificant 感染性坏死37 vs 27 6 notsignificant 感染位置分离到真菌36 vs14 p 0 05 预防性使用亚胺培南不会减少急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症 level2evidence JGastroenterolHepatol2009May 24 5 736 21 预防性使用美罗培南可能不会减少重度急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症 level2evidence AnnSurg2007May 245 5 674 随机 统计能力不足100例重度坏死性胰腺炎 起病5d内给予美罗培南1 0g IV q8h 7 21d或安慰剂死亡率20 vs18 notsignificant 外科手术26 vs 20 notsignificant 胰腺或胰周感染18 vs12 notsignificant 胰腺外感染32 vs48 22 预防性使用环丙沙星不会减少重度坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症 level2evidence JGastrointestSurg2009Apr 13 4 768 小样本随机实验46例重度坏死性胰腺炎环丙沙星300mg IV q12h 10d或安慰剂nosignificantdifference感染性胰腺坏死胰腺外感染器官衰竭死亡率mortalityICU和住院时间 23 预防性使用环丙沙星 甲硝唑可能不会减少重症胰腺炎死亡率或感染并发症 level2evidence Gastroenterology2004Apr 126 4 997 随机 统计能力不足114例重度坏死性胰腺炎比较环丙沙星300mg 甲硝唑500mg IV q12h 或安慰剂死亡率5 vs7 notsignificant 感染性胰腺坏死9 vs12 notsignificant 外科手术11 vs17 notsignificant 胰腺外感染23 vs22 notsignificant 24 预防性使用亚胺培南 与培氟沙星比较 可减少严重胰腺外坏死病人的感染性坏死 但不能减少死亡率或胰腺外感染 level2evidence Gastroenterology1998Dec 115 6 1513 小样本随机实验60例重度坏死性胰腺炎 50 以上坏死培氟沙星400mg IV q12h或亚胺培南0 5g IV q8h 14d感染性胰腺坏死10 vs34 p 0 034 死亡率10 vs24 notsignificant 胰腺外感染20 vs44 notsignificant 25 选择性消化道去污术 SDD 目的 减少肠道细菌移位有效性证据矛盾目前缺乏大量随机对照试验依据暂不推荐常规应用 26 选择性消化道去污术可减少重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染 level2evidence AnnSurg1995Jul 222 1 57 102例重度急性胰腺炎随机分为选择性消化道去污术组和标准治疗组粘菌素200mg 两性霉素B500mg 诺氟沙星50mg po q6h 每天相同剂量药物灌肠 相同剂量药物糊涂牙龈及气切口q6h 头孢噻肟0 5g IV q8h直到口腔及直肠革兰氏阴性菌清除死亡率22 vs 35 p 0 048 NNT8 胰腺感染18 vs 38 p 0 003 NNT5 手术0 9vs3 1 p 0 05 27 选择性消化道去污术不能改善重度急性性胰腺炎预后 level2evidence JHepatobiliaryPancreatSurg2007 14 5 503 回顾性队列研究90例重度急性胰腺炎noSDD noEN groupA 20patients SDD noEN groupB 32patients SDDwithEN groupC 38patients SDD 经空肠管注入多粘菌素B500000U L 谷氨酰胺1g 乳果糖30ml q8h比较SDD组vs noSDD组 groupAvs groupB 器官功能不全59 vs70 nots