颅脑创伤的治疗进展.ppt.ppt

颅脑创伤的治疗进展 颅脑外科谢裕华 一 颅脑创伤流行病学概况 美国每年就诊病人达200万 其中约7500人致死 125000人致残 且逐年递增 英国每年就诊病人达100万 其中死亡率为9 10万 占住院全部死亡数目的1 中国每年颅脑创伤发生率为100 200人 10万人 城市患病率783 3 10万 远高于农村 影响人类健康一个主要问题 颅脑创伤流行病学概况 发病年龄呈现三个高峰 5岁左右儿童 70岁以上老人 15 45岁轻壮年 颅脑创伤病因学概况 城市 主要外因 交通事故 31 7 外力打击 23 8 坠落伤 21 3 随着社会经济的发展 成为主要因素 颅脑创伤病因学概况 主要外因 坠落伤 40 7 跌伤 16 6 交通事故 15 7 随着社会经济的发展 比例逐步增高 农村 二 创伤性颅脑损伤的机制 原发性损伤 脑代谢异常 继发性损害 血脑屏障破坏 脑血流量和脑灌注压异常 颅内高压 脑水肿 局部脑损伤 弥漫性脑损伤 三 颅脑损伤治疗原则的进展 轻型颅脑损伤治疗原则进展 一 轻型 1993年stein ross提出 具备下述一个以上特点 1 小于5分钟的短暂意识丧失 2 对出事情况有健忘 3 gcs为14分 机敏反应和记忆力受损 4 可触摸凹陷骨折 轻型病人应迅速ct检查 未发现颅内病变也无其他住院适应症者 嘱颅脑损伤注意事项后可准回家 ct检查发现有颅内病变或者上述住院适应症者 应迅速进行是否手术的评价 对住院时gcs为13分者 按中型颅脑损伤处理 轻微型 1993年stein ross提出 1 无意识丧失或健忘 2 gcs为15分 机敏反应和记忆正常 3 无局灶性ns功能障碍 且无可触摸的凹陷骨折 以上一般可嘱颅脑损伤注意事项后 准其回家 但应收住院的适应症为 1 有颅脑以外的损伤 2 年龄很小或很大 3 家中无可靠的照看人 4 有潜在严重的内科疾病需要治疗 轻型颅脑损伤治疗原则进展 二 轻型 gcs为15分 头颅x线检查无骨折 不须接受任何手术处理 icp监测和开颅血肿清除 轻型 有潜在危险性 gcs为13和14分所有病人 及gcs为15分中头颅x线检查有骨折者 须进行是否手术评价 约10 接受了手术 1997年hsiang进一步轻型颅脑损伤分型 重型颅脑损伤治疗原则 二 改善脑灌注压及脑血流 三 改善脑组织氧分压 重型颅脑损伤初期治疗目标 防治区域性或全脑性缺血 五 改善脑组织代谢 四 调整脑温 一 降低颅内压 重型颅脑损伤治疗程序 创伤系统 建立和采用 现场抢救 急诊处理 手术治疗 icu监测 伤员转运 如 创伤性高级生命支持系统 如 重型颅脑损伤的处理指南 欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤的处理指南 重型颅脑损伤治疗 一 现场抢救 原则是重点了解病情 认真检查头部及全身情况 初步止血包扎伤口 必要时行心肺复苏 保证稳定而充分的通气和循环 防止脑继发性损害 如早期气管插管 及时复苏 伤员转运 判断病情 选择运送工具 如直升机的使用 密切监护 防止脑继发性损害 迅速转运到条件适宜的治疗单位 可以镇静和肌肉松弛性药物处理及通气处理 不应常规用甘露醇及过度通气降低pco2 除非出现小脑幕切迹疝体征 在严格的伤情评价系统指导下进行 重型颅脑损伤治疗 二 提高急症室早期诊断水平 1 短时间内重点 扼要了解病史 2 重点查体 完善必要辅助检查 x线片 ct mri 3 伤口处理 控制活动性出血 纠正休克 稳定生命体征 4 改善通气 必要时行气管插管或气管切开 5 降低颅内压 6 必要时心肺复苏 8 急诊手术 血肿清除 9 合并伤处理 10 药物治疗 急性硬膜外血肿 急性脑内血肿 急性硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 混合性颅内血肿 多发性颅内血肿 脑干伤 创伤性脑积水 伤后脑梗死 重型颅脑损伤的手术治疗 适应症 重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤脑水肿 恶性颅高压 常规骨瓣减压术 临床证明该术不但没有降低颅内压而且可能增加重型颅脑病人伤死和伤残率 标准外伤大骨瓣手术 donaldbecker主张用该术式治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤 恶性颅内高压 欧美广泛应用 20世纪90年代 美国nih资助了相关研究并证实了该术式疗效优于常规骨瓣开颅术 我国近年开展 亦取得满意疗效 重型颅脑损伤的手术治疗 去大骨瓣减压术的弊病 1 可能导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿 并使嵌顿的脑组织静脉回流受阻 脑组织缺血水肿坏死 久之形成脑穿通畸形 2 由于不缝合硬脑膜 增加术后癫痫的发作 3 手术创面渗血进入脑池和脑室 容易引起脑积水 4 可能导致脑整体不稳定 引起再损伤 5 增加颅内感染 切口裂开机会等 6 导致脑脊液向减压窗方向流动 形成间质性水肿 开颅骨瓣减压术后脑膨出 脑组织膨出嵌顿在骨窗缘 脑组织水肿 重型颅脑损伤救治的新观念 一 高血糖与补液原则 1 传统采用不同浓度的葡萄糖液治疗重型颅脑伤 或使用50 葡萄糖治疗创伤性脑水肿 平衡液和生理盐水被视为重型颅脑伤脑水肿的禁忌 实验和临床证实该观点错误 2 新观点认为 重型颅脑损伤早期应首选平衡液 不宜用5 或10 的葡萄糖液 禁忌用50 的葡萄糖 理由如下 颅脑伤后血糖越高 伤死和伤残率越高 实验证实 葡萄糖液治疗组伤死和伤残率高于平衡液组 胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果 颅脑伤后输入葡萄糖液会增加脑组织内乳酸堆积 加重脑水肿和神经元损伤 3 临床医生根据血糖和电解质动态结果调整补液种类和量 重型颅脑损伤救治的新观念 二 营养支持原则 1 重型颅脑伤病人早期营养支持主要经胃肠道营养 方法简单 价格便宜 但由于应激性溃疡及伤后早期胃肠道蠕动消失容易引起误吸 腹胀 腹泻 上呼吸机病人不能用 和胃肠道外营养 营养全面 但容易引起高血糖症 感染 因补液过量加重脑水肿 2 伤后早期选择补给营养种类主要依据在补充足够能量和营养素的同时 尽量不选用引起高血糖的药物和营养品 3 由于重型颅脑损伤病人长期昏迷 能量消耗增加 长期营养支持尤其重要 除补充葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 电解质 微量元素 胶体液 晶体液 血或血制品外 须加强胃肠道营养 重型颅脑损伤救治的新观念 三 糖皮质激素的应用评价 1 经典观点主张应用地塞米松或氢化可的松治疗重型颅脑损伤脑水肿 80年代 有人认为甲波尼龙的疗效优于地塞米松或氢化可的松 但剂量存在争议 后来研究表明 大剂量的糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤的治疗效果 现在有人不主张大剂量使用 甚至提倡不用激素 2 由于糖皮质激素的副作用 现已研制出非糖皮质激素 21氨基类固醇 其具有很强的抗脂质过氧化反应和降低脑水肿的效能 临床实验已取得显著疗效 重型颅脑损伤救治的新观念 四 过度通气降低颅内压评价 1 70年代主张采用过度通气治疗药物难控制的高颅内压 后来实验发现 持续低paco2会导致脑血管痉挛 加重脑缺氧 继发脑损害 2 90年代中期 人们发现短时间轻度过度通气不能提高脑组织氧含量 相反会降低脑组织氧含量 3 现在人们不主张采用任何形式的过度通气治疗颅内高压 主张采用正常辅助呼吸 维持paco2在正常范围 重型颅脑损伤救治的新观念 五 预防性使用抗癫痫药物的评价 1 国内曾坚持对重型颅脑伤预防性使用抗癫痫药 疗程1 3年 2 近年资料报道 预防性使用抗癫痫药的病人伤后癫痫发生率高于安慰剂组 但机理尚不清楚 3 严重脑挫裂伤脑内血肿清除后是否常规预防性使用抗癫痫药争议更大 4 越来越多的国外学者开始不提倡预防性使用抗癫痫药 重型颅脑损伤救治的新观念 六 亚低温脑保护疗法 1 50年代 国内外临床医生将冬眠低温疗法用于治疗重型颅脑损伤病人 由于当时没有系统的实验和临床研究 缺乏安全的降温方法以及低温造成的并发症 逐步被遗忘 2 80年代国内外大量实验发现30 35 亚低温能显著降低颅脑伤动物死残率 保护血脑屏障 防治继发性神经元损害 3 90年代人们重新将亚低温应用于救治重型颅脑损伤创伤病人 临床证实30 35 亚低温能显著降低重型颅脑创伤病人死残率 4 国内如北京 上海 天津等医院开展了这方面的临床工作并取得了显著疗效 5 亚低温疗法方法简单 疗效确切 应列为重型颅脑损伤病人治疗的常规措施 电脑控制降温仪 降温毯 重型颅脑损伤救治的新观念 六 亚低温脑保护疗法的机制 压低温脑保护的确切机制尚不十分清楚 可能包括以下几方面 1 降低脑组织氧耗量 减少脑组织乳酸堆积 2 保护血脑屏障 减轻脑水肿 3 抑制乙酰胆碱 儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑组织的损害作用 4 减少ca2 内流 阻断钙对神经元的毒性作用 5 减少脑细胞结构蛋白破坏 促进脑细胞结构和功能修复 6 减轻弥漫性轴索损伤 重型颅脑损伤救治的新观念 七 钙离子拮抗剂的疗效评价 1 欧洲已开展 尼莫地平多中心的随机双盲前瞻性临床研究 852例颅脑外伤患者伤后6月随访结果表明尼莫地平治疗组与对照组疗效无统计学显著差异 2 研究还发现伤后首次ct检查有tsah 外伤性蛛网膜下腔出血 的患者中 尼莫地平能显著降低tsah病人的病死率和致残率 3 尼莫地平对tsah的治疗作用 目前全世界还在进一步进行临床前瞻性研究 重型颅脑损伤救治的新技术应用 一 颅内压 icp 和脑灌注压 cpp 监测 1 研究表明 重型颅脑损伤 stbi 患者的icp增高发生率约占40 80 它是引起cpp降低 cbf 脑血流 减少的主要原因 进一步导致中枢神经系统障碍或死亡 故对stbi患者进行持续icp监测 2 1960年lundberg首先在临床使用 此后 有学者主张对stbi伴有昏迷 gcs 8 应行icp监测 而对轻 中型tbi病人则根据颅脑ct有无异常改变等决定 3 icp和cpp监测持续时间 应根据病情变化而定 一般为伤后连续监测1周左右 4 lang等研究证明 icp和cpp监测除能改善患者预后外 对一般治疗有一定指导作用 并可为预后提供有价值的数据 icp也可为可能出现的脑疝提示预警信号 同时籍此评估cpp改变 重型颅脑损伤救治的新技术应用 一 颅内压 icp 和脑灌注压 cpp 监测 5 多年来 主要采用脑室穿刺接压力监测装置 或者硬膜外放置传感器监测颅内压 但损伤大 准确性不高 容易引起颅内感染 80年代末 国外研制出光纤颅压监测技术 该法操作简单 创伤小 准确 副作用小 6 国内多家中心研究表明 当icp增高时 cpp下降和cbf减少 icp 60mmhg时 cpp可为零 cbf趋于静止 7 王忠诚院士强调在tbi患者治疗中广泛开展icp和cpp检测 提高治疗水平 重型颅脑损伤救治的新技术应用 二 脑血流 cbf 的监测 1 stbi病人的cbf处于复杂动态变化中 多数研究表明cbf最低值发生在伤后当天 最高值发生在伤后1 5天 2 根据伤后5天内cbf的变化情况将病人分为三组 cbf始终低于正常值 cbf先低而后升高 cbf始终在正常值以上 3 常采用激光多普勒血流测量法 ldf 检测cbf 4 实验证实 stbi经过压低温治疗24小时后 病人的cbf可以恢复到正常 重型颅脑损伤救治的新技术应用 三 脑组织氧合与代谢的监测 1 病理基础 stbi病人早期由于血管自身调节障碍 颅内血肿 高热 脑水肿等原因使cbf减低 脑组织氧供给及代谢产物的清除减少 同时脑组织氧耗量增加 造成脑氧的供需失调 导致脑组织缺血缺氧 由于脑组织缺血缺氧 神经元对葡萄糖的有氧氧化能力降低或丧失 仅能通过葡萄糖无氧酵解产生能量 同时产生大量乳酸 造成脑组织乳酸堆积及酸中毒 2 监测方法 分直接法和间接法 直接法 准确可靠 包括licox 监测系统和neurotrend 7多参数系统 licox 监测系统可以同时或分别监测pbto2 bt 而neurotrend 7多参数系统可同时监测pbto2 pbtco2 phbt和bt 一般可持续稳定监测1 7天左右 重型颅脑损伤救治的新技术应用 三 脑组织氧合与代谢的监测 间接法 主要指颈静脉氧饱和度 sjvo2 测定法及经颅近红外线频谱法 nir 脑氧含量测定 3 由于颅脑创伤后脑血管痉挛 其诊断主要通过经颅多普勒超声成像 tcd 测量脑底大动脉血流速度来确定 4 人类pbto2正常参考值范围为 16 40mmhg 若pbto2为10 15mmhg 提示轻度脑低氧状态 9mmhg为重度脑低氧状态 脑皮质要有功能 pbto2必须大于5mmhg 但在tbi病人 不提倡以此为缺血缺氧阈值 因为此时患者可能已发生严重的缺血缺氧 有学者提出pbto2 10mmhg作为缺血缺氧阈值 5 pbtco2正常参考值范围为40 50mmhg 若 55mmhg为脑组织co2蓄积 6 phbt正常参考值范围为7 01 7 20 7 00为酸中毒 重型颅脑损伤救治的新技术应用 四 脑温 bt 监测 1 以往常用核心温度 如中耳 直肠 口腔 膀胱 食管 肺动脉或颈静脉 来代表bt 近年的研究发现bt常高于核心温度 尤其是在异常温度范围时 差距更大 2 在低温治疗中作为重要指标的 体温 通常指bt或深部体温 主要包括 膀胱温 肺动脉内温 脑温 bt 和颈内静脉温等 3 山下进等人研究发现 在低温治疗脑部疾病中 以膀胱温度作为基准 平均肺动脉温度低0 33 颈内静脉温低0 32 bt高0 17 甚至更高 4 许多医家建议 对于那些病情危重 在低温治疗过程中应该直接监测bt来指导治疗 重型颅脑损伤救治的新技术应用 五 微透析技术 microdialysis 动态监测 1 微透析技术是一种微创 连续在线的研究细胞间液生化和神经递质等活性物质变化的动态监测方法 具体方法是 将微透析导管分别插入患者脑创伤病灶相邻的半暗带区 相对正常区和腹部皮下组织 收集微透析液 用生化分析仪测定谷氨酸 葡萄糖 乳酸 丙酮酸 甘油 2 美国marion教授等对stbi病人实施微透析技术监测脑细胞间液中谷氨酸 乳酸 丙酮酸含量变化 对过度通气治疗作用评价 发现过度换气须在监测cbf或pbto2下谨慎使用 3 只达石教授等用微透析技术对stbi病人在亚低温治疗状态下脑细胞间液的葡萄糖 乳酸 丙酮酸 甘油 乳酸 葡萄糖和乳酸 丙酮酸比值等指标的变化规律研究 发现亚低温治疗明显降低患者脑创伤病灶半暗区甘油和乳酸含量 但对丙酮酸 乳酸 葡萄糖无明显影响 证实了亚低温疗法可防止继发性脑损害 重型颅脑损伤救治的新技术应用 六 床边支气管镜肺泡灌注 bal 1 stbi患者常发生中枢性和 或周围性呼吸障碍 神经源性肺水肿 呼吸道分泌物增多或梗阻 肺部感染等 如何清除支气管 肺泡内分泌物和阻塞物 预防肺部并发症 是颅脑医师的难题 2 传统的气管插管吸引和气管切开套管吸痰 由于所到解剖位置有限不能彻底排痰 有时深部吸引加重粘膜损伤感染 不能满足要求 3 近年来床边bal的应用 在直视下行呼吸道除痰 减少了呼吸道粘膜损伤 同时可深入各肺叶 肺段支气管清除分泌物 还可对严重感染的肺段行药物灌洗治疗 有效地提高了stbi患者呼吸道的管理水平 重型颅脑损伤救治的新技术应用 七 血气 血电解质监测 1 由于stbi病人常发生低氧血症及水电解质代谢紊乱 加之使用高渗性脱水药和利尿剂 使病情恶化 影响整体治疗和疗效 2 在stbi icu内安置现代化的血气电解质连机 可在数十秒内对病人血液 常取动脉血0 5 1 0ml 的pao2 paco2 ph na k cl bun glu lac hb和红细胞压积 渗透压等指标快速检测 指导输液 药物用量及种类 治疗更趋合理 使临床治疗tbi病人更加准确 规范 提高疗效 颅脑损伤救治的基础研究 一 颅脑创伤分子生物基础 1 分子生物学工程技术应用于颅脑创伤发病机理研究起步不久 许多问题尚未解决 有待努力开拓 2 人们发现颅脑创伤后神经元可能存在即早基因及其蛋白表达异常 并且可能与迟发性神经元损害病理过程有关 3 初步研究发现 bcl 2 从小鼠b细胞淋巴瘤分离到的原癌基因 和bcl x表达占优时 有利于受损神经元修复和存活 而bcl bax表达占优时 则促使受损的神经元调亡 4 目前通过分子生物学工程技术合成多种神经营养因子和其他生物活性物质 用于体外神经细胞的培养研究已获得初步进展 为临床应用奠定了良好基础 颅脑损伤救治的基础研究 二 颅脑损伤基因治疗的研究 1 基因治疗适合于颅脑损伤治疗的基本原理 损伤后血脑屏障开放 为基因转染提供了特异的治疗窗 创伤性脑损伤 不象基因缺陷性疾病 不必要求持久性的基因转移 2 动物研究证明 各种神经营养因子对中枢神经系统损伤治疗作用肯定 利用转基因技术 使中枢神经系统神经营养因子表达达到治疗水平 是治疗创始性颅脑损伤的另一途径 3 近来发现 使用阳离子微脂粒介导的神经营养因子基因的转移 一方面因为不象病毒介导基因转移那样有使病人感染上病毒性疾病的可能 一方面又因技术改进而克服了以前的转染效率不高的缺点 已被认为具有潜在前途的治疗方法 颅脑损伤救治的基础研究 三 神经干细胞的实验研究 1 神经干细胞基础和临床研究应用将是21世纪神经外科的热点和方向 2 目前实验研究表明 颅脑损伤后脑内神经干细胞大量表达 神经干细胞移植有助于脑神经功能恢复 为将来临床颅脑创伤病人脑功能障碍的修复 再生提供了新途径 3 目前由于神经干细胞方面许多重大基础难题尚未解决 如移植的神经干细胞能否在宿主分化为特定功能的神经原 如何判定神经干细胞转化来的神经原在宿主所发挥的作用 等 所以将神经干细胞移植技术用于治疗临床病人尚不成熟 今后只有通过大量的基础研究解决上述重大问题后才能过渡到临床应用研究 颅脑损伤救治的基础研究 四 轴索损伤的细胞和分子生物学机制研究 1 目前认为弥漫性轴索损伤是引起早期昏迷和严重残疾的主要原因 2 以前认为 轴索损伤机制是轴索解剖连续性中断 是伤后立即发生和不可逆的 多无有效治疗方法 3 研究表明 伤后早期轴索断裂是一个逐步和渐进的过程 约需要数小时时间 4 目前认为轴索损伤机制如下 在致伤因子作用下 损伤首先发生在轴索膜 导致膜两侧离子分布失衡 膜去极化和传导功能障碍 更重要的是激活钙离子内流 当轴索内钙离子负荷超过细胞清除能力时 细胞内蛋白酶和酯酶被激活 使细胞结构发生损伤 结果是轴索内细胞机制和细胞骨架 尤其是微管和微丝受损 轴流传输中断 细胞器堆积 轴索局部肿胀 最终轴索断裂 颅脑损伤救治的基础研究 五 抑制内源性脑损伤因子的发生和发展研究 1 脑递质受体方面 主要包括乙酰胆碱及其受体 单胺类及其受体 兴奋性氨基酸及其受体 内源性阿片肽及其受体 脑递质及其受体系统的病理改变会导致脑血流异常 脑组织代谢异常 脑水肿 甚至直接杀伤神经元和神经胶质细胞 动物实验表明 伤后早期阻断或协调脑递质和受体异常变化 对脑外伤有明显的治疗效果 但目前受体拮抗剂治疗脑创伤仍处于动物实验阶段和初步临床研究阶段 2 自由基清除剂方面 实验证明氧自由基清除剂有减轻颅脑损伤后继发性恼损害 保护血脑屏障 减轻脑水肿 防治神经元膜结构损害等效能 如临床运用较多的维生素c 维生素e 甘露醇 巴比妥类药物 临床疗效尚不十分明确 大剂量糖皮质激素治疗重型脑损伤的疗效有较大争议 颅脑损伤救治的基础研究 六 加强内源性脑保护因子的临床应用研究 1 目前研究发现的内源性脑保护因子包括 神经营养因子 神经节苷脂 热休克蛋白 腺苷 镁等 体外细胞培养和动物实验研究证明 上述内源性脑保护因子有助于减轻继发性神经元损害 促进受损神经元及轴索修复再生 2 镁制剂和神经节苷脂已经应用于临床治疗重型颅脑伤伤员 已经取得初步疗效 且无毒副作用 3 目前发现的种种神经营养因子属于肽类 大多数难以通过血脑屏障 无法发挥其脑保护作用 如何设法使它们通过血脑屏障 发挥其脑保护作用 是今后重点研究课题之一 颅脑损伤的中医药治疗 一 脑震荡的治疗 1 脑震荡 指头部受到暴力伤害 大脑功能发生一过性功能障碍而产生的临床征候群 ct检查颅内无器质性损伤 无形态上的变化 2 中药治疗 昏迷期 由于系瘀阻气闭 以开窍通闭为主 方药用苏合香丸灌服 苏醒期 治法以舒肝活血安神 方药用柴胡细辛汤 并可随症加减 头痛较剧者加丹参 川芎 藁本等 恢复期 伤后10天后 治法以益气补肾健脑 方用归脾汤 杞菊地黄汤等 3 针灸治疗 对眩晕 头痛 分偏头痛 前头痛 后头痛 顶头痛 全头痛 呕吐 呃逆 失眠均有较好疗效 颅脑损伤的中医药治疗 二 脑损伤 脑挫裂伤 颅内血肿 脑干损伤 治疗 1 脑损伤为头部内伤重症 早期治疗中 对病情严重 有生命危险者 须及时抢救 严密观测 对开放性损伤或有开颅手术指征者 及时手术治疗 2 昏迷期治疗 中药治疗以开窍通闭为主 对血瘀气闭患者 用辛香开窍法治 如苏合香丸 黎洞丸磨汁灌服 对高热抽搐者 用清心开窍法治 如安宫牛黄丸口服 醒脑静静脉注射 对昏迷痰热阻窍者 用清热豁痰开窍法治 如至宝丹 对高热昏迷惊厥者 用清热镇痉开窍法治 如紫雪丹或神犀丹 对亡阳脱症 宜回阳救脱 用独参汤或参附汤 针灸治疗 对昏迷 呃逆 呕吐有良好疗效 颅脑损伤的中医药治疗 二 脑损伤治疗 3 苏醒期治疗 患者经过救治后由昏迷逐渐苏醒 此期常神志恍惚 头