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江苏省中西医结合学会专业委员会委员候选人登记表编号: 姓 名性 别出生年月照片籍 贯民 族党 派身份证号最后毕业院 校学 历所学专业学 位外语语种从事专业拟推荐的专业委员会名称会员证号委员证号单位职务技术职称学会职务办公电话住宅电话手 机小 灵 通Email是否人大、政协代表(哪一级)工作单位科 室联系地址邮政编码个 人 简 历 以 及 主 要 学 术 技 术 工 作 业 绩参加社会团体及任职(包括学会、协会等)社团名称担任职务推 荐 意 见候选人所在单位或市学会意见: (签字、盖章)审 批 意 见省中西医结合学会意见:(签字、盖章)注意事项:1.此表请务必逐项认真填写,以便建立完整数据库; 2.委员候选人相关材料复印件请粘贴于本表反面指定位置,随表附2寸照片4张,照片背面请注明姓名、编号;3.此表复印有效,请尽可能提供打印件(下载电子表格请登陆)。委员候选人相关材料复印件粘贴处职称证书复印件粘贴处:执业资格证书复印件粘贴处:身份证复印件粘贴处:会员证复印件粘贴处:最高学历证书复印件粘贴处:其他材料粘贴处:

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