2016年第三季度医政综合检查结果整改措施.doc

2016年第三季度医政综合检查结果整改措施 2016年10月13日，县卫生计生委组织人员对我院医政管理（医疗质量、行政管理、医院感染管理、护理管理、药事管理、中医管理、行风建设）的工作进行了全面检查，检查结果以书面的形式下发给了我院，在这次检查中，我院存问题具体如下：一、 行政管理1、 院级质控未补充新内容，内容不全仅为医疗部分，无科级质控。2、 与县级医院无双向转诊协议。二、 医疗质量1、 规章制度、台帐记录比较齐全，内涵有待提高。2、 门诊处方一般项目齐全，个别医师手签字迹不清。3、 门诊病历项目齐全，字迹欠清晰，个别医师签字不规范。4、 申请单项目齐全，内容简单或无内容。5、 病历书写基本符合书写规范，格式正确，内涵有待提高，存在的问题：1) 在架病历打印不及时； 2) 病程记录过于简单，特别是诊断依据、鉴别诊断记录过简。3) 病程录、医嘱手签不规范或漏签；4) 三级查房记录不规范、无内涵。三、 医院感染1、 对医院暴发标准和报告流程知识不全面。2、 单位人员掌握洗手指征知识不全面。3、 无重点科室：中医科。4、 口腔科无人。5、 T表消毒不规范。四、 护理管理1、 护士对病“人九知道”回答不全。2、 护士对动态评估压疮、跌倒、坠床、深静脉栓塞、误吸等风险的宣教记录不到位。3、 安全措施不到位。4、 护理计划与落实不符。五、 中医管理1、 设置中药房，未配置中药饮片，未提供煎药服务。2、 未更新完善中医药相关培训资料和记录。3、 中医类别医师占医师比例低于20%。4、 中医处方占全院处方总数低于30%5、 需及时 完善中医药咨询活动记录、中医药健康知识讲座记录等。我院接到反馈通知以后，领导非常重视，立即组织召开了院委会，针对以上问题逐条制订整改措施，并限期整改。具体整改措施如下：一、行政管理中存在的问题，整改责任人：李培忠（业务院长）负责全院医疗质量的控制，医疗质量牵扯到各科室，各科室负责人为医疗质量整改的具体负责人。整改期限：11月底完成第一季度医疗质总结、分析、报告、通报，形成长期规范管理机制。措施：各科室负责人对医疗质量组织自查每月一次，业务院长组织每季度进行全院全面检查，并将检查结果形成总结、分析、报告、通报，并报到医院办公室。二、医疗质量中存在的问题，整改责任人：李培忠（业务院长）负责医疗质量核心制度的培训及落实。整改期限：11月份完成医疗质量核心制度的培训，及时落实医疗质量核心制度。措施：对我院医务人员进行医院核心制度的培训、考核；对检查标准、质量标准进行培训，让医务人员掌握标准；加强医技科室人员培训，对申请单填写不规范的一律让开单医生重新填写，杜绝不规范申请单进行医技科室；每月进行一次处方、住院病历点评，加强处方、病历书写规范；业务院长组织相关人员对该项工作每月进行一次检查，检查结果按相关制度奖罚。三、医院感染中存在的问题，整改责任人：田园园（院内感染管理兼职人）。具体负责我院院内感染工作的管理与落实。整改期限：长期执行。措施：1、 加强医务人员院内感染管理知识的培训、考核，每季度至少要举行一次培训、考核。2、 积极申请疾控中心对我院的紫外线强度进行监测，4月底完成。3、 把中医科纳入我院院内感染管理的重点科室。4、 加强常用物品消毒规范的培训。四、护理管理中存在的问题，整改责任人：田园园（护士长）。具体负责我院护理工作的管理与落实。整改期限：即时完成。措施：1、 加强护理人员业务知识的培训，考核。2、 加强护理人员责任心教育，教育护理人员应该知道该做什么、该知道什么，特别是九知道。3、 加强护理人员对安全意识管理，培训护理人员如何动态评估“压疮、跌倒、坠床、深静脉血栓、误吸”等风险”，如何做好标识。4、 加强护理人员安全意识的培训与落实。5、 给病人制订切实可行的护理计划，并严格落实。五、中医管理中存在的问题，整改责任人：李培忠（业务院长）负责中医药的管理。整改期限：年底完成。措施：制订配置中药饮片计划并上报，加强中医药相关培训，并做好相