瓯海区老人养老服务需求调查表[精品].doc

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a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻瓯海区老年人养老服务需求调查表瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻调查地点： 镇（街道） 村（居）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a、基本情况瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a01：姓名: 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a02：出生年月: 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a03：性别：1、男 2、女瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a04：文化程度：1、不识字 2、小学 3、初中 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻4、高中、中专 5、大专 6、大学及以上瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻2、农民 3、工人 4、经商 5、其他（家务、临时工）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a06：婚姻状况：1、有配偶 2、丧偶（跳问a12） 3、离异（跳问a12）4、单身（跳问a12）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a07：配偶出生年月： 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a08：配偶身体健康状况： 1、良好（跳问a12） 2、一般（跳问a12） 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、残疾 4、患病 （跳问a11）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a09：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻5、智力 6、中风 7、视力瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a10：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a11：配偶患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻14、其他 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a12：自己身体健康状况：1、良好（跳问a16） 2、一般 （跳问a16）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、残疾（跳问a14） 4、患病 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a13：自己患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻14、其他 （跳问a16）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a14：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻5、智力 6、中风 7、视力瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 a15：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a1601经济总收入 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a1602退休金 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a1603（老人协会）补贴 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a1604各种养老保险（具体险种及金额）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 a1605子女赡养费 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a1606自己劳动收入 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻a1607其它 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b、养老需求瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b01：您有几个子女？ 1、有（ ）个 2、无（跳问b03）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b02：子女情况 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 b03：您现在的居住情况？ 1、和子女一起吃住 2、自己单独住瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 3、住老人公寓 4、其他 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b04：您希望什么样的方式养老？ 1、居家养老 2、社会化养老（跳问b07）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b05：居家养老您想要何种方式？ 1、与子女同住 2、自己单独居住瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b06：居家养老您需要什么样的服务？ 1、打扫卫生 2、定制菜肴 3、洗衣被 4、购物 5、家电维修 6、文化娱乐 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻7、精神慰藉 8、医疗康复 9、钟点工 10、陪同看病 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 11、其他 （跳问c01）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b07：社会化养老您想要何种方式？ 1、社区日托养老（白天社区提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住） 2、入住普通付费托老院 3、入住高档养老院 4、村里统一建设老人公寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村） 5、其他 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻b08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需额外付费300-800，单位：元/月）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、300-500元/月 2、500-800元/月瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、800-1000元/月 4、1000元/月以上瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 c、意见建议瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻c01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道） 养老服务中心的功能了解吗？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、了解 2、不清楚（跳问c04）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻c02:您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、教育 2、娱乐 3、服务(主要是生活方面服务)瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻c03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道） 养老服务中心建设还有什么意见与要求？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 c04:您认为在养老方面存在的最大问题是什么？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、经济问题 2、养老机构问题 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、社区照料问题 4、其他 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻c05:您对我区养老体系建设有什么意见与要求？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 附件2： 瓯海区 镇（街道） 村（居）老年人基本情况汇总表瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻名称时间60岁及以上老年人所属类别需求情况总数其中空巢老人残疾老人低保老人五保老人其他医疗服务家政服务文体服务法律援助老年电大教育日托服务钟点服务其他服务男性女性60-69岁70-79岁80-89岁90岁以上 年终年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月附件3： 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻电视电教室守则瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻一、遵守作息时间。上午8：0011：00，下午1：305：00。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻二、要爱惜仪器，合理操作，避免粗鲁行为，违反操作规程造成仪器设备损坏者要照价赔偿。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻三、保持室内安静，提高收视质量。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻四、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻五、遇异常情况请立即报告管理人员。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻六、注意防火、防盗。管理人员每天下班时，关好电源、门窗，填好本室使用日志。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻附件4： 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻图书阅览室守则瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻一、遵守作息时间。上午8：0011：00，下午1：305：00。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻二、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。三、保持室内安静，创造舒适的阅览环境。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻四、阅览完毕后，请将报纸、刊物放回原处。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻五、爱护公物，不要将报纸、刊物带走。瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻附件5： 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻志愿者服务人员工作职责瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人a、基本情况a01：姓名: a02：出生年月: a03