食管病PPT课件.ppt

外科学 1 第二十四章食管疾病 外科学 第7版 配套课件 谭今四川省医学科学院 四川省人民医院 第二十四章食管疾病 第一节食管良性疾病 一 食管良性肿瘤 二 腐蚀性食管损伤 三 贲门失弛缓症第二节食管癌 食管疾病的共同常见症状是 吞咽梗阻 第二十四章食管疾病 食管是一个肌性消化器官 与其他消化管道不同在于其没有浆膜层 位于后纵隔 长约25 30cm 起点距离门齿15cm 跨主动脉弓处距门齿约24cm 第二十四章食管疾病 解剖上的三个生理性狭窄有重要临床意义 第一节食管良性疾病 一 食管良性肿瘤 食管良性肿瘤少见 临床上的食管占位 几乎都是恶性 偶有胃镜下表面光滑的隆起 还要警惕食管外纵膈或肺部肿瘤外压 最常见的是平滑肌瘤 一旦有症状 均要切除 可在胃镜下切除 也可胸腔镜下切除 第一节食管良性疾病 钡餐中的充盈缺损和胃镜下的粘膜隆起均较光滑 一 食管良性肿瘤 第一节食管良性疾病 致伤原因为 强酸 强碱通常发生在三个生理性狭窄之处临床症状 早期主要是剧烈烧灼感 甚至呕血等后期主要是食管狭窄 吞咽梗阻 早期吞咽梗阻是由于组织水肿 后期是由于瘢痕狭窄 二者中间可有症状缓解再加重的过程 二 腐蚀性食管损伤 第一节食管良性疾病 强酸强酸产生蛋白凝固性坏死 损伤常局限于黏膜 水肿轻 形成的溃疡较浅 愈合后不一定形成瘢痕狭窄 但酸类吸收后常引起酸中毒 严重者可导致死亡 强碱强碱产生溶解性坏死 黏膜高度肿胀 甚至可以引起穿孔 最后形成瘢痕 引起食管狭窄 二 腐蚀性食管损伤 病理生理过程 第一节食管良性疾病 病史是最重要的诊断依据 辅以内镜和钡餐不难诊断 早期治疗 伤后尽早服植物油或蛋白水以保护食管和胃粘膜 无条件时可吞服生理盐水或清水稀释 使用抗生素和皮质激素预防感染及减轻炎症反应 并补充营养和维持水电解质平衡 后期瘢痕狭窄治疗 内镜下扩张术 需反复多次 后期瘢痕狭窄治疗 手术 同食管癌 需切断后重建 区别在于可旷置病灶 不用清扫淋巴结 二 腐蚀性食管损伤 诊断和治疗 第一节食管良性疾病 吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 女性居多 轻者呈发作性 与精神因素有关 重者持续存在除吞咽梗阻之外 还可有呕吐 误吸和吸入性肺炎等症状 食管中上段扩张 三 贲门失迟缓症 鸟嘴征 第一节食管良性疾病 非手术治疗 病程短且病情较轻者 可服解痉镇静药 少吃多餐 细嚼慢咽 以软食流质为主 避免过冷过热食物 饭后散步等有利食物下排 部分轻症早期患者可先试用扩张术 手术治疗 食管下段贲门肌层切开术 Heller手术 也可在胃镜下完成该术式 三 贲门失迟缓症 治疗 第二节食管癌 我国是食管癌的重灾区 华北地区尤其高发 第二节食管癌 病因 和所有癌症一样 都没有明确的病因 但与以下原因关系密切 1 亚硝胺广泛存在 熏腊食品中 含有大量的亚硝胺类物质 与酒类共同摄入 危害更大 2 真菌3 微量元素和维生素缺乏4 生活习惯 嗜好烟 酒 食物过热 过硬 5 个体因素 第二节食管癌 病理 几乎都是鳞癌 贲门附近可有腺癌分型如下 1 髓质型 管壁增厚 向腔内外生长 常累及食管全层 恶性程度高 2 蕈伞型 向腔内生长 突出如蘑菇样 隆起边缘与周围粘膜境界清楚 瘤体表面可有浅表溃疡 底部凹凸不平 3 溃疡型 黏膜面呈深陷而边界清楚的溃疡 堵塞程度较轻 4 缩窄型 即硬化型 形成明显环形或短管型狭窄 为癌性纤维组织增生 出现梗阻症状较早 第二节食管癌 生长方式沿管腔上下生长 蔓延 手术需要切除范围更广 吻合位置更高 手术难度大 临床分期较晚 向腔内生长 症状出现早 容易早发现 临床分期往往更早 向周围侵犯生长 症状出现晚 往往已有局部转移侵犯 手术容易切不掉或残留肿瘤 临床分期最晚 第二节食管癌 转移方式转移主要经淋巴途径 首先进入黏膜下淋巴管 通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结 浅表淋巴结中尤其要注意锁骨上淋巴结查体 血行转移较晚 食管癌的淋巴结转移相当重要 手术清扫必须尽量彻底 右图为食管癌淋巴结分组 临床表现早期表现 无明显吞咽困难 主要为进食物时食物通过缓慢 吞咽时胸骨后隐痛 长期有梗噎或异物感 大部分患者有轻度剌痛感 中 晚期表现 进行性吞咽困难 开始尚可经水送下 随后发展为不能进半流食 流食 终至滴水不入 常伴有呕吐 胸骨后疼痛 多见于溃疡型病例 晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶 第二节食管癌 临床表现外侵症状 如肿瘤侵及胸膜或脊神经 则可在胸背部产生疼痛 侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽 形成食管气管瘘可表现为进食呛咳 侵及喉返神经可出现声音嘶哑 穿透大血管可出现致死性大呕血 最后出现全身状况改变 出现恶病质 若有肝 脑等脏器转移 可出现黄疸 腹水 昏迷等状态 此外 晚期患者有不同程度的脱水 消瘦 体重下降等全身症状 第二节食管癌 第二节食管癌 诊断钡餐 是诊断食管癌和贲门癌的常用重要手段 虽然胃镜很大程度上完全可以确诊食管癌 但钡餐依然不可替代 其优势在于 1 无痛苦检查 2 能够结合骨性标志和心脏等标志 比胃镜更加准确的定位肿瘤 3 胃镜可能无法通过高位病变 无法显示更低位的病灶 锁骨 第二节食管癌 诊断CT 显示外侵程度 肿瘤长度 肿瘤位置 了解淋巴结转移情况 第二节食管癌 诊断胃镜 直视 能活检 能发现微小病灶 第二节食管癌 诊断带网气囊食管脱落细胞检查是一种简便易行的普查筛选诊断方法 其它了解有否转移的检查帮助分期 第二节食管癌 TNM分期 2009年国际食管癌TNM分期标准如下 T 原发肿瘤Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis重度不典型增生T1肿瘤侵及黏膜固有层 黏膜肌层或黏膜下层T2肿瘤侵及食管肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜 外膜 T4肿瘤侵及食管周围结构 邻近器官 第二节食管癌 TNM分期 第二节食管癌 治疗 由于食管是营养摄入的必经通道 非手术治疗的患者常死于营养不良而非肿瘤本身 故对于手术应当持积极态度 第二节食管癌 期和部分 期食管癌 放疗后复发 无远处转移一般情况能耐受手术者 全身情况良好 有较好的心肺功能储备 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身状况良好者 可先采用术前放化疗 待瘤体缩小后再手术 手术适应症 第二节食管癌 全身情况差 恶病质 或有严重心 肺 肝 肾等功能不全 病变外侵范围大 估计难以切除或者已造成穿孔 气管食管瘘等 远处转移 期及部分 期食管癌 手术禁忌症 第二节食管癌 根治性切除的范围应距肿瘤上 下5 8cm 切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结 胃代食管为最常采用的重建方式 亦可用空肠或结肠代 吻合部位有主动脉弓下吻合 主动脉弓上吻合 颈部吻合 均为胸内吻合 手术要点 第二节食管癌 左图切除两条虚线之间的病变食管 右图将胃制作成管状胃 经食管裂孔提升到胸内 与近端食管行端端吻合 图中吻合口位于主动脉弓上约在胸顶的位置 不能遗忘了淋巴结清扫 手术方式 第二节食管癌 食管癌手术入路分左胸和右胸两派 两种方法各有优劣 经左胸的好处是只需要胸部一个切口来完成手术 时间短 患者创伤较小 经右胸的好处是没有主动脉弓的遮挡 暴露好 易于操作 但由于肝上膈肌遮挡 还需要附加腹部切口才能完成胃的游离 无论左胸还是右胸 上段食管癌还需要行颈部切口完成吻合 切口的选择主要取决于术者的习惯 同时也要考虑病灶位置和外侵的特点 近年来 全腔镜食管癌根治术发展迅速 手术切口选择 第二节食管癌 对一些晚期食管癌已无法切除的 应考虑作转流手术或胃 空肠造瘘术等 以解决进食困难 维持营养 争取再作其他治疗 内镜下支架植入或者营养管置入也是可以采用的办法 其它治疗 62岁男性 进行性吞咽困难伴消瘦3月 胸背疼痛2周 查体无浅表淋巴结长大 最可能的诊断是 A 食管憩室B 贲门失驰缓症C 食管癌D 食管平滑肌瘤E 反流性食管炎接下来如何处理 病例思考 病例思考 解析 吞咽困难是食管疾病最常见的