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系统性红斑狼疮 sle 主讲人张志毅 哈尔滨医科大学第一临床医学院风湿免疫科制作2004年5月 主要内容 病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断和鉴别诊断病情的判断治疗预后sle与妊娠狼疮肾炎 系统性红斑狼疮 多种自身抗体存在 多系统损害 病因 遗传环境因素雌激素 tcr 链 超抗原 mhc 类分子 tcr 链 已知的超抗原有葡萄球菌 链球菌肠毒素及支原体产物 超抗原结合到tcr v 被一组或几组tcr识别 超抗原结合到mhc 类分子上 无须抗原加工和mhc 类分子限制 t b 发病机制 外来抗原引起人体b细胞活化 在易感者因免疫耐受体减弱 b细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合 并将抗原递呈给t细胞 使之活化 在t细胞活化刺激下 b细胞得以产生大量不同类型的自身抗体 造成大量组织损伤 致病性自身抗体致病性免疫复合物t细胞和nk细胞功能失调 致病性自身抗体 igg型 与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏 溶贫抗ssa抗体 ro 新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮 致病性免疫复合物增高的原因有 清除ic的机制如补体受体或fc 受体异常或早期补体成分低下 ic形成过多 抗体量多 因ic的大小不当而不能被吞噬或排出 病理改变 炎症反应和血管异常 免疫复合物的沉积 抗体的直接侵袭 血管壁的炎症和坏死继发血栓 局部组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变是 苏木紫小体 细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样改变 小动脉周围有显著向心性纤维增生 明显表现于脾中央动脉 以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性 而形成赘生物 系统性红斑狼疮主要症状的发生率 引自textbookofrheumatology 3rd newyork 1989 消化系统 眼 抗磷脂抗体综合征 血液系统 神经系统 肺脏 心血管 肌肉骨骼 皮肤粘膜 浆膜炎 肾脏 全身症状 干燥综合征 sle 发热 乏力 疲倦 消瘦 浆膜炎 关节痛 肌痛 股骨头坏死 肌肉骨骼 神经精神狼疮 np狼疮 精神障碍 头痛 意识障碍 癫痫 偏瘫 呕吐 np狼疮的病理基础 脑局部血管炎的微血栓 心瓣膜赘生物的小栓子 针对神经细胞的自身抗体 抗磷脂抗体综合征 蝶形红斑 面部及躯干皮疹 雷诺氏现象 指掌部红斑 盘状红斑 特殊皮肤类型 亚急性皮肤性红斑狼疮 皮疹广泛 位于暴露部位 病变浅表 呈对称性 有时尚可形成疱状或大疱状 愈后不留瘢痕深层脂膜炎型 累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮 表现为皮下结节 但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行 蝶形红斑 盘状狼疮 系统性红斑狼疮 手背和甲周红色皮疹 手指血管炎 系统性红斑狼疮 手指坏疽 亚急性皮肤型红斑狼疮 鳞屑丘疹样皮疹 亚急性皮肤型红斑狼疮 环形皮疹 日晒后大疱样皮疹 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血 从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血 发红 水肿 糜烂红斑呈点状分布 血管纹理欠清晰 上两图为直肠 下两图为乙状结肠 消化系统 可以有食欲不振 腹痛 呕吐 腹泻 腹水等 可以为首发症状 肝功异常急腹症 胰腺炎 肠坏死 肠梗阻 常是sle发作和活动的信号 与肠壁和肠系膜的血管炎有关 血液系统 贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大 抗磷脂抗体综合征 血小板减少 动静脉血栓形成 习惯性自发性流产 aps 一般检查 自身抗体 补体 狼疮带试验 肾活检病理 影像学检查 血常规尿常规血沉 抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体 c3c4ch50 诊断治疗预后 mrict 实验室和其他辅助检查 sle50 代表sle活动性 抗核抗体谱 抗核抗体 抗dsdna抗体 抗ena抗体 rrnp sm rnp ssb ssa 狼疮细胞 抗核抗体 周边型 抗核抗体 弥散型 抗核抗体 核仁型 免疫双扩散 狼疮的诊断标准 d盘状狼疮 蝶形红斑 浆膜炎 肾脏异常 非侵蚀性关节炎 日光过敏 造血系统损害 口腔溃疡 免疫学异常 抗核抗体 lupus诊断标准 md soap brain 神经系统异常 lupus诊断标准 md soap brain md soap brain malarrashdiscoidlesions serositisoralulcerarthritisphotosensitivity blooddisorderdisorderrenaldisorderantinuclearantibodyimmunologicaldisorderneurologicaldisorder 1997年ara修订的sle分类标准 1 1997年ara修订的sle分类标准 2 1997年ara修订的sle分类标准 3 1997年ara修订的sle分类标准 4 狼疮鉴别诊断 类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮 狼疮病情的判断 疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性 依据于受累器官的部位和程度 出现脑受累表明病变严重 出现肾病变者 严重性高于仅有发热 皮疹者 合并症 有肺部或其他部位感染 高血压 糖尿病等则往往使病情加重 sle dai 抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎 发热1分血小板减少白细胞减少 狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿 新出皮疹脱发2分 8分 4分 轻型和重型sle 轻型 发热 皮疹 关节炎 雷氏现象 少量浆膜腔积液 无明显系统受累 重型 具有上述症状 同时伴有一个或数个脏器受累 如狼疮肾炎 狼疮脑病 急性血管炎 间质性肺炎 溶血性贫血 血小板减少性紫癜 大量浆膜腔积液等 sle活动标准 1 发热2 关节痛3 红斑4 口腔溃疡或大量脱发5 esr增快 30mm h 6 低补体血症7 白细胞下降 4000 dl 8 低白旦白血症 3 5g dl以下 9 le细胞阳性判定 9项标准中3项以上阳性者 可判定sle为活动期 狼疮的治疗 糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗一般治疗 糖皮质激素 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物 其中包括氢化可的松和可的松 1949年hench首先用它治疗ra并获得神奇效果 但很快发现它有许多副作用 尽管它在临床应用以近半个世纪 关于它的风险和效益争论一直持续不断 无活性的受体与hsp90形成复合物 激素跨膜与受体结合使受体构象变化 激素受体复合物与hsp90解离 受体二聚体与核内的激素反应元件结合 激活或抑制靶基因的转录 1 2 3 4 激素的作用机制 糖皮质激素类药物的比较 糖皮质激素剂量 sle的治疗 通常早晨一次口服 如病情无改善 可将每日强的松量分2 3次服用 或增加每日剂量 对有重要脏器受累 乃至出现狼疮危象者 可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗 剂量为500 1000mg 每天1次 连续3天为1疗程 疗程间隔期5 30天 间隔期和冲击后需口服泼尼松0 5 1mg kg d 最大剂量一般不超过60mg d 糖皮质激素减量的指征 应根据病情 考虑效益 风险进行调节 一般减量的指征是 病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应 出现严重毒副反应 出现机会菌感染不能控制等 糖皮质激素的减量 1 在风湿性疾病的急性期 大剂量糖皮质激素 60 80mg 日 有时可挽救生命 但应用2 3个月后肯定会出现副作用 为避免激素副作用 病情基本控制后 可开始逐渐减量 轻症病人这段时间可为1 2周 重症病人一般需4 6周 服药4小时后 血浆il 6 crp明显下降 临床改善峰值在6 8小时后 凌晨给药是否可更好改善临床症状 减少药量有待进一步观察 给药方法 早晨一次服 隔日服 每周3 5日间歇服 必要时每日分次服 糖皮质激素 原有感染加重新发生感染菌群失调 诱发或加重感染 原发病时机体抵抗力降低 激素抑制机体防御功能 肌肉骨骼系统 骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死 免疫抑制剂 有利于更好控制sle活动减少sle的爆发减少激素的用量 免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 雷公藤总甙 麦考酚吗乙酯 羟氯喹 用法剂量 10 16mg kg静脉滴注每4周冲击一次冲击6次 改为每3个月冲击一次 至活动静止后1年停止冲击 不良反应胃肠道反应脱发肝损害白细胞减少出血性膀胱炎 环磷酰胺 雷公藤总甙 用法 20mg tidp o 病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大 性腺的抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少 静脉注射大剂量免疫球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或 和 并发全身性严重感染者 辅助治疗措施 对危重的难治性sle有效 用法 每日0 4g kg 静脉滴注 连用3 5天为一疗程 红斑狼疮的一般治疗 心理治疗急性活动期卧床休息 避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射 sle与妊娠 病情处于缓解期达半年以上无中枢神经系统 肾或心脏严重损害 而病情处于缓解期达半年以上者 一般能安全妊娠 并产出正常婴儿 非缓解期患者应避孕ctx mtx 硫唑嘌呤停用3个月以上方能妊娠 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者 妊娠时应服小剂量阿司匹林 影响狼疮预后的因素 出现下列表现者预后不佳 血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重np狼疮 1年10年5年20年 96 75 85 68 狼疮的存活率 狼疮的死亡原因 肾功衰竭脑损害心力衰竭感染 细菌 结核 真菌引起的肺