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文档简介

宫腔镜临床应用 宫腔镜技术是近代妇科领域里的一门新科学 宫腔镜检查可以直接检视子宫腔内的生理与病理变化 为妇科疾病的诊治开拓了新的方法 具有无切口 创伤小 恢复快 可以保留子宫的优点 具有其他手术方式不可替代的优点 早在1869年 Pantaleoni应用原始宫腔镜 借助烛光和凹面反射镜 检查第一例绝经后阴道流血 但由于技术的限制 宫腔镜仍不能广泛应用 直至20世纪70年代 随着纤维光学 冷光源的出现以及膨宫技术的改进 宫腔镜的检查才越来越广泛被应用 20世纪90年代电视宫腔镜以及宫腔镜手术器械的不断改进 使宫腔镜成为妇科疾病诊治中不可缺少的手段 宫腔镜的发展史 异常子宫出血 包括围绝经期和绝经后异常出血 如粘膜下肌瘤 子宫内膜息肉 功血等 原发或继发不孕 除外其它不孕原因后进一步寻找宫腔内病变导致的不孕习惯性流产 宫内口松弛 子宫纵隔 粘膜下肌瘤评估B超异常宫腔内回声或占位性病变 宫腔镜检查适应症 宫腔黏连宫腔内异物输卵管阻塞评估子宫内膜癌浸润部位 累及范围 结合病理做出分期 宫腔镜检查适应症 绝对禁忌症 无相对禁忌症 活动性大出血 宫颈狭窄 严重内科疾病 生殖道急性感染 近期子宫穿孔 已妊娠且希望继续者 生殖道结核未经抗痨治疗者 血液疾病 宫颈恶性肿瘤 术前体温不高于37 5 c 禁忌 病史 查体 血常规 阴道微生态 心电图等 术前准备 手术时间 月经干净后3 7天 禁忌 急性生殖道炎症 出血量多 宫腔镜检查准备 体位 膀胱截石位麻醉 无麻醉或者局麻或静脉麻醉探宫腔深度 扩张宫颈宫腔镜检查 宫腔镜检查 应无毒 透明 高粘度 不受血液干扰 注入后有足够的压力使子宫膨大 输卵管流失量小等 常用的有 5 葡萄糖 生理盐水等 膨宫介质 唐门微创宫腔镜 宫颈管 呈圆形或椭圆形管桶状 粘膜淡红色或鲜红色 纵横走向皱褶宫颈内口 圆形或椭圆形 边缘平滑 整齐子宫腔 子宫底略呈弧形 向宫腔内凸出 两侧角较深 子宫内膜的色泽 厚度皱褶等均随着月经周期的变化而略有不同 子宫角和输卵管开口 子宫角呈漏斗状 于其顶端或顶端内侧可见输卵管开口 正常宫腔镜所见 内膜菲薄 色泽光亮呈浅黄色或黄白色 有点状或片状出血 血管清晰 排列规则 有时可见小腺体囊肿 子宫腔平滑 易见双侧输卵管开口 萎缩性子宫内膜 子宫内膜呈灰白色 暗红色 缺乏光泽 有污浊感 分为局限型和弥散型两种 病灶表面血管怒张 走形不规则 检查时易有出血 宫腔镜下癌灶可呈结节状 息肉状或溃疡状 直视病灶范围结合病理确诊率100 为避免或减少癌细胞播散至腹腔 应控制膨宫压力 检查时间 应用粘度较大的膨宫液 子宫内膜癌 子宫内膜切除术 1 救治无效的异常子宫出血 已排除恶性疾患 2子宫 妊娠8 9周 宫腔长 10 12cm3 合并粘膜下肌瘤 3 4cm无生育要求 宫腔镜手术的适应症 子宫肌瘤切除术1粘膜下肌瘤 4 5cm2 内突壁间肌瘤 4 5cm3 宫颈肌瘤 3 4cm子宫完全或不完全纵隔切除术宫腔部分或完全闭锁黏连切除术 子宫内膜息肉切除术1 有症状的单发或者多发性子宫内膜息肉2 已经排除恶性变宫颈病变切除术1 复发性宫颈息肉2 有症状的宫颈息肉样增生 子宫纵隔 子宫纵隔是造成不良妊娠结局的病因者 节育器游走 嵌顿剖宫产后缝线游离妊娠组织残留 钙化 宫腔内异物 子宫瘢痕憩室子宫瘢痕妊娠 宫内胎物切除术1 胚胎已经死亡的宫腔妊娠 宫颈妊娠等2 局灶性胎盘植入 妊娠有关的疾病 绝对禁忌症1 急性盆腔感染2 心肝肾功能衰竭急性期及其它不能胜任手术者 相对禁忌症1 宫颈疤痕 不能充分扩张者2 宫颈裂伤或松弛 灌流液大量外漏者 宫腔镜手术的禁忌症 1 一般在月经干净后3 7天术前三天禁止性生活常规检查 血常规 传染病检查等术前准备 可灌肠 术前放扩张棒如需B超监护 可憋尿或插尿管 子宫内膜预处理 宫腔镜术前注意事项 局麻或静脉全麻 气管插管麻醉 麻醉方式 根据荷兰国际宫腔镜中心的分类标准 子宫黏膜下肌瘤分为三种类型 0型 有蒂黏膜下肌瘤 肌瘤完全位于宫腔内未向肌层扩展 型 黏膜下无蒂肌瘤 向肌层扩展不超过50 型 黏膜下无蒂肌瘤 侵占肌层部分超过50 无论何种黏膜下肌瘤均会对妇女的月经及生育造成程度不等的影响 部分肌壁间肌瘤向黏膜下生长 虽不属于黏膜下肌瘤 但由于其影响子宫腔形态 临床也可以按黏膜下肌瘤处理 子宫粘膜下肌瘤 0型黏膜下肌瘤 型黏膜下肌瘤 肌瘤直径 5 0cm 肌壁间肌瘤向子宫腔生长 肌瘤表面覆盖肌层组织 0 5cm 各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤 子宫腔长度 12cm 子宫体积 8 10周妊娠 排除肌瘤恶变 适应证 子宫粘膜下肌瘤电切术剪辑视频 子宫黏膜下肌瘤 mp4 子宫内膜息肉 endometrialpolyps 是妇科的常见病 是由子宫内膜局部过度增生所致 表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物 蒂长短不一 可引起不规则阴道流血 不孕 子宫内膜息肉 从育龄期到绝经后的女性 都是子宫内膜息肉的高发人群 目前病因未明 认为与内分泌紊乱有关 以超声诊断为主 子宫腔内声学造影敏感性更高 宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准 宫腔镜下息肉摘除术是子宫内膜息肉首选的治疗方法 但息肉易复发 子宫内膜息肉偶有恶变 尤其是绝经后阴道流血者 息肉呈不典型增生时 应以癌前病变看待 月经不调多发性弥漫型者常见月经过多及经期延长 此与子宫内膜面积增加及内膜过度增生有关 白带异常少数息肉较大者表现为白带增多 或者白带中央有一丝一丝的血丝 至有少量的阴道出血 即血性白带或接触性出血 3 不规则出血等大型息肉或突入颈管的息肉 易继发感染 坏死 而引起不规则出血及恶臭的血性分泌物 宫腔镜检查 子宫内膜息肉大多发生于子宫底部 如小指头大小 呈脂肪样色或桃红色 半透明 加压子宫时息肉颤动而不脱落 此时可取活检以明确诊断 临床表现 子宫内膜息肉电切术剪辑视频 子宫内膜息肉 mp4 子宫纵隔是子宫先天发育过程中 腔化不全的表现 表现为宫底有一结缔组织为主的脊突向宫腔 双宫角深邃 宫腔容积比较小 通过盆腔彩超或子宫输卵管造影可以看到水平位时宫底下陷 确诊依靠宫腔镜 子宫纵隔可导致流产 早产 臀位 胎膜早破 前置胎盘 产后异常出血及胎儿宫内发育迟缓等 子宫纵隔 子宫纵隔病多无症状 部分病人可伴有月经增多 但大多数子宫纵隔有反复性流产 不育 早产及胎位异常的病史 有在做剖宫产手术或行人工流产刮宫术中发现 部分病人接受盆腔检查时发现阴道纵隔 进一步检查发现纵隔子宫 临床表现 子宫纵隔是最多见的子宫畸形并且妊娠结局较差 子宫纵隔可导致流产 早产 臀位 胎膜早破 前置胎盘 产后异常出血及胎儿宫内发育迟缓等 1 反复流产部分的反复流产是因为畸形子宫所致 其中子宫纵隔占大多数 在反复妊娠失败 特别是早期妊娠失败的妇女中 子宫纵隔发生率很高 2 不孕不能排除部分不孕患者中子宫纵隔是影响受孕的因素之一 3 异位妊娠 也称宫外孕 由于子宫畸形较复杂 异位妊娠常可发生在闭锁的宫角 残角子宫 宫颈或阴道憩室等处 因其罕见 位于这种不寻常位置的妊娠往往难以及早作出诊断 4 异常分娩由于纵隔的影响宫腔变形 导致晚期妊娠并发症的发生率增加 子宫畸形还可导致胎位异常 子宫收缩功能失调 胎盘滞留等 5 白带分泌过多少数患者可有大量脓血性白带 部分患者呈现腐肉样白带 同时还会有感染性的臭味 6 月经不调如果患者出现了比较大的子宫纵隔 月经量会明显增多 同时月经的经期也会延长 还会出现阴道不规则流血现象等 7 继发性贫血 临床表现 1 动态数字化子宫输卵管造影是子宫纵隔重要的检查方法之一 2 阴道四维彩超于来经前检查诊断较准确 3 宫腔镜检查 宫腔镜更能直接准确判断子宫纵隔的类型 是诊断子宫纵隔的 金标准 区别完全性或不全性子宫纵隔 同时可诊断宫腔其病变 在行子宫纵隔切除术前 应常规行宫腔镜检查 诊断方法 1 宫腹腔镜下冷剪刀分离法宫腔镜子宫纵隔分离术避免了传统手术出血多的缺点 采用特殊技术 术中术后出血少 创伤小 恢复时间短 不易形成粘连 尤其是冷剪刀最大程度保护了子宫 保护了生育能力 不影响术后自然受孕 子宫纵隔切除术手术后采取有效防粘连法 很好的防止术后粘连的发生 2 宫腔镜下冷器械和等离子电针治疗宫腔镜下冷器械和等离子电针切开纵隔 而不要用电切环切除纵隔 那样会导致瘢痕挛缩 无益扩大宫腔 在腹腔镜监护下做更安全和准确 术后放入生物防黏膜 还有较大纵隔不要求一次到位 可以多次手术 切忌 矫枉过正 那样会造成宫底瘢痕 治疗方法 子宫纵隔电切术剪辑视频 子宫纵膈 mp4 宫腔粘连 intrauterineadhesions IUA 的发病机制在于疾病或手术导致子宫内膜基底层损伤引起子宫肌壁粘连 出现月经少或闭经伴周期性腹痛 继发不孕不育和反复流产早产等临床相关问题 严重危害女性生殖生理健康 规范化的手术治疗能达到重建子宫腔解剖学形态的目标 提高患者生育力 宫腔粘连 重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后 对其进行分级评分有必要性 参照美国生育学会 AFS 与欧洲妇科内镜学会 ESGE 提出的评分量表 结合IUA治疗效果及影响因素 同时 纳入与治疗结局密切相关的临床指标 提出中国IUA分级评分标准 推荐等级C 见袁瑞教授 IUA的分类方法与评价 一文中的表1 中国IUA分级评分标准更全面 能更好地评估患者的生育能力 指导术后的生育衔接 IUA的分类 1IUA治疗目的恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积 治疗相关症状 不孕 疼痛等 预防再粘连形成 促进子宫内膜再生修复 恢复生育能力 2IUA治疗术式宫腔镜粘连分离术 Transcervicalresectionofadhesion TCRA 是治疗IUA的标准术式 不主张盲视下实施分离操作 传统方法使用扩张棒 探针 活检钳等器械进行IUA的分离 由于盲视操作 易发生子宫穿孔 子宫肌壁损伤及宫腔 假道形成 等 宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位 范围 性质以及子宫角与输卵管开口状态 避免手术操作的盲目性 减小损伤风险 提高治疗效果及手术安全性 TCRA的原则是分离 切除瘢痕组织 恢复宫腔解剖学形态 有效保护残留子宫内膜 有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节 残留子宫内膜的面积 取决于粘连的范围 程度 即粘连分级评分 直接影响手术效果 3TCRA的操作技巧标准的TCRA应在有效分离切除瘢痕组织 恢复子宫腔解剖学形态基础上 强调最大限度保护残留子宫内膜的理念以维持子宫内膜的生理生殖功能 IUA的手术治疗 4 TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提 4 1机械分离法 是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀 扩张棒进行的粘连分离操作 优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤 减少创面渗出 降低术后再粘连形成 但是 由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用 特别是对于肌性周边型粘连的分离 不仅操作困难 并且不易创面止血 此法不适用于中 重度IUA手术 TCRA的能量器械选择 4 2能量介入分离法 宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电 分为单极和双极电路循环 能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极 针状电极和球形电极等释放及发挥 通过能量介入的作用电极 针状 环形 进行粘连瘢痕组织的分离 切除 简单易行 止血效果确切 是中 重度IUA治疗 特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择 能量介入在分离 切除粘连瘢痕组织的同时 其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏 甚至还有可能大片破坏残留内膜 进一步减少宫腔内膜的余量 不仅如此 重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出 增加术后再粘连及瘢痕形成风险 目前尚无研究提示TCRA中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好 理论上讲 双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小 1避免子宫穿孔与其他宫腔手术一样 没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生 但是 联合超声和 或 腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率 重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏 大部分子宫内膜缺失使其失去 内膜与结构 的引导 实施粘连瘢痕组织分离 切割时 极易损伤肌层组织 造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等 因此 术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术 提高IUA手术安全性的措施 选择经腹部超声监护简单易行 无创伤 借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声 可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征 能够及时发现子宫穿孔 但是 一旦子宫穿孔 超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否 不能及时处理穿孔 并且 即使是超声监护仍有5 的概率发生子宫穿孔 联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化 及时发现子宫表面局部苍白 水肿 浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现 一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补 及时发现并处理子宫以外脏器的损伤 警惕灌流液过量吸收一体液超负荷一低钠血症IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂 开放 由于膨宫压力的作用 可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环 短时问内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷 左心功能衰竭 肺水肿等 当灌流介质为非电解质介质液体时 大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱 稀释性低钠血症 脑水肿甚至抽搐 死亡 证据等级 术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测 高度关注灌流液入量 出量及差值 一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状 应按照急救流程与处理原则展开救治 其他影响IUA分离手术安全的因素凡是影响宫腔手术安全性的因素均应给予重视 并在施术前制定防治预案 4IUA手术中的其他相关问题 强调初次TCRA应遵

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