重症呼吸衰竭护理查房.ppt

一例呼吸衰竭病人的护理查房 学习目标 一 呼吸衰竭的相关知识1 呼吸衰竭的概念2 呼吸衰竭的分类3 呼吸衰竭的临床表现4 呼吸衰竭的治疗要点二 病例1 现病史 既往史2 目前的状况及治疗 三 主要的护理内容1 护理诊断2 护理措施3 护理目标 一 呼吸衰竭的相关知识 1 呼吸衰竭的概念各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 称为呼吸衰竭 respiratoryfailure 临床表现缺乏特异性 明确诊断需依据动脉血气分析 在海平面 静息状态 呼吸空气条件下 动脉血氧分压 PaO2 60mmHg伴或不伴PaCO2 50mmHg 并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素 2 呼吸衰竭的分类 1 按动脉血气分析分类 型 型 2 按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 3 按发病机制分类 泵衰竭 呼吸泵 驱动或制约呼吸运动的神经 肌肉和胸廓 功能障碍 肺衰竭 肺组织 肺血管病变或气道阻塞引起 3 呼吸衰竭的临床表现 1 呼吸困难 呼衰患者最早 最突出的表现 三凹征 CO2麻醉 潮式呼吸 2 发绀 缺氧的典型表现 SPO2 90 或PaO2 50mmHg 3 神经 精神症状 4 循环系统表现心动过速 缺氧和酸中毒致周围循环衰竭 心律失常甚至心跳骤停慢性呼衰并发肺心病 体循环淤血的右心衰表现 5 消化和泌尿系统表现严重呼衰损害肝肾功能 并发肺心病出现少尿 应激性溃疡致上消化道出血 4 呼吸衰竭的治疗要点 原则 保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧 CO2潴留和酸碱失衡 1 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和CO2潴留最重要措施 2 氧疗 型 型 3 增加通气量 减少CO2潴留呼吸兴奋剂 尼可刹米 用于中枢抑制 机械通气 4 抗感染 感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因 5 纠正酸碱失衡 6 病因治疗 7 支持治疗 二 病例 1 现病史 既往史 2017 9 6 谢某 男 87岁主诉 咳嗽 咳痰 气促3月余 入院情况 T 37 5 P 86次 分 R 32次 分Bp 135 75mmHg 患者精神差 呈嗜睡状 呼吸气促 伴咳嗽加重 痰难以咳出 左侧肢体乏力 予抗感染治疗 体位半自动 胸廓稍呈桶状 双肺呼吸音减弱 可闻及支气管痰鸣音 双下肺可闻及少量湿性啰音 颜面浮肿 双下肢轻度浮肿 左上肢肌力4级 左下肢肌力3级 左侧巴氏征可疑 目前患者病情严重 肌力 指肌肉主动运动的力量 幅度和速度 检查时令患者做肢体伸缩动作 检查者从相反的方向给予阻力 测试患者对阻力的克服力量 并注意两侧的比较 根据肌力的情况分为0 5级 知识链接 肌力分级0级 完全瘫痪 测不到肌肉收缩1级 仅测到肌肉收缩 但不能产生动作2级 肢体能在床上平行移动 但不能抵抗自身重力 即不能抬离床面3级 肢体可以克服地心引力 能抬离床面 但不能抵抗阻力4级 肢体能做对抗外界的运动 但不完全5级 肌力正常 知识链接 既往史 有高血压病史10余年 血压控制平稳 有慢性咳嗽病史20余年 但平素未就诊 无药物过敏史 诊断 1 社区获得性肺炎 双肺 II型呼吸衰竭2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3 高血压病4 心力衰竭 2 目前状况 1 患者呈镇静状态 持续呼吸机辅助通气治疗 SIMV模式FiO250 分钟通气量百分比100 PEEP5cmH2O 痰液较多 T 36 5 P 96次 分 R 16次 分 Bp 94 65mmHg SPO299 双侧瞳孔等圆等大直径约2 5mm 对光反射迟钝 双肺呼吸音较弱 双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音 辅助检查 需有动脉血气分析 多个可比 2017年09月06日凝血指标 活化部分凝血活酶时间56 6sec 血浆凝血酶原时间测定16 8sec 凝血酶原活动度61 国际标准化比值1 41 2017年09月06日全血常规 中性粒细胞比值0 58 血小板计数74 10 9 L 血红蛋白浓度85g L 白细胞计数6 26 10 9 L 红细胞计数2 55 10 12 L 2017年09月06日生化急诊八项 葡萄糖3 88mmol L 二氧化碳结合力30mmol L 钙2 02mmol L 钠134mmol L 钾3 29mmol L 生化提示 低钾 低钠血症 予补钾 补钠处理 三 主要的护理内容 需简化 1 护理诊断 1 清理呼吸道无效与呼吸道感染 分泌物增加且粘稠 无力咳嗽等有关 2 气体交换受损与肺部炎症 痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 3 营养失调低于机体需要量与气管插管 病人不能自行进食 机体的消耗增加有关 4 皮肤完整性受损与皮肤水肿 长期卧床有关 2 护理措施 1 清理呼吸道无效与呼吸道感染 分泌物增加且粘稠 无力咳嗽等有关 保持呼吸道通畅 适时机械吸痰 观察痰液的性质与量 并准确记录 遵医嘱应用抗生素 观察药物的疗效与不良反应 机械辅助排痰 2 气体交换受损与肺部炎症 痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 机械通气气管插管 持续呼吸机辅助通气 保持呼吸道通畅 密切观察病情评估患者的呼吸频率 节律和深度 判断呼吸困难类型 监测生命体征 血氧饱和度和动脉血气变化 观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征 及时发现和解决病人异常状况 3 营养失调低于机体需要量与气管插管 病人不能自行进食 机体的消耗增加有关 评估患者营养状态 密切观察水肿 皮肤颜色和弹性等情况 补充足够的液体和能量 维持水电解质平衡 给予百普力鼻饲饮食 保持鼻饲管通畅 观察患者有无出现腹胀 腹泻 便秘等情况 4 皮肤完整性受损与皮肤水肿 长期卧床有关 勤观察患者皮肤 做好皮肤护理 每2小时翻身一次 防止局部长期受压 受压部位可用赛肤润外喷 保持床单位的整洁 干净 给予气垫床 患者骶尾部予透明贴外贴 保持肛周 会阴清洁 肛周 阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷 阴囊潮红瘀紫 水肿予垫高 四肢浮肿予垫高 每天予床上擦浴并更换干洁衣物 脚跟用保护垫保护 3 护理评价 1 病人缺氧状况改善 呼吸困难有所缓解 SP02能够维持正常 2 保证了足够的营养摄入 病人体重和水 电解质平衡得以维持 3 病人皮肤受损得到控制 较之前有所好转 4 患者并发症得到有效预防 机械吸痰 1 吸痰频率根据分泌物的量决定 2 每次吸痰前后给予纯氧吸入3min 每次吸痰时间少于15s 如痰液较多 需要再次吸引 应间隔3 5分钟 患者耐受后再进行 3 插管时不可有负压 以免引起呼吸道粘膜的损伤 4 采取左右旋转并向上提管的手法 以利于呼吸道分泌物的充分吸引 5 吸痰时注意观察患者的反应 如面色 呼吸 心律 血压等 6 吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水 以免分泌物堵塞吸痰导管 7 吸痰时严格无菌操作 手法正确 动作轻柔快速 避免产生肺部感染 支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果 8 贮液瓶内吸出液应及时倾倒 不得超过2 3 气管插管的护理 1 保持呼吸管道固定及通畅 防止移位 脱出和管道打折每班测量和记录气管插管外露的长度 2 定时检查气囊压力 气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力 18mmHg 一般不宜超过15mmHg 3 及时倾倒呼吸机管道中的积水 防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染 4 注意湿化瓶内只能加无菌蒸馏水 禁用生理盐水或加入药物 水量要适当 注意防止水蒸干 5 加强口腔护理 鼻胃管的护理 1 保持胃管通畅 鼻饲前后用温